Watchman左心耳封堵术在地市级医院单中心运用的初步研究

刘龙斌 彭放 杨芳 芳裘宇 芳鲁建 新陈忠 华韩敏 郭航远

Watchman左心耳封堵术在地市级医院单中心运用的初步研究

刘龙斌 彭放 杨芳 芳裘宇 芳鲁建 新陈忠 华韩敏 郭航远

目的评价Watchman左心耳封堵术在地级市医院应用的可行性和安全性。方法选取2015年2月至2015 年10月因口服抗凝药物有禁忌证或不愿意长期口服抗凝药物的非瓣膜性心房颤动患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄52～80（68.55±8.97）岁；CHA2DS2-VAS评分2～7分；HAS-BLED评分3～6分。采用全身静脉麻醉或局部麻醉+深度镇静，食管B超及X线透视指导下，将Watchman左心耳封堵器释放于左心耳颈部。结果其中10例患者成功植入Watchman左心耳封堵器，1例患者因左心耳颈过大，未行左心耳封堵术。围手术期及术后最长10个月随访期间均无出血、心包压塞、封堵器脱落及栓塞等并发症发生。结论在条件成熟的地市级医院开展Watchman左心耳封堵术是安全可行的。

Watchman封堵器；左心耳；封堵术

心房颤动是最常见的心律失常之一，其主要危害是导致心功能不全及动脉系统栓塞，其中以脑栓塞最常见。研究表明非瓣膜性心脏病患者心房颤动的卒中风险是对照组的5.6倍，同时非瓣膜性心房颤动患者每年栓塞事件发生率约为5%,占脑卒中患者的15%～33%[1]。在非瓣膜性心房颤动患者中，＞90%的血栓的形成与左心耳有关[2]。华法林等口服抗凝药能有效预防心房颤动栓塞，但需要终生服药，同时治疗窗口窄，且存在出血等并发症，长期使用依从性较差。左心耳封堵术预防心房颤动栓塞的有效性和安全性不断提高，现已首次写入欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南[3]。目前左心耳封堵术在我国一些大型医疗中心得以开展，但病例数量仍不够多，地市级医院开展更少。绍兴市人民医院作为浙江省内较先进的地市级医院，至今共顺利完成单中心Watchman左心耳封堵术10例，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料我院2015年2月至10月非瓣膜性持续性心房颤动患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄52～80（68.55±8.97）岁；CHA2DS2-VAS评分2～7（4.00±1.41）分；HAS-BLED评分3～6 （3.55±0.93）分。纳入标准：（1）Watchman左心耳封堵器植入入选标准；（2）年龄18～80岁，CHA2DS2-VAS评分≥2分和HAS-BLED评分≥3分；（3）不愿意或难于长期监测国际标准化比值（INR）或者不愿意长期口服抗凝药物。术前行食管超声心动图检查，排除左心耳血栓、瓣膜性心脏病及感染性心内膜炎等心脏疾病，排除有活动性出血及造影剂过敏等疾病，详见表1。

表1 Watchman左心耳封堵术患者基本资料

1.2术前准备所有患者均签署知情同意书，术前完成食管超声心动图检查，排除左心耳血栓，测量0°、45°、90°及135°等4个角度左心耳最大直径及深度，取左心耳最大直径作为参考选择封堵器尺寸。术前完成血常规、肝肾功能及凝血功能等实验室检查及心电图、超声心动图和食管超声心动图等辅助检查。术前可不必停用华法林，但国际标准化比值（INR）最好降至2.0以下。

1.3手术方法本研究中患者采用局部麻醉+深度镇静麻醉2例，患者采用全身静脉麻醉9例。主要手术步骤如下：（1）局部麻醉+深度镇静麻醉患者采用透视下行房间隔穿刺术,全身麻醉患者在食管超声心动图指引下行房间隔穿刺（图1A）；（2）房间隔穿刺成功后将Swartz长鞘送至左上肺静脉，经2.6m长加硬钢丝交换将14F的Watchman左心耳封堵系统双弯外鞘送至左上肺静脉，撤出加硬长钢丝，经外鞘置入6F猪尾导管至左上肺静脉（图1B）；（3）回撤并逆时针方向旋转导管使6F猪尾导管进入左心耳内，在6F猪尾导管的保护下将外鞘送入左心耳远端，行左心耳造影（图1C）；（4）经外鞘送入左心耳封堵器输送系统至左心耳内，当输送系统的远端不透X线的标记环和外鞘远端不透X线的标记环吻合后，停止推进内鞘，将外鞘后撤并和内鞘近端锁定，固定推送杆，缓慢同步后撤内外鞘，使左心耳封堵器自膨胀，封堵器释放于左心耳颈部（图1D）。术后检测相关指标并随访。

图1 例1患者手术过程主要示意图。A.食管心超指引下行房间隔穿刺；B.经外鞘置入猪尾导管至左上肺静脉；C.在猪尾导管的保护下将外鞘送入左心耳远端；D.在PASS原则下完成左心耳封堵器释放。

2 结果

2.1术中情况术中6例患者一次性完成左心耳封堵；2例患者第1次封堵器释放偏外、牵拉试验示封堵器固定不稳定，完全回收后，于较前偏内2mm左右再次释放成功；2例患者第1次封堵器释放偏内，部分回收后，将整个输送系统后撤2～3mm左右后再次释放封堵器，封堵器恰好释放在左心耳颈部，成功完成左心耳封堵术。

2.2术后结果11例患者中10例成功完成Watchman左心耳封堵系统植入，1例患者因左心耳颈过大，造影后直接结束手术，未给予行封堵术治疗。手术时间45～126（75.6±7.28）min，术中食管超声心动图监测均提示封堵器位置良好，其中7例左心耳内无残余漏，3例左心耳内存在微量残余血流。

2.3术后随访随访至今，10例患者均未出现卒中、封堵器脱落、心包压塞等并发症。术后45～60d复查食管超声心动图（图2A），10例患者封堵器表面均无血栓形成及脱位等现象存在。3例术中左心耳存在残留微量血流的患者，2个月后复查仍有1例存在微量血流，给予延长华法林抗凝时间，6个月后食管超声心动图复查示封堵器表面完全内皮化，无残余漏（图2B）。

图2 例3患者术后复查食管超声心动图。A.术后2个月患者食管超声心动图复查示封堵器位置稳定，表面基本内皮化，无血栓形成，无残余漏；B.术后6个月患者食管超声心动图复查示封堵器表面完全内皮化，无血栓形成,无残余漏。

3 讨论

现阶段华法林仍然是心房颤动患者卒中预防的主要用药，其具有价格低廉及效果确切等优点，但存在需要终生服药，治疗窗口窄，INR值易受食物药物等影响，需要长期抽血监测凝血功能等缺点，且有出血等并发症。目前，心房颤动患者口服华法林的比例普遍较低，2004年中国抗凝患者的比例仅为2.7%，2013年达22%[4]。而新型口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等虽不需要监测凝血功能，但其价格昂贵，且需要终生服用，如合并肝肾功能不全，使用受限制，并且新型口服抗凝药一旦过量缺少相关拮抗剂。对华法林耐受不良或长期使用抗凝药物并发症风险较高的心房颤动患者，Watchman左心耳封堵系统提供了一项有效的预防卒中新方法。

Watchman左心耳封堵系统用于预防非瓣膜性心房颤动患者卒中的疗效已得到研究证实[5-6]。PROTECT-AF研究长期随访结果显示Watchman封堵器在脑卒中、体循环栓塞，预防心血管死亡和全因死亡的终点上均优于华法林组[7]。最近我国大规模心房颤动调查显示10年间心房颤动患病率增加20倍，相关卒中增加13倍[8]。我国食品药品监督管理局在2014年3月份批准Watchman左心耳封堵系统用于预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞治疗。目前左心耳封堵术在国内一些大中心医疗单位得以顺利开展，但对我国众多的心房颤动合并高卒中及高出血风险患者来说，还不能很好的解决看病难、看病贵的问题。地市级医院是我国防治合并多种危险因素心房颤动患者的排头兵，其规范先进的诊治技术水平还有待加强。其中Watchman左心耳封堵术预防心房颤动栓塞在我国地市级医院的运用尚处于探索阶段。

我院心内科在近期为10例高卒中风险合并高出血风险的心房颤动患者成功植入了Watchman左心耳封堵器，围手术期及术后最长随访10个月均无并发症发生。10例患者中，7例患者最大左心耳直径在20～27mm，均成功植入24～30mm的Watchman左心耳封堵器；1例左心耳最大直径19mm的患者，植入24mm的Watchman左心耳封堵器；2例左心耳最大直径为分别为30mm及30.3mm的患者，均成功植入33mm的Watchman左心耳封堵器，植入后Watchman左心耳封堵器的压缩比均大于8%，经牵拉试验等确定封堵器稳定，左心房造影及食管超声心动图证实左心耳内无明显残余漏，封堵器位置良好，均符合Watchman左心耳封堵器释放标准，释放左心耳封堵器成功。术后至今，随访2～10个月，食管超声心动图检查均无封堵器脱落和移位发生，无卒中等不良事件。但本研究入选患者年龄相对较轻，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。

结合文献及我们的经验，我们认为手术成功的要点在于以下几点。

第一，构建合适的专病团队。左心耳封堵术需要心脏内科、麻醉科、B超室、放射科及围手术期护理人员的精诚合作，合适的专病团队有利于提高效率，加快成长速度，减少交流失误，减少手术的差错。固定的手术人员对于一些新开展及复杂手术尤其重要。如有心脏外科在术中的保驾护航，更显完美。

第二，术前对左心耳的大小及结构进行仔细地分析评估，如对复杂病历，建议加行左心房CT检查，行左心耳重建，进一步测量左心耳的口径及走行。术前仔细预估术中存在的情况，可提高手术成功率。选择大1～2型号的左心耳封堵器，以达到合适的压缩比（8%～20%），并严格按照左心耳封堵器的释放标准释放左心耳封堵器。

第三，在食管超声心动图指导下行房间隔穿刺，穿刺点偏下偏后，相对而言术中鞘管的同轴性更好。但对成熟的术者或有丰富的房间隔穿刺经验者来说，食管超声心动图的指引并非必需。本中心有2例患者采用局部麻醉下房间隔穿刺，猪尾巴导管左心耳造影评估后，快速深度镇静麻醉，封堵器到位后，食管超声心动图进一步评估伞片位置、压缩比、残余分流。该种方法手术时间短，患者复苏快。但对不够成熟的中心而言，建议全程静脉麻醉。术中选用双弯外鞘，到位后固定，避免移位。切忌注意猪尾导管退出后鞘管只可退不可进。

第四，左心房压监测的必要性。术中根据左心房压补液，如左心房压＜10mmHg，可经输送鞘快速补液。合适的左心房压能最大充盈左心耳，避免误估左心耳口径，减少封堵器脱落及残余漏发生的可能。

第五，围手术期密切监测INR。房间隔穿刺后尽早肝素化，如高凝患者，建议股静脉穿刺完成后即加肝素3 000U，房间隔穿刺成功后再追加肝素至100U/kg。术前如INR＜2.0，不停用华法林。术后加强抗凝治疗的管理，10例患者均使用华法林抗凝治疗，定期复查INR，INR均维持在2.0～3.0。45d～2个月后复查食管超声心动图，如无封堵器表面血栓形成及残余漏，均过渡到阿司匹林片联合氯吡格雷抗血小板治疗，6个月后改为阿司匹林片或氯吡格雷单抗抗血小板治疗。

目前左心耳封堵术主要用于高卒中合并高出血风险的心房颤动患者，但随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，手术费用的降低，左心耳封堵术作为药物治疗预防心房颤动栓塞事件的重要补充之一，其适应证将会得以扩展。虽然左心耳封堵术是一项相对风险较高的新技术，但近年来我国心内电生理亚学科得以快速发展，随着术者对左心房结构及房间隔穿刺的熟练掌握，在多学科的协作下，条件成熟的地市级医院完全能很好的开展该项手术。本中心虽然目前完成的病例数仍不够多，随访时间也有待延长，但一些相关经验能为左心耳封堵术在我国顺利广泛开展提供一些有益的借鉴。

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The preliminary application of left atrial appendage closure with Watchman device in a municipal hospital

LIU Longbin, PENG Fang,YANG Fangfang,etal.Department of Cardiology，Shaoxing People’s Hospital(Shaoxing Hospital of Zhejiang University), Shaoxing 312000,

Corresponding author:PENG Fang,E-mail:sxrmyypf@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of left atrial appendage closure with Watchman device in a municipal hospital.Methods11 non-valvular atrial fibrillation patients(7 male,age 18 to 80 years)with CHA2DS2-VAS score≥2 and HAS-BLED score≥3 underwent Watchman closure device implantation for contraindications of oral anticoagulant drugs or unwilling to take oral anticoagulant drugs in long term prevention.Watchman closure device was released at the ostium of the left atrial appendage guided by transesophageal echocardiography and X-ray fluoroscopy under general anesthesia or local anesthesia and deep sedation.ResultsThe procedure was successful in 10 patients. One case was not performed for a large left atrial appendage ostium.No complications of bleeding,cardiac tamponade, closure device drop out and embolism occurred during perioperative period and follow-up 10 months.ConclusionThe procedure of left atrial appendage closure with Watchman device is safety and feasibility in a conditional municipal hospital.

Watchman closure device；Left atrial appendage；Closure

2015-12-29）

（本文编辑：杨丽）

312000浙江省绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）心内科、超声科（鲁建新）、麻醉科（陈忠华）、放射科（韩敏）

彭放，E-mail:sxrmyypf@126.com