活血化瘀法治疗视网膜中央静脉阻塞1例

李清玉 纪锦蝉 黄秀荣



·个案报道·

活血化瘀法治疗视网膜中央静脉阻塞1例

李清玉1纪锦蝉1黄秀荣2

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是继糖尿病视网膜病变之后引起视力显著下降的第二大视网膜血管病变,其患病率约为0.7%～1.6%。CRVO属于中医“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴,其病机关键是脉络瘀阻,血瘀脉外而遮蔽神光。老年人CRVO以“瘀滞”为基本病机,治法应以“活血化瘀”为主要原则且贯穿始终。

视网膜中央静脉阻塞; 活血化瘀

1 病例

患者男性,69岁,因“左眼视力下降7+天”于2016年2月5日来我院门诊就诊。患者否认高血压、糖尿病等其他系统疾病,否认过敏史、手术史。眼科检查：右眼视力1.0,左眼视力0.6,双眼前节均无明显异常。眼压：右眼18.3mmHg,左眼17mmHg(1mmHg=0.133kPa)。双眼底彩照：左眼眼底视网膜大量浅层出血,呈火焰状,视网膜静脉迂曲扩张,呈腊肠样,视盘充血,边界模糊不清。(图1)右眼视网膜未见明显异常。荧光素眼底血管造影(FFA)结果：左眼视网膜静脉迂曲明显、颞上支静脉管壁多处见荧光着染,视网膜见较多的斑点状出血遮蔽荧光(尤其是颞上象限),视网膜毛细血管扩张渗漏、散在微血管瘤,视网膜中周部及周边部见多个小片状无灌注区；造影后期黄斑区见多个局限性的强荧光,视盘呈边界欠清的轻度强荧光。诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞。(图2)

图1

图2

2 治疗

患者伴有失眠,舌暗红苔薄白,脉弦,中医辩证为气滞血瘀证,先于2016-2-5服用蒲黄止血口服液 10ml 一天三次(成都中医药大学附属医院院内制剂)活血止血,至2016-2-23开始服用中药,治以理气活血,止血化瘀。中药以血府逐瘀汤加减为主方,柴胡15g、枳壳15g、桃仁15g、红花15g、赤芍15g、川芎10g、白茅根15g、生地15g、葛根10g、首乌藤30g、酸枣仁20g、合欢花10g、车前草15g、生甘草10g,水煎服,每次150ml,日一剂。患者于2016-03-18复查右眼视力1.0,左眼视力0.8,左眼视力较前有所提高,且眼底出血有明显吸收,继续于原方基础上减白茅根、车前草,加用川牛膝15g、郁金15g、鸡血藤20g,同时服用三七通舒胶囊 一次两粒 一天三次,并行左眼底视网膜激光光凝治疗。于2016-05-10复查左眼眼底出血基本吸收(图3)。患者以血府逐瘀汤加减并辩证用药四个多月,于2016-07-05复查FFA显示视网膜颞上支静脉管壁荧光着染及视网膜毛细血管扩张渗漏较前明显减少,黄斑区颞上方局限性强荧光较前明显减轻。(图4)

图3

图4

3 讨论

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是继糖尿病视网膜病变之后引起视力显著下降的第二大视网膜血管病变,其患病率约为0.7%～1.6%[1]。CRVO属于中医“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴,其病机关键是脉络瘀阻,血瘀脉外而遮蔽神光[2]。因CRVO患者眼底视网膜静脉血管迂曲扩张,眼底出血、渗出,为典型的“血瘀证”表现,故属于“血症”范畴,历代医家多以《血证论》[3]“止血、消瘀、宁血、补虚”原则为治法。但CRVO多以中老年人多发,此时患者主要表现为以气虚、阳虚或阴虚为主的脏气功能衰退症候。“气为血之帅”,气虚则无力推动血行,血瘀脉道；肝肾阴亏,肝阳上亢,气血上逆,瘀滞脉络；阳虚则无以温化血行,当存在忧思、恼怒、过劳等七情和劳役因素时,则发为本病,表现为气滞血瘀、痰热瘀阻、阴虚阳亢等证,出现眼底出血、渗出。故老年人CRVO以“瘀滞”为基本病机,治法应以“活血化瘀”为主要原则且贯穿始终。“血瘀”在病情早期即可致眼底出血、渗出,“血瘀”越重,缺血越明显,血液回流越困难,则出血、渗出越严重。因此,即使早期出现眼底出血,治疗仍应以“活血化瘀止血”为主,而非“早期应凉血止血”,大量“凉血止血”药物则会进一步加重“血瘀”,使病情恶化[4]。正如《血证论》所言：“凡治血者必先以祛瘀为要”,活血化瘀法在眼科血证治疗过程中有着重要的地位。在出血期,若一味止血可致瘀血停滞或“冰伏”,使淤血难以吸收；在瘀血期,应把握活血化瘀的有利时机,可使用“二塞三活”甚至 “一塞四活”,即一分止血四分活血的比例施治,可改善视网膜的缺氧状态,防止视网膜胶质和色素上皮等组织增生[5]。本例患者早期使用蒲黄止血口服液,具有活血化瘀止血功效,使止血不留瘀,改善视网膜微循环,并有利于促进淤血吸收,即是遵循了此原则。

李学晶[6]等将早期非缺血型CRVO的42例患者(42眼)分别用活血化瘀药(活血组)和凉血止血药(止血组)治疗14天以上观察其治疗前后的视力和静脉循环时间,结果显示早期使用活血化瘀药物可以使非缺血型 CRVO 患者视力改善,其疗效不次于凉血止血药物。说明对于此类患者,活血化瘀药物较之更能减轻静脉瘀滞,促进视网膜静脉堵塞再通,且减少视网膜静脉循环时间。邓亚平等[7]在以血府逐瘀汤基础上制成的眼底III号复方口服液经过长期临床实践,其治疗视网膜静脉阻塞总有效率达到83.7%,血的吸收率为93.9%,动物实验表明眼底III号方能恢复患者ERG的a、b波振幅,说明其活血化痰作用对治疗眼内出血具有良好效果。此患者则以血府逐瘀汤加减为主要方药,以活血化瘀为主要原则并坚持使用,眼底出血有所吸收,且视力得到提高,取得了良好的治疗效果。

血府逐瘀汤出自《医林错改》,善于理气活血,方中桃仁、红花、川芎、赤芍等均以活血化瘀见长,当归、柴胡、生地养血活血,清热疏肝；牛膝引眼底瘀血下行；柴胡、桔梗、枳壳等理气疏肝,使气行则血行,既行血分瘀滞,又解气分郁结,使活血而不耗血,祛瘀生新,起到改善眼底微循环的目的,促进淤血吸收,配伍郁金、鸡血藤帮助活血养血。其中牛膝、桔梗等含眼睛所需的很多微量元素,有降低血糖及扩血管的作用。现代药理研究发现血府逐瘀汤可改善微循环,降低血管阻力,增加组织血流灌注量,在祛瘀的同时活血,同时能促进损伤组织的修复,抑制缔组织代谢,减少瘫痕的形成及粘连[8]。

患者在行眼底激光的同时,辅以血府逐瘀汤,除了活血化瘀,改善眼底出血微循环,促进积血吸收外,同时能减轻光凝带来的损伤,达到更好的治疗目的[9]。

由此可知,对于本例CRVO的治疗,早期即使用“活血化瘀”法,且贯穿于始终,能促进血管的再通,淤血的吸收,可获得更好的疗效。

[1] Mitchell P,Smith W,Chang A.Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia.The Blue Mountains Eye Study [J].Arch Ophthalmol,1996,114(10):1243-1247.

[2] 段俊国.中西医结合眼科学[M].北京：中国中医药出版社,2009:267-270.

[3] (清)唐宗海.血证论[M].上海：上海人民出版社,1977:18.

[4] 李学晶,唐由之,等.老年缺血型视网膜中央静脉阻塞治疗探析[J].中国中医眼科杂志,2011,21(5)：297-299.

[5] 李全智编著.眼底出血[M].乌鲁木齐: 新疆科技卫生出版社,1993:94.

[6] 李学晶,张守康,等.活血法和止血法对早期非缺血型视网膜中央静脉阻塞的影响[J].中国中医眼科杂志,2014,2(24)：25-29.

[7] 邓亚平,王明芳,等.活血化瘀治疗视网膜静脉阻塞的研究[J].中国医药学报,1993,8(3):17-19.

[8] 刘桂霞.血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型视网膜静脉阻塞的临床研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(4)：566-567.

[9] 杨静伟,赵晶岩.血府逐瘀汤临床应用现状[J].中国医药导报 2008,5(16) :28-29.

Promoting blood circulation to remove blood stasis in treatmenting of 1 case of central retinal vein occlusion

LIQing-yu,JIJin-chan,HUANGXiu-rong

(ChengduUnivercityofTraditionalChineseMedicineHospital,Chengdu,Sichuan,610072)

Central retinal vein occlusion (CRVO) is the second largest diabetic retinopathy caused by visual acuity decreased significantly after retinal vascular disease,the prevalence rate is about 0.7% to 1.6%.CRVO belongs to the Chinese medicine “sudden blindness”,“shizhanhunmiao” category,the key pathogenesis is blood stasis to cover the sight.The basic pathogenesis of elderly CRVO is “blood stasis”,and the treatment should be based on “blood circulation” as the main principle and throughout.

Central retinal vein occlusion; Blood circulation

1.610072,四川成都,成都中医药大学;2.610072,四川成都,成都中医药大学附属医院眼科

黄秀荣,E-mail:huangxiurongg@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.021

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