快速康复外科理念指导下的改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术围术期观察

李飞波 赵伏义 康青松 陈赢 马军波 周福音

快速康复外科理念指导下的改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术围术期观察

李飞波 赵伏义 康青松 陈赢 马军波 周福音

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指为了择期手术患者术后快速恢复、减少术后并发症、降低病死率及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科技术综合运用的措施[1]。本研究对择期手术患者在FTS理念指导下行改良单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSPLC）围术期情况作了观察，并与同期行传统腹腔镜胆囊切除术（LC）的患者进行比较，效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年5月至2016年2月在本院行择期LC患者85例。纳入标准：（1）胆囊良性病变，全身状况良好，不合并其他重要脏器疾病；（2）常规CT及磁共振、胰胆管造影检查除外胆总管结石和其他胆管病变；（3）无上腹部手术史。按患者接受的术式不同分为观察组（42例，行改良TUSPLC）和对照组（43例，行传统LC）。两组患者一般资料比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 患者术前禁食6h，气管插管全身麻醉，

常规不留置胃管及导尿管，取头高脚低30°、左倾15°体位。主刀医师站立于患者左侧，第一助手站立于患者右侧；术前应用0.375%罗哌卡因2ml注射于脐部切口的皮肤和皮下，0.375%罗哌卡因4ml浸润筋膜、肌肉、腹膜外间隙和壁层腹膜作超前镇痛；于脐孔左侧作0.5cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力12mmHg，置入5mm Trocar及30°细径腹腔镜镜头作为观察孔，距左侧切口2.0cm即脐孔右侧作1.0cm弧形切口置入10mm Trocar，按上5mm孔转换器作为操作孔；使用常规腹腔镜手术器械，探查腹腔，于右锁骨中线肋缘下方直视下用2-0 ETHILON直针经腹壁穿刺入腹，分别穿过胆囊体及胆囊颈部浆肌层，由第一助手负责牵引胆囊；解剖胆囊三角，暴露胆总管和胆囊动脉，顺行或顺逆结合剥离切除胆囊；切下胆囊由10mm Trocar拉至脐孔切口处取出，不常规放置腹腔引流管；可吸收线缝合关闭各层，皮下缝合皮肤切口。

1.2.2 对照组 患者术前禁食12h，气管插管全身麻醉，常规留置胃管及导尿管，分别于脐孔置10mm Trocar作为观察孔、剑突下4.0～6.0cm置10mm Trocar、右锁骨中线肋缘下2.0cm穿刺置5mm Trocar作为操作孔。气腹压力及患者体位、手术医师站位同观察组；术前不作超前镇痛，同观察组方法解剖胆囊三角切除胆囊，剑突下孔切口处取出，常规放置腹腔引流管，缝合皮肤切口。

1.3 观察指标 观察比较两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率、术后早期下床时间、住院费用等围术期指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件；计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以构成比表示，两组比较采用χ2检验。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

观察组中1例患者因长期慢性炎症致胆囊三角区解剖不清，中转改行三孔手术后完成，其余41例单孔手术均顺利。对照组患者均顺利完成手术。两组患者术后均未出现大出血、胆管损伤、胆瘘、切口感染、切口疝等并发症。两组患者围术期指标比较见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

由表2可见，观察组患者在术后镇痛药物使用率、术后早期下床时间等方面均优于对照组（均P＜0.05），但手术时间长于对照组（P＜0.05）；两组患者在术中出血量、住院费用等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后均未出现大出血、胆管损伤、胆瘘、切口感染、切口疝等并发症。

3 讨论

外科发展的方向是微创化，标志性的技术是腹腔镜的应用。随着微创技术的不断发展，由传统三孔法或四孔法逐渐技术突破发展成现今的TUSPLC以及经自然腔道手术（NOTES）。NOTES是经人体口腔、阴道等自然腔道来完成腹腔内手术，后者由于存在切口瘘和腹腔污染的问题，相比之下经脐单切口入路更安全、更符合医学伦理[2]。腹腔镜技术最早应用于胆囊切除术，而TUSPLC同样是最早应用的领域之一，该术式具有无瘢痕、减轻术后疼痛、微创的优势，但TUSPLC也存在一些问题有待解决。首先其存在一定的操作难度，由于腹腔镜头与器械使用同一个孔进行观察和操作，势必产生“直线视野”和“筷子效应”[3]，解剖层次问题使手术医生在判断距离和深度方面存在困难，将会对手术的精准度造成影响。其次由于单孔腹腔镜手术各器械间操作角度相对缺乏，操作中对器官的牵拉和显露将会产生干扰，本研究结果显示改良TUSPLC手术时间略长，明显与传统三孔LC存在差异。因此，很多医院在开展TUSPLC中应用了单孔多通道Trocar及单孔弯曲特制器械，费用较高，在基层难以推广[4]。

本研究观察组患者术中应用与对照组一致的常规器械，通过在脐孔左侧作0.5cm弧形切口，距离左侧切口2.0cm即脐孔右侧作1.0cm弧形切口置入器械作为操作孔，仅用到双通道及保持一定通道间距，超越了改良三通道或单孔三通道装置，同时行胆囊底部及颈部穿刺悬吊，使胆囊三角显露良好，然后用常规腹腔镜器械处理，操作简单、方便[5]；同时有效解决了手术各器械间操作角度相对缺乏导致的干扰问题及手术费用高昂问题。

本研究始终将FTS理念贯穿其中，具体包括缩短观察组患者术前禁食时间，术前不常规留置胃管及导尿管，不常规放置腹腔引流管。这减轻了患者留置胃管及导尿管操作过程中的痛苦，避免了可能发生的尿道损伤、感染等并发症，避免了腹腔引流管导致的术后疼痛及活动限制，减轻了禁食对手术患者的应激反应，同时有利于鼓励患者早期活动及进食[6]。传统LC采用多孔法手术，有多个穿刺孔，特别是剑突下穿刺孔，在腹壁坚韧部位穿刺置入10mm Trocar，本身钝性撕开腹直肌鞘和腹直肌，术后又缝合收紧，剑突下孔术后疼痛发生率较高[7]。改良TUSPLC采用肌肉组织较少、腹壁相对松弛薄弱的脐部旁0.5cm及1.0cm弧形小切口，结合腹壁切口予以罗哌卡因针超前浸润麻醉[8]。本研究结果显示观察组患者在术后镇痛药物使用率、术后早期下床时间等方面优于对照组。这说明FTS理念指导下的改良TUSPLC更加微创，术后疼痛更轻，且美容效果更确切。

另外，本研究观察组中仅有1例患者因长期慢性炎症致胆囊三角区解剖不清，中转改行三孔手术。两组患者术后均无大出血、胆管损伤、胆瘘、切口感染、切口疝等并发症发生。两组患者术中出血量比较差异无统计学意义。在手术时间方面虽然观察组长于对照组，但在研究后期笔者感受到随着手术医师技术熟练度的提高，两组已基本接近。笔者总结行改良TUSPLC的体会如下：（1）手术医师必须具备熟练的传统（三孔法）腹腔镜手术技巧；（2）行胆囊底部及颈部穿刺悬吊时，在浆肌层内进行，不要穿透胆囊壁以免胆汁污染，并保持一定的外展角度；（3）必要的中转改三孔甚至开腹是患者安全的保证；（4）FTS理念是指导任何外科操作及疾病治疗的基本，可以贯穿于任何的外科细节。

综上所述，本研究结果显示在FTS理念指导下的改良TUSPLC与传统LC均具有同等安全性与可行性，而前者术后患者疼痛更轻、恢复更快、腹壁切口更美观。在今后临床实践中，遵循FTS理念，根据患者具体情况采取相应的术式，能使更广、更多的患者获益。

[1] 江志伟,黎介寿.快速康复外科理论指导下的围手术期处理[J].腹部外科,2009,22(5)：305-306.

[2] Zorron R,Maggioni L C,Pombo L,et al.NOTES transvaginal cholecystectomy：preliminary clinical application[J].Surg Endosc, 2008,22(2)：542-547.

[3] 于晓鹏,吴硕东,王鹏,等.经脐单孔与多孔法腹腔镜肝切除术的对比研究[J].中国现代普通外科进展,2013,16(8)：602-605.

[4] 韦周吉,吴东波,吴鸿根.单孔腹腔镜手术操作平台及其器械的研究进展[J].中国内镜杂志,2013,19(6)：597-602.

[5] 李含拓,任志刚,李明辉.针刺穿线胆囊悬吊经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].北京医学,2015,10(1)：962-966.

[6] 郭小虎,刘晓燕,徐小东,等.快速康复理念在腹腔镜胆囊切除围手术期应用的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2012,21(9)：1110-1112.

[7] 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望[J].中国微创外科杂志,2010,10(1)：18-20.

[8] 张永康,廖晓锋.罗哌卡因超前镇痛用于单孔腹腔镜胆囊切除术患者的效果[J].中国临床医学,2015,22(3)：367-369.

2016-05-19）

（本文编辑：李媚）

316100 普陀医院普外二科

李飞波，E-mail：docterlfb@163.com