腹横肌平面阻滞对结直肠肿瘤患者术后快速康复的影响

阳文杰 马想明 黄强 姜远旭 戴中亮

●临床研究

腹横肌平面阻滞对结直肠肿瘤患者术后快速康复的影响

阳文杰 马想明 黄强 姜远旭 戴中亮

目的 观察腹横肌平面阻滞对结直肠肿瘤患者快速康复的影响。方法 将60例行择期腹腔镜结直肠肿瘤手术的患者按随机数字表法分成腹横肌平面阻滞组（TAP组）和对照组，每组30例。TAP组术后行静脉自控镇痛加双侧腹横肌平面阻滞，对照组行单纯静脉自控镇痛。比较两组患者术中、术后镇痛药物使用量以及术后4、8、12、24h的视觉模拟评分（VAS评分）、术后卧床时间、首次排气时间、导尿管拔除时间、术后住院时间等指标。分别于术前、术后即刻及术后4、12、24h测定血浆IL-6、TNF-α、C反应蛋白（CRP）水平。结果 TAP组患者术后4、8、12、24h的VAS评分均明显低于对照组（均P＜0.05）。TAP组患者术后卧床时间、首次排气时间、术后住院时间均明显短于对照组（均P＜0.05）。与术前相比，两组患者术后即刻IL-6、TNF-α、CRP水平均明显升高（均P＜0.05），TAP组术后4、12、24h IL-6、CRP水平明显低于对照组，术后4、12hTNF-α水平均明显低于对照组（均P＜0.05）。结论 腹横肌平面阻滞能有效缓解疼痛，减少炎性介质的产生，有益于患者术后快速康复。

腹横肌平面阻滞 结直肠肿瘤 快速康复

疼痛是影响患者术后康复的重要因素，研究显示有大量患者是由于术后的疼痛影响康复[1]。对此临床上尝试使用多模式术后镇痛，通常以静脉镇痛为主，其他方式镇痛为辅。结直肠肿瘤手术患者术后常需要接受术后镇痛治疗，单纯静脉自控镇痛（patientcontrolledintravenous analgesia，PCIA）由于易发生镇静过度，患者常发现便秘、皮肤瘙痒、术后恶心、呕吐等不良反应而使其在临床上的应用受到限制，区域镇痛技术加静脉自控镇痛能有效减少阿片类药物的用量及不良反应[2]，有利于术后快速康复。笔者对腹腔镜结直肠肿瘤手术患者术后镇痛采用腹横肌平面阻滞，并观察了该法对患者快速康复的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择深圳市人民医院2014年1月至2015年12月择期行结直肠肿瘤腹腔镜切除手术的患者60例，男33例，女27例，年龄28～65（47±6）岁；体重45～68（55±7）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为腹横肌平面阻滞组（TAP组）和对照组，每组30例。排除严重心血管疾病，肝、肾功能异常者，糖尿病以及有周围神经病变的患者。所有患者肿瘤分期相同，同一组手术医师操作，术后护理及出院采用同一标准。本研究通过深圳市人民医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 患者一般情况比较

1.2 方法 所有患者入手术室后常规开放上肢静脉通道，监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/ kg，5min后行气管插管。麻醉维持采用静吸复合麻醉，靶控输注丙泊酚4～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），七氟醚1%～2%吸入。术后两组患者均安装静脉自控镇痛泵：舒芬太尼2μg/kg＋托烷司琼5mg＋0.9%氯化钠注射液共100ml，2ml/h，单次剂量2ml/次，锁定时间15min。两组患者手术结束后带管送入麻醉恢复室，在患者拔管前30min内TAP组行超声下腹横肌平面阻滞。腹横肌平面阻滞由同一位技术娴熟的高年资麻醉医师选择同一浓度罗哌卡因在超声下引导下进行。阻滞方法：患者仰卧位，暴露肋缘与髂嵴之间的腹部。使用高频线阵探头，无菌消毒后，将探头置于髂嵴上方腋前线处，由浅入深准确识别腹外斜肌，腹内斜肌和腹横肌。采用22G短斜面阻滞针行平面内进针法，将0.3%罗哌卡因30ml缓慢注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜，对侧采用相同阻滞方法。对照组患者不行腹横肌平面阻滞。

1.3 观测指标 记录两组患者术中及术后24h内阿片类药物使用总量及镇痛泵的按压次数。记录术后4、8、12、24h患者静息状态时视觉模拟评分（VAS评分），0分：无疼痛，10分为剧烈疼痛。比较两组患者术后卧床时间（气管导管拔除至第1次下床站立或行走时间）、首次排气时间（气管导管拔除至第1次肛门排气时间）、导尿管拔除时间（气管导管拔除至能自主排尿时间）、术后住院时间（手术日至出院天数）的情况。分别于术前、术后即刻及术后4、12、24h抽取静脉血4ml，采用ELIAS法测定血浆IL-6、C反应蛋白（CRP）、TNF-α水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料用表示，组内比较用单因素方差分析，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者术后阿片类药物使用总量及镇痛泵按压次数比较 与对照组相比，TAP组患者术后舒芬太尼总用量，按压次数均明显减少（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者阿片类药物使用总量及镇痛泵按压次数

2.2 两组患者术后不同时点VAS评分的比较 两组患者术后4、8、12、24h的VAS评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与对照组相比，TAP组患者术后4、8、12、24h的VAS评分均明显降低（均P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较（分）

2.3 两组患者术后康复情况的比较 两组患者术后卧床时间、首次排气时间、术后住院时间的比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），TAP组患者明显短于对照组。两组患者术后导尿管拔除时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者术后康复情况的比较

2.4 两组患者各时点IL-6、TNF-α、CRP水平的比较 两组患者术前和术后即刻IL-6、TNF-α、CRP水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。TAP组术后4、 12、24h IL-6、CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。TAP组术后4、12hTNF-α水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者各时点IL-6、TNF-α、CRP水平的比较

3 讨论

腹部肿瘤手术创伤较大，术后患者疼痛剧烈，不利于患者术后康复，因此术后镇痛对患者的快速康复显得尤为重要。目前阿片类药物仍然是临床使用最多的镇痛药物，但阿片类药物存在诸多局限性，多模式镇痛被广泛应用于术后镇痛，而区域阻滞技术是其中一种有效术后镇痛方法。

腹横肌平面阻滞最早由Rafi[3]在2001年提出，超声引导下的腹横肌平面阻滞被证实对腹壁切口疼痛安全有效[4]。在腹横肌平面内注入局麻药可以对由T7～L1神经支配的前腹壁皮肤，肌肉和壁腹膜提供有效的镇痛。Kadam等[5]研究显示连续腹横肌平面阻滞可以达到类似硬膜外镇痛的效果。Taketa等[6]通过研究发现TAP阻滞还能使部分内脏疼痛相关的交感神经被阻滞，从而缓解部分内脏疼痛。本研究两组患者术中阿片类药物用量无统计学差异，但术后TAP组患者镇痛泵内舒芬太尼的使用量及镇痛泵的按压次数明显少于对照组，证实腹横肌平面阻滞能提供有效镇痛，从而减少术后阿片类药物的使用量。本研究中TAP组术后4、8、12、24h的VAS评分明显低于对照组，说明腹横肌平面阻滞能有效缓解结直肠肿瘤患者术后疼痛。

由于阿片类药物的不良反应可能会影响到患者的术后康复，单独使用阿片类药物的镇痛方法不常规推荐于临床使用。Brady等[7]研究显示腹横肌平面阻滞用于结直肠手术是可行的，可考虑作为多模式镇痛一部分，促进患者的快速康复。腹横肌平面阻滞只是阻断了T7～L1的前腹壁感觉神经，对运动神经没有影响，有利于患者早期运动恢复。有研究发现腹横肌平面阻滞能有效缩短结直肠癌手术的卧床时间、首次排气时间以及住院时间[8]。本研究中TAP组患者术后舒芬太尼的使用量明显少于对照组，由于术后阿片类药物使用的减少，从而减低了阿片类药物对胃肠道蠕动的影响，同时腹横肌平面阻滞对切口疼痛阻滞完善，从而使得TAP组患者术后卧床时间、首次排气时间、术后住院时间的情况明显短于对照组。

术后疼痛可以触发机体的应激反应，产生大量的炎性因子，影响机体的快速康复，因此测定炎性因子的数量可以间接反应机体康复的水平。腹横肌平面阻滞在体表的镇痛可以通过激活皮肤的痛觉感受器，反射性减弱深部炎症肌肉的损害性传入活动,从而抑制炎性活动。Votta-Velis等[9]研究显示区域阻滞能通过抑制神经内分泌的应激反应从而减少炎性因子的释放。通过在腹横肌平面内注入局麻药，还可以阻断神经冲动的传入，避免中枢敏化从而降低应激反应带来的分解代谢。本研究结果中，两组患者术后炎性因子水平均较术前有明显升高，TAP组患者炎性反应因子水平均低于对照组，说明腹横肌平面阻滞能减少结直肠肿瘤患者术后炎性因子的释放，有利于患者快速康复。

本研究将腹横肌平面阻滞应用于结直肠肿瘤患者腹腔镜手术后的镇痛，结果显示其能有效缓解疼痛，减少炎性介质的产生，有益于患者快速康复。但本研究只是为结直肠肿瘤患者术后镇痛方式提供了一种选择，患者术后康复受多种因素的影响，需要理性考虑不同镇痛方式对机体的影响，合理选择不同镇痛方法，以促进患者术后快速康复。

[1]Marques E M,Jones H E,Elvers K T,et al.Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain control in total hip and knee replacement:systematic review and meta-analyses of short-and long-term effectiveness[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15(8):220.

[2]Park JS,Choi G S,Kwak K H,et al.Effect of local wound infiltration and transversus abdominis plane block on morphine use after laparoscopic colectomy:a nonrandomized, single-blind prospective study [J].J Surg Res,2015,195(1): 61-66.

[3]Rafi A N.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.

[4]Mukherjee A,Guhabiswas R,Kshirsagar S,et al.Ultrasound guided oblique subcostal transversus abdominis plane block:An observational study on a new and promising analgesic technique [J].Indian J Anaesth,2016,60(4):284-286.

[5]Kadam V R,Moran J L.Epidural infusions versus transversus abdominis plane(TAP)block infusions:retrospective study[J].J Anesth,2011,25(5):786-787.

[6]Taketa Y,Fujitani T,Irisawa Y,et al.Comparison of Analgesic Efficacy between Posterior and Lateral Transversus Abdominis Plane Block Techniques for Laparoscopic Gynecological Surgery [J].Masui,2015,64(10):1015-1022.

[7]Brady R R,Ventham N T,Roberts D M,et al.Open transversus abdominis plane block and analgesic requirements in patients following right hemicolectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94 (5):327-330.

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Effect of transversus abdominis plane block on postoperative recovery in patients undergoing colorectal tumor resection

YANG Wenjie,MA Xiangming,HUANG Qiang,et al.Department of Anesthesiology,Shenzhen People's Hospital,Shenzhen 518020,China

Objective To assess the effect of transversus abdominis plane block on postoperative recovery in patients undergoing colorectal cancer resection. Methods Sixty patients undergoing elective laparoscopic colorectal cancer surgery were randomly divided into two groups:30 patients received intravenous analgesia plus bilateral transversus abdominis plane block (TAP group),and another 30 patients received intravenous analgesia alone (control group).The intraoperative and postoperative analgesia drug use and the visual analog score (VAS score)4h,8h,12h and 24h after operation were compared between two groups;the time of bed rest,the first exhaust time,the time of catheter removal,postoperative hospital stay were also documented in two groups.Plasma interleukin-6(IL-6),tumor necrosis factor-α (TNF-α)and C reactive protein(CRP) levels were measured before and 0h,4h,12h and 24h after surgery. Results The VAS scores in the TAP group at 4,8,12h and 24 h after surgery were significantly lower than those in control group(P＜0.05).In the group TAP,the time of bed rest,the first exhaust time,postoperative hospital stay were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05).Compared to those before operation,plasma IL-6,TNF-α and CRP were significantly increased after the operation in both groups(P＜0.05). however,CRP and IL-6 levels at 4h,12h,24h after operation,and TNF-α at 4h,12h after operation were significantly lower than those in the control group at the corresponding time points(P＜0.05). Conclusion Transversus abdominis plane block can effectively relieve pain and reduce inflammatory mediators,leasing to fast recovery after laparoscopic surgery in patients with colorectal cancer.

Transversus abdominis plane Colorectal tumor Fast track

2016-02-23）

（本文编辑：严玮雯）

深圳市科技研发基金（JCYJ20130402092657766）

518020 深圳市人民医院麻醉科（阳文杰、黄强、姜远旭、戴中亮）；甘肃省第二人民医院麻醉科（马想明）

戴中亮，E-mail：dai10@sina.com