单操作孔胸腔镜手术在肺部结节病变患者中的应用价值探讨

陈巍 李文涛 杨泽山 张继琛 郑森中 陈阳 李安安 周燕飞

单操作孔胸腔镜手术在肺部结节病变患者中的应用价值探讨

陈巍 李文涛 杨泽山 张继琛 郑森中 陈阳 李安安 周燕飞

目的 探讨单操作孔胸腔镜手术治疗肺部结节病变的安全性及临床效果。方法 选择2010年7月至2015年5月采用单操作孔胸腔镜下切除肺部结节病变患者76例为观察组，同时选取同一时间段采取三孔术式的58例患者为对照组，观察两组患者手术时间、术中出血量、胸腔引流管引流量、引流管拔除时间、术后平均住院时间；术后采用疼痛量表（VAS）评估患者疼痛情况。结果 观察组行肺段切除58例，肺叶切除18例，行淋巴结清扫26例；平均手术时间（58.7±21.3）min，术中出血（35.2±14.5）ml，术后第1天胸腔引流管引流量（260±150）ml，引流管拔除时间（4.3±1.6）d，术后住院时间（6.8±2.3）d。对照组平均手术时间（93.9± 25.5）min，术中出血（110.5±38.5）ml，术后第1天胸腔引流管引流量（270±170）ml，引流管拔除时间（5.2±1.3）d，术后住院时间（7.4±2.8）d，两组手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、引流管拔除时间及术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者术后8d，第1、3、5天VAS评分2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18±0.54；对照组患者术后8d，第1、3、5天VAS评分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。两组术后相同时间点VAS评分比较，对照组均小于观察组（均P＜0.01）。两组患者均无严重并发症发生；随访时间（33.1±12.8）月，无一例复发。结论 单操作孔胸腔镜手术治疗肺部结节病变安全、可靠，术后并发症少、患者恢复快。

胸腔镜 肺部结节病变 单操作孔

电视胸腔镜手术作为一项日趋成熟的外科微创技术，具有创伤小、切口美观、住院时间短、肺功能损伤小等多种优点，其操作范围几乎涵盖了胸外科的各种手术[1]。其中，单操作孔胸腔镜技术在自发气胸、肺癌等胸部疾病的应用中已取得较为满意的效果[2-3]。近年来我们成功实施单操作孔胸腔镜下肺部结节病变手术76例，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2015年5月温州医科大学附属黄岩医院心胸外科收治经胸部薄层CT检查（部分行PET-CT检查）的肺部结节病变患者76例（观察组），其中男49例，女27例，年龄32～64（46.7± 8.5）岁；同时选取同一时间段采取三孔胸腔镜术式的58例患者为对照组，其中男40例，女18例，34～67（48.6±10.3）岁。所有患者术前相关检查均未发现肿大的肺门及纵隔淋巴结，且术前均未行放化疗。两组患者性别、年龄、病理因素等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 单操作孔胸腔镜（观察组）：患者双腔气管插管静脉复合麻醉后，取健侧卧位。常规消毒铺巾，上肢前举固定。选取患者腋中线第7或8肋间做1.5cm切口为观察孔，置入胸腔镜穿刺套管（Trocar）后以30°胸腔镜探查胸腔。根据术前CT及探查结果确定病变部位，取腋前线第3、4或5肋间长约2～3cm切口为操作孔，置切口保护套，经单一操作孔置入胸腔镜专用器械进行手术操作。分离肺叶或肺段血管，摘除血管周围淋巴结，游离血管至足够长度，较粗的动脉或静脉均用内镜切割缝合器缝合切断，对于小血管分支则根据操作的便利性采用超声刀、血管夹或丝线结扎后离断。最后应用内镜切割缝合器离断支气管。切除后肺组织标本放入取物袋，送快速冰冻病理检查，根据病理结果，决定是否行淋巴结清扫及清扫范围。术毕经胸腔镜探查切口，放置胸腔引流管后关闭胸腔。

三孔法胸腔镜（对照组）：患者双腔气管插管静脉复合麻醉后，取健侧卧位。常规消毒铺巾，上肢前举固定。观察孔及主操作孔的选取同单操作孔胸腔镜组，另取腋后线与肩胛下角线之间第6、7或8肋间作长约1～2cm切口为副操作孔，置入胸腔镜器械经2操作孔协同进行手术操作。手术操作步骤同单操作孔胸腔镜组。

1.2.2 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、术后平均住院时间；术后采用疼痛量表（VAS）评估患者疼痛情况（0分：无痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛），分别评估术后第1、3、5天及出院前疼痛情况。

1.2.3 随访 术后2年内，第1个月复查，以后每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术结果 观察组行肺段切除58例，肺叶切除18例，淋巴结清扫26例（左侧淋巴结清扫包括第2、5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、4、7、8、9、10组）。所有患者手术过程顺利，手术时间60～170（98.7±21.3）min，术中出血50～210（105.2±34.5）ml，术后第1天胸腔引流管引流量100～470（260±150）ml，胸腔引流管平均拔除时间3～8（4.3±1.6）d，术后平均住院时间3～17（6.8±2.3）d。对照组手术时间54～180（93.9± 25.5）min，术中出血60～205（110.5±38.5）ml，术后第1天胸腔引流管引流量130～520（270±170）ml，胸腔引流管平均拔除时间4～8（5.2±1.3）d，术后平均住院时间5～18（7.4±2.8）d。两组手术时间、术中出血量、术后第1天引流量、胸腔引流管平均拔除时间以及住院时间比较差异均无统计学意义（t=-7.39、-8.06、-6.59、0.09、-1.27，均P＞0.05）。

2.2 两组患者VAS评分结果 观察组术后8d、第1、3、5天 VAS评分 2.38±0.94、2.08±0.84、1.68±0.82、1.18± 0.54；对照组术后8d、第1、3、5天VAS评分3.48±1.14、3.14±0.94、2.68±0.89、1.98±0.74。两组术后相同时间点VAS评分比较，对照组均小于观察组，差异均有统计学意义（t=-5.03、-7.13、-9.32、-10.31，均P＜0.01）。

2.3 两组患者术后病理结果 观察组微浸润腺癌25例，原位癌15例，浸润腺癌15例，非典型增生11例，良性结节8例,鳞癌2例；对照组微浸润腺癌18例，原位癌14例，浸润腺癌9例，非典型增生9例，良性结节7例，鳞癌1例。两组无一例发生严重并发症。

2.4 随访结果 术后随访15～64（42.1±12.8）个月，两组患者无一例复发。

3 讨论

近年来，随着薄层CT肺癌筛查的推广，肺部结节病变的检出率大幅提高[4]。传统开胸手术虽然暴露良好、操作方便，但手术创伤大、切口长、手术瘢痕明显及术后疼痛明显，由于胸腔镜能够明显降低传统手术入路的创伤，以其为代表的微创手术逐渐用于胸外科的各种疾病的诊断和治疗中，胸腔镜以其微创的优势成为肺内磨玻璃影和微小结节早期手术治疗的主要方法[5]。目前胸腔镜手术多采用3个切口，即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔[3]。其中，副操作孔切口入路需逐层分离大圆肌、背阔肌等肌群，因肌肉血供丰富，出血后较难止血处理，且术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍等[6]。另外后肋间隙较前肋间隙狭窄，通过副操作孔进行操作存在一定空间及角度限制，过多、过度转动Trocar，易损伤肋间血管及神经，影响患者生活质量[7]。而单操作孔则可以避免副操作孔给患者带来的不适。

需要指出的是，对于严格掌握手术指征的肺部结节病变的患者手术后病理确诊为恶性肿瘤或癌前病变的比例极高，解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段。我们对于肺部结节病变手术方式的选择是结合患者具体情况选择肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，必要时加淋巴结清扫。具体而言，对于操作简单标本较小的肺楔形切除通常选择小切口单孔胸腔镜手术，对于操作相对复杂标本大小适中的肺段切除及部分肺叶切除通常选择单操作孔胸腔镜手术，而对于操作复杂且标本较大的肺叶切除甚至更复杂的手术通常选择相对较长切口的单孔胸腔镜手术或开胸手术。在统计分析上笔者将肺楔形切除后转肺段切除或肺叶切除的患者直接归入相应的肺段切除或肺叶切除来处理数据。故本研究未涉及肺楔形切除。

本研究采用单操作孔胸腔镜手术治疗76例肺部结节病变患者，均取得较好的临床效果。在手术过程中体会如下：（1）首先要求主刀医师具备熟练开胸手术以及丰富的胸腔镜操作经验；（2）其次术中助手需熟练掌控30°腔镜以达到良好的显露；（3）通过肺裂观察到叶间动脉的患者，可以按照常规开胸的顺序打开肺裂，然后处理肺静脉、肺动脉分支、支气管等。如观察不到叶间动脉，则采用逆行的办法处理，先处理肺静脉、支气管、肺动脉分支，最后用内镜切割缝合器处理肺裂；（4）处理左侧肺部结节病变时，因支气管动脉位于左上支气管与肺动脉干之间，在切断左上支气管前需处理该动脉以防大出血。（5）胸部外科手术后，疼痛通常导致患者无法进行有效的呼吸和咳嗽反射，从而产生低氧血症等其他肺部并发症[8]。单操作孔胸腔镜术后胸腔引流管常成为导致患者疼痛的主要原因[9]，因而术后注意引流量以及患者疼痛情况，必要时予以口服镇痛药物，一般术后3～5d拔除，患者VAS评分也相对较低。

结合既往研究，本研究中也发现单操作孔胸腔镜在肺部结节病变切除术在手术时间、术中出血及术后并发症等方面与传统手术及“二孔”或“三孔”法胸腔镜无统计学差异。患者术后出血、切口疼痛的程度、住院天数明显降低，同时可以早期进行有效咳嗽及下床活动，减少了术后并发症，利于患者早期康复[3,10]。因此单操作孔胸腔镜手术具有一定临床优势，是治疗肺部结节病变的较好术式。

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Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodular lesions

CHEN Wei,LI Wentao, YANG Zeshan, etal. Department of Cardiothoracic Surgery,Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Taizhou 318020,China

【 Abstract】 Objective To assess the safety and efficacy of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(UVATS)for pulmonary nodular lesions. Methods Seventy six patients with pulmonary nodular lesions received UVATS and dissection of systematic lymph nodes based on the results of frozen pathology From July 2010 to May 2015. Results Among 76 patients,58 underwent lung segmentectomy,18 underwent lung lobeectomy,26 received dissection of systematic lymph nodes.The operation time was(58.7±21.3)minutes,the intraoperative blood loss was (35.2±14.5)ml,the volume of drainage was 260± 150）ml,the VAS score was(2.3±0.9),and the postoperative hospital stay was(6.8±2.3)days.The VAS scores were significantly lower than those in the control group(three ports VATS)(P＜0.01),while there were no differences in the volume of drainage,the operation time and the blood loss between two groups (both P＞0.05).All the patients achieved postoperative recovery and no severe complication occurred.All the patients in this study were followed up regularly for an average of 33.1 months and there was no recurrence. Conclusion The UVATS is a safe and feasible method in the treatment of pulmonary nodular lesions and dissection of systematic lymph nodes,and with the advantages of lower morbidity and rapid postoperative recovery.

Video-assisted thoracoscopic surgery Pulminary nodular diseases Uniport

2015-09-02）

（本文编辑：马雯娜）

浙江省台州市黄岩区科技局基金（2013059-13）

318020 温州医科大学附属黄岩医院、台州市第一人民医院心胸外科（陈巍、杨泽山、张继琛、郑森中、陈阳、李安安、周燕飞）；上海市肺科医院胸外科（李文涛）

张继琛，E-mail：zjc_1024@163.com