糖皮质激素与洗涤红细胞输注联合治疗AIHA的疗效观察

谢一唯 李育 陈秉宇

糖皮质激素与洗涤红细胞输注联合治疗AIHA的疗效观察

谢一唯 李育 陈秉宇

目的 探究自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者的输血对策及其疗效和安全性。方法 将206例AIHA患者根据治疗方案的不同分为A组和B组，各103例。A组患者予以糖皮质激素治疗，同时筛选ABO、Rh血型系统与患者相同的献血员进行交叉配血，采用反应强度最弱且凝集强度小于自身对照的红细胞悬液，制成洗涤红细胞进行输血治疗。B组患者仅予以糖皮质激素治疗。分析红细胞不相合输注治疗AIHA的疗效和安全性。结果 A组患者输血治疗后Hb水平明显高于输血治疗前（P＜0.05）。A组与B组患者治疗前Hb水平比较无统计学差异（P＞0.05）；而治疗后，A组患者Hb水平高于B组患者（P＜0.05）。A组患者均无溶血性输血反应发生。结论 对于重度贫血的AIHA患者，采用糖皮质激素与最少不相合洗涤红细胞输注联合治疗能有效缓解贫血，是安全和有效的，值得在临床推广应用。

自身免疫性溶血性贫血 输血治疗 自身抗体 安全性 有效性

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolyticanemia，AIHA）是由于自身红细胞分子构象改变，免疫系统功能异常或某些遗传因素等原因，产生自身抗体和（或）补体结合在红细胞膜上，导致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血疾病。AIHA可引起患者全身虚弱、头昏、气短、心悸，严重者可危及生命。自身抗体一般无特异性，可凝集自身红细胞以及所有人的红细胞，因此往往影响血型鉴定、抗体筛选和交叉配血。自身抗体引起的配血不相合是困扰临床作出准确输血抉择的疑难问题之一[1-5]。输血治疗对短期内出现严重贫血的患者来说无疑是重要的抢救措施。鉴于AIHA患者的免疫血清学特点，临床选择合适的输血方法对抢救生命和改善预后至关重要。然而目前国内输血相关法规、规范中尚无处理此类疾病的具体指导意见和判断标准，AIHA患者因红细胞自身凝集阳性，交叉配血不合，临床上往往难以作出输血决定，贫血状况得不到改善，严重威胁患者生命。基于此，本研究总结本院近10年AIHA患者输血治疗的情况，旨在评估采用最少不相合红细胞输注后患者Hb的增加水平及其溶血风险，探讨输血安全性，以期为该类患者的临床输血治疗提供参考方案，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2006年1月至2016年6月采用糖皮质激素与最少不相合洗涤红细胞输注联合治疗和仅采用糖皮质激素治疗的AIHA患者各103例，即A组和B组。两组患者性别、年龄及治疗前Hb水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性；诊断均符合张之南等[6]《血液病学》对AIHA的诊断标准。

1.2 治疗方法 A组患者采用常规剂量糖皮质激素对症治疗，同时筛选ABO、Rh血型系统均与患者相同的红细胞悬液2U，用盐水介质法、凝聚胺法、微柱凝胶法进行交叉配血试验，同时做患者自身对照，选取凝集强度小于对照的献血员红细胞悬液，制成洗涤红细胞，进行输血治疗以改善贫血状况；交叉配血试验严格按照《全国临床检验操作规程》[7]及有关说明书操作。B组患者仅采用常规剂量糖皮质激素对症治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前后Hb水平，A组患者输血治疗后是否发生溶血性输血反应[8]。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件；计量资料以表示，组内治疗前后Hb水平比较采用配对t检验，组间治疗前后Hb水平比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Hb水平比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后Hb水平比较（g/L）

由表1可见，组间比较，两组患者治疗前Hb水平比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，A组患者Hb水平高于B组（P＜0.05）。组内比较，A组与B组患者治疗后Hb水平均高于治疗前（均P＜0.05）。

2.2 A组患者输血治疗后溶血性输血反应发生情况 A组患者输血治疗后1~7d检测血常规、尿常规、乳酸脱氢酶、血清胆红素等指标，均未显示溶血加重的迹象，亦无明显迟发性溶血反应发生，且贫血症状及体征明显改善。

3 讨论

AIHA是由于各种原因刺激导致患者免疫功能调节紊乱，红细胞膜表面存在自身抗体或者活化的补体，导致红细胞破坏加速、寿命缩短，从而引起溶血性贫血，Hb一般呈缓慢进行性下降，最终出现严重贫血而威胁生命[9-10]。近年来AIHA的输血治疗越来越受到重视，由于AIHA涉及的免疫学问题非常复杂，其输血治疗不同于一般溶血性贫血的输血治疗，需要注意AIHA主要的免疫血清学特点[11]。AIHA的自身抗体分为冷抗体型和温抗体型，少数为混合型。冷抗体型AIHA多为IgM型，4°C活性最强，可以干扰盐水介质中的血型鉴定和交叉配血试验；温抗体型AIHA多为IgG型，37°C活性最强，可以干扰低离子介质中的血型鉴定和交叉配血试验。

AIHA患者常需多次输血，但由于红细胞表面存在自身抗体，且自身抗体能够与患者自身红细胞和所有供者红细胞发生反应，反应强度基本一致，无特异性表现，干扰了血型鉴定并造成交叉配血困难，即抗体筛选阳性（+～++++）；抗体鉴定10谱细胞反应均为阳性（+～++++），且无明显特异性；直接Coombs试验阳性（+～++++）；主次侧凝集阳性（+～++++）。这导致患者难以找到交叉配血真正相合的血液，因此输血科技术人员和临床医生很难作出输血决策。笔者在多家省级及地方医院输血科（血库）了解发现，对于AIHA患者交叉配血中遇到的主侧阳性问题，基本上以交叉不合为由，而不予输血，严重威胁患者的生命安全。且国内少有关于AIHA患者输血对策的报道，使这一特殊类型患者的输血问题显得尤为棘手。

对此类患者的配血关键是要考虑在自身抗体存在的同时，可能也存在同种抗体。因为自身抗体未必会引起急性溶血性输血反应，虽然红细胞的存活可能不太正常，但是同种抗体的存在会给输血带来很大的风险。去除自身抗体的经典方法是做自身吸收试验，通常使用自身红细胞经放散抗体后吸收自身血清中的抗体以暴露被掩盖的同种抗体。但是在实际操作中，严重贫血的患者血样中红细胞的数量通常很少，从采集的标本中获取足够量的红细胞进行自身吸收试验很难实施。这时就需要针对患者输血历史及血清学检测结果综合考虑，选择合适的输血对策，从而避免输血反应。

本研究回顾了103例AIHA患者的输血治疗过程，因患者抗体筛选（微柱凝胶法检测）阳性（+～++++）；抗体鉴定10谱细胞反应阳性（+～++++），且无明显特异性；直接Coombs试验阳性（+～++++）；主次侧均凝集（+～++++）。于是筛选ABO、Rh血型系统与AIHA患者相同的红细胞悬液，用盐水介质法、凝聚胺法、微柱凝胶法进行交叉配血试验，盐水法、凝聚胺法均为（±～++），微柱凝胶法均为（+～++++）；同时做患者自身对照，对照结果为：盐水、凝聚胺法为（++～+++）、微柱凝胶法为（+++～++++）。选取同比反应强度最弱且凝集强度小于自身对照的献血员红细胞悬液，制成洗涤红细胞，进行输血治疗，将风险降到最低，保温缓慢输注，密切观察。

研究表明，自身抗体对异体红细胞的破坏作用并不强于其对自身红细胞的破坏作用，自身抗体并不会因为输入异体红细胞而加重患者的溶血程度，输血只是缓解AIHA患者心、脑、肝、肾缺氧状况，达到可耐受的Hb水平，一旦药物治疗发生作用，贫血即可减轻[12-13]。因此，输血还是能为AIHA患者带来明显益处的。在患者贫血进程较快、休息或轻微行动时缺氧症状明显、病情危急时，综合考虑相应的输血指征后，可给予少量维持足够携氧所需的不相合血液，对于成人每次输血不宜超过2U，应尽量放慢输血速度，密切观察，缓解缺氧状况。

本研究结果显示，A组AIHA患者经输血治疗后Hb水平高于B组患者，这说明输血治疗是有效的。A组患者输血治疗后均未显示溶血加重的迹象，亦无明显迟发性溶血反应发生，说明输血治疗是安全的。笔者总结AIHA患者输血前检查的关键是鉴别自身抗体掩盖下是否含同种抗体，交叉配血时，与自身对照比较若凝集强度相近，需谨慎对待，设法确定排除同种抗体的影响，且最好挑选凝集强度小于自身对照的血液，以确保安全输血；若同种抗体的反应活性高于自身抗体，可以通过倍比稀释法去除自身抗体干扰，使同种抗体表现出来，再进行交叉配血。

综上所述，笔者总结近10年的AIHA患者临床输血经验，发现对该类患者进行糖皮质激素与最少不相合洗涤红细胞输注的联合治疗是有效、安全的，能达到危重患者输血后明显改善贫血状况的目的，且无迟发性溶血反应发生，疗效显著。这对解决AIHA患者输血难的问题是一种行之有效的方法，值得临床借鉴。

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Glycocorticoids combined w ith infusion of washed red cells in treatment of autoimmune hemolytic anemia

XIE Yiwei，LI Yu，CHEN Bingyu.Department of Transfusion,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of combined g lycocorticoids w ith infusion ofwashed red cells (WRC)in treatment of autoimmune hemolytic anem ia(AIHA).Methods Two hund red and six AIHA patients were random ly d ivided into group A and g roup B，w ith 103 cases in each g roup．Glucocorticoid treatmentwas given to all patients，in add ition,patients in group A also received infusion of ABO and Rh cross-matched red b lood cells w ith m inimal reaction and less agg regation than the control.The efficacy and safety of treatment were evaluated and compared between two g roups. Results After b lood transfusion the hemog lobin level of patients in g roup A was increased,compared to that before treatment(P＜0.05),and also higher than that in group B(P＜0.05).There were no hemolytic transfusion reaction observed in g roup A.Patients w ith severe anem ia exhibited a better transfusion benefit than those w ith m ild and moderate anem ia. Conclusion Combination of g lycocorticoid therapy w ith infusion ofwashed red cells is safe and effective for patients w ith AIHA.

Autoimmune hemolytic anem ia Transfusion Autoantibody Security Validity

2015-12-08）

（本文编辑：李媚）

310014 杭州，浙江省人民医院输血科

陈秉宇，E-mail：253420558@qq.com