报销型医疗保险的困局、挑战和变革条件

随着中国消费者对报销型医疗保险的兴趣与日俱增，这为渴望在中国拓展业务的本土及海外商业医疗保险企业开启了全新的市场机遇。近日，波士顿咨询公司与慕尼黑再保险联合发布的报告指出，商业医保风口来临，报销型医疗保险或将逆袭，但盈利仍成为只做报销型产品医疗保险企业的一大难题。

相关数据显示，中国商业医疗保险市场自2010年以来飞速增长，年均增幅高达近36%，截至2015年，市场规模已达到2410亿元。重大疾病保险占据市场主导地位。重大疾病保险的常见模式为：当投保人被诊断为事先约定的一系列疾病中的任何一种时，将会获得一笔一次性的补偿款。此类保险通常是寿险的附加产品，易于设计和销售，因而备受青睐。然而，重大疾病保险的覆盖范围十分狭窄，仅包含预先定义的少数几种病症，如特定种类的癌症等。波士顿咨询公司认为，其结构存在一定的局限性，如果投保人需要接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。想要获得此类保障，消费者必须购买更纯粹的报销型医疗保险，无论被诊断为哪种疾病，均可获得相应的保障与赔付。

据了解，中国报销型商业保险的市场规模目前还很小。尽管中国各大寿险公司纷纷推出重大疾病保险，但提供报销型医疗保险的为数甚少。毋庸置疑，中国寿险市场的盈利性远远胜过医疗保险市场。

但是，想要在方兴未艾的中国报销型医疗保险市场占得先机，该报告指出，保险公司所面临的主要问题，就是如何吸引潜在的富裕阶层和中产阶层客户来购买他们的产品，以及在产品运营过程中实现盈利。波士顿咨询公司认为，商业保险公司必须培养或强化六大关键能力，分别是高级客户细分、差异化主张和产品设计、渠道开发和拓展、高效理赔和运营管理、构建医院和医疗保健服务商网络以及健康管理。

2016年8月，医疗战略咨询公司Latitude Health正式发布了一份小型研报《报销型医疗保险的困局、挑战和变革条件》，从报销型保险的困境、私立医院无法支持报销型保险、单病种保险的谬论、个险市场的高风险和整合医疗模式的困境等五个方面对目前报销型商业医疗保险市场上作出了简要的分析。该报告指出，作为中国报销型产品市场大部分的企业企补产品，并没有太高的保障上的实际价值，保险公司在价格战、对服务方监督机制缺乏的大环境下，只能被动理赔，能够提供价值保障的空间很小。

报销型医疗保险的困局

1、报销型医疗保险的现状

2015年中国健康险总保费达到了2411亿元，年增速达到52%，虽然中国健康险增速明显超过寿险和意外险，但这并不代表商业健康险发展带来了保障上的提升。

中国健康险市场最主要的产品有两类。一类是定额赔付类产品，主要是重疾险。根据Latitude Health的数据，这部分产品占健康险市场保费的53%左右。另一类是企业医保补充保险，也就是通常说的企业企补产品，占市场的40%。剩下大约7%则是中高端医疗险。

虽然企补产品和中高端医疗险都属于报销型产品，但前者并不能从实际意义上提供有价值的保障。企业企补产品属于小额+相对高频的产品，其发展现状的特征有三点。第一，这类产品的保障非常有限，保额通常在2～3万上下，这样的保障对用户来说补充的作用非常有限。由于企补产品没有很高的技术含量，产品雷同非常明显，各家保险公司之间的价格战非常严重，靠低价争抢客户非常明显，再加上对医疗服务方缺乏控制，只是被动理赔，企补产品的利润空间极小。在这样的价格战背景下，企补产品没有太大的保障提升空间。

第二，虽然用户在日常门诊上可以获得报销，也就是相对高频的接触，但事实上这种高频的医疗需求并不是用户对医疗风险担忧的核心点。高频日常医疗服务并不对用户构成灾难性威胁，在医保保障下一大部分可以覆盖，这也正是医保广覆盖的特征。对用户来说没有太大的财务风险和忧虑，因此价值不大。

第三，由于产品保障有限，这类企补产品无法保障能够提供更高质量的医疗服务，这类产品的用户大部分情况下和仅拥有医保保障的用户在获得的服务上是一样的，在公立医院就诊，服务体验并没有得到提升。虽然有部分升级产品覆盖了公立医院VIP服务，但由于产品的价格战问题和保障局限，大部分产品设置了严格的VIP门诊天花板，通常是每次就诊赔付金额300元左右，并不能给真正想去VIP部门就诊的用户提供实际保障。

总结来看，作为中国报销型产品市场大部分的企业企补产品，并没有太高的保障上的实际价值，保险公司在价格战、对服务方监督机制缺乏的大环境下，只能被动理赔，能够提供价值保障的空间很小。

在我们今年进行的对1012名有效个人用户的调研中，51%用户认为企业现在提供的以企补产品为主的团体商业保险并不满意，表示“没什么用”、“作用有限”或“保险公司服务不好”。而用户在最希望企业为员工购买的商业保险上，明显表现出对报销型中高端医疗险的需求，而对医保补充产品的需求并没有那么高。参与调研的用户有85%购买了个人商业保险，61%的用户还有企业为员工提供的商业保险，超过半数的家庭收入在10万到30万之间。

而在目前的报销型产品市场上，只有剩下的7%左右是真正能够提供较高价值保障的报销型产品。这一市场目前只有大约几十亿元，大部分是保费较高的高端医疗险，这部分产品从外籍人士起家，现在逐渐扩展到本土富裕人群，但由于价格因素和就医网络偏重国际医疗网络以及昂贵私立医院，在消费者中的可承受能力非常有限，企业也无法为员工大幅增加预算来购买这类产品，因此发展有很大瓶颈，难以成为市场主流，未来也没有办法成为健康险的主力。

由上面的分析可以看到，普适性强，真正能让中国市场上的广大用户获得除了医保之外的医疗保障的产品还没有真正出现，目前的报销型市场难以成为真正满足用户需求的主力。

2、真正的保障型产品远未开场的原因

中国能够支撑有报销型健康险发展的土壤还很薄弱。中国的医保方向是普适性，先保证广度，再考虑深度。这种广覆盖的原则下，商业保险可能生存的空间就是在医保无法覆盖的地方提供额外保障，以及提供体制内医疗服务所无法提供的差异化服务。在这种土壤下，商业化运作本身就是补充的形式，但目前缺乏推动消费者或企业购买的动力——税收上的优惠。比方说，中国其实有大量的中小企业主，他们游离在医保外或给自己缴纳医保的水平很低，不能保障他们和其家庭的医疗风险。但税收方面优惠的土壤还不具备，因此很难给这些人动力去购买补充保险。 因此，缺乏良好的土壤给予购买者动力，保障型的健康险很难真正发展起来。

第二，中国的健康险的团险市场还很薄弱，缺乏推动力。团险比个险容易控制风险以及防范逆选择，一个成熟的团险市场意味着需要成熟的渠道和专业的销售人员去销售产品。这种渠道相比电话、银保、个人代理人、网络等手段更为专业，可以销售更为复杂的产品（如全方位保障产品），而不是目前中国市场上出售的大部分简单局限的产品。正因为中国缺乏成熟保障产品的根基，而且对企业端购买保险作为福利的支持土壤也很弱，所以整体才没有出现成熟的销售渠道和销售模式，以至于整体健康险的大方向仍然往风险较高的个险在发展。

最后，健康险在目前的医疗大环境里只能重产品，后端的服务很难真正跟上发挥作用。这背后有两个原因。第一，中国的医院相对商业支付方处于绝对的优势，并不存在需要从商业保险带客流的问题。即便是公立医院的VIP部门也已经非常拥挤，从高端医疗保险带量并不是他们首要的考虑。第二，中国公立体系内的医疗服务定价被严重低估，低服务费无法支撑医生的薪酬，因此整个体系转向从药品获利。这种定价长期已经在用户心中植根，用户愿意为药品付钱而不是服务，因此体制外以诊金为核心的服务模式还没有发展起来，缺乏这样体制外的医疗服务市场也导致商业保险没有找到真正能有效帮助其控制费用的服务方，而体制内的机构和商业保险无论信息还是服务上都是不通的，商业保险没有办法形成其影响力。

3、未来的报销型医疗险市场格局可能发生巨变

由此看来，分析报销型健康险市场潜力以及预测未来的核心要素是，不能从现在的情况去推断未来，也不能从目前企补产品的市场规模之大来推断未来的发展。企补市场因为保障能力有限，不能成为未来团险的主流，未来这一市场可能发生巨变，而导致这种巨变的是劳动力人口的下降以及年轻人群的医疗需求变化。

未来企业将面对一个竞争更为激烈的市场，而劳动人口在不断减少。中国从1979年实行独生子女政策之后导致一代出生人口减少，而这批1979年到2004年出生的独生子女恰是现在以及未来十年内工作的主力军，这批人的人口数量已经比1979年之前出生的人口大量减少，企业要争取优秀的人才，就必须提升各方面的待遇以及工作发展空间。

第二，企业将面对的人才将有与60年代和70年代出生的人才完全不一样的需求。他们对工作生活平衡、职业发展、雇主对员工的尊重、企业文化、自身健康有更高的要求。这一点不仅体现在白领职员上，也体现在年轻一代的蓝领工人和一些低收入人群上。他们对牺牲健康换取报酬的意愿会很低。因此，企业将在工作环境环保、员工健康、职业病防治、工作安全以及员工健康、压力管理上投入更多才能让新一代的员工满意。

第三，企业将面对经济的不稳定以及经济危机风险。一些企业可能面临生死存亡，能够存活下来的企业，以及需要更大发展的企业会发现他们面对一个挑战更大的市场，90年代伊始打开市场空白实现高速发展的历史将不复存在，企业将通过自身的人才储备以及适合市场的战略来获得成功，在这种情况下，用高福利吸引人才就会变得极为关键。

最后，当越来越多的企业意识到员工福利的重要性，将推动市场形成羊群效应。因为当员工把标准化的福利作为工作的一部分，在更换工作的时候也会将类似福利作为要求，这将迫使越来越多的企业增加员工福利的投入。同时，由于年轻人群对就医体验、服务流程以及服务价值的要求，目前的低保障、无法提供价值服务的企业企补产品并不能满足他们的需求，而高端医疗险又价格太高，不具备普适性。

因此市场会有机会让真正适合企业员工的中端产品出现并发展，而这一市场发展起来之前，报销型市场可能会经历一个发展困难，速度变慢，甚至萎缩的过程，在找到真正的产品需求点之后，才重新开始发展。

目前的私立医院发展根本无法支持报销型保险

中国目前的私立医疗体系并不能支持报销型保险的发展。在医院市场，虽然私立医院在数量上和公立医院接近1：1，但在就诊量上，公立医院和私立医院却是7：1。大部分私立医院技术和医资力量都较弱，真正有实力的不多。同时，在支付方式上，私立医院中的大部分走的是医保支付路线，在医保环境下的低服务费导致医院很难从服务上获得主要收入，以药养医的情况无法避免。在这样的收费体系下，要和商业保险匹配的可能性很小，没有办法以费用控制为核心去运营。因此，这些私立医院中的绝大部分无法和商业保险结合起来，成为有价值的医疗服务网络。

在诊所市场，虽然中国的诊所85%是私立的，但平均每日服务量只有11人，是基础医疗板块中最低的，远低于社区卫生中心225人次的日均门诊量。在中国的19万家诊所中，除去牙科诊所和中医诊所，有一大部分是单科私人诊所，技术条件差，医师力量弱，市场公信力差，一直非常边缘化在发展。这样的诊所市场不可能与商业保险结合，成为其医疗网络。

从服务方的角度来看，能够为商业保险提供有价值的服务的私立医院和诊所都还没有成熟，价值型的门诊部虽然正在发展新建，但数量极少，不能撑起一个医疗网络。因此，目前远远缺乏私立医疗机构来作为商业保险发展的必要条件。

单病种保险的谬论

保险的本质是风险分摊，通过一个风险可以被平均的池，将整体的风险降低。这一原则体现在医疗险、意外险等多种产品上。而自动选择一个风险集中的人群，如糖尿病患病者，运动人群，有违保险的本质，或者说更类似互联网时代的一种产品销售噱头，而不是提供保障、控制风险的有价值的保险方式，严格上讲，这类产品和赏月险之类的营销类产品类似，不能称为真正的保险。

以糖尿病为例，从道德风险上来看，越到后期、疾病风险越高的用户越有可能购买这类产品，糖尿病的发展是有时间性的，根据个人的病龄和疾病发展速度，每个人的风险是不一样的。而由于保险公司免体检，或者在一定保额的产品下免体检，根本不能事先筛查出这类风险。在这一层面上，糖尿病保险的设计人为集中了风险。

相比而言，同为定额赔付产品的重疾险虽然保的也是某一类小概率疾病，但购买的人群是风险分散的，而且无法预测小概率疾病发生的时间和可能性高低。但糖尿病产品不一样，同样是糖尿病患者，发展程度不一样，年龄、患病时间长短不一样，血糖控制效果不一样，这些都可以看出来，因此他们最后可能会出现并发症的概率是不一样的，而且在某一类人身上风险更高。市场上糖尿病产品的保障时间有1年、5年、10年、20年不等。由于糖尿病发展的渐进性，从常理上推断，初患者、血糖尚能控制的患者购买这类产品的意愿度会很低，治疗中体现出疾病发展较快、越到后期的患者才会更感受到并发症的可能性。糖尿病产品的设计（先排除有没有可能销售出去）人为集中了风险，只不过这种风险的体现出来所需的时间比一般的赔付型产品（看病后马上理赔）要长一些。

而针对运动人群的保险产品也将面临同样的错误。运动人群在外伤上的概率更高，如果为其定制保险产品，越是运动较多，有外伤史的人群越有动力投保，而在运动群体上保险公司面临的重要问题就是外科开支多，导致理赔率高。如果在保险产品的设计和营销上专门针对这一类人群，将有可能集中风险，导致亏损。

个险市场的高风险

对于保险来说，个险是一个高风险市场，即便中国有增长中的高净值人群，而且对健康保障的需求也不断增加，但个险市场的逆风险极高，从目前中高端个险市场的发展情况来看，道德风险让这一市场的亏损风险极高。从美国的个险经验来看同样如此。同时，个险市场的需求虽然存在，但符合普适性又能够在目前中国的商业支付方对服务方缺乏控制能力的环境下，能够抵抗医疗滥用风险的产品很难生存。从我们的调研数据来看，在家庭年收入30万到60万的群体中，有一半用户表示每年在健康险上花费的意愿在1000到6000元之间。而家庭年收入在60万到100万的群体，40%愿意每年在健康险上花费6000元到15000元。再加上个人购买保险的心态与团险不同，也就是买了就要用足，更加容易造成医疗滥用。从目前的市场来看，如果要将服务网络拓展到公立医院普通门诊之外，涵盖公立医院VIP或者部分私立医院，这一价格在个险上很难支撑保险公司的运营。

同时，需求的意愿并不等于支付意愿。中国的中产阶级近年来负债率增高，实际可用于消费和风险防控的收入并不多，消费能力被挤压得非常厉害。而保险市场因为用户教育还很不成熟，对保险和保障的认知度不够，尤其是对未发生的风险防范的意识不成熟，这一市场的需求很难转化为支付和购买。

整合医疗模式的困境

商业保险无法对医疗服务方施加影响并进行医疗控费面临种种实际问题，比如，商业保险一直无法解决过度医疗、欺诈、不合理治疗造成的医疗浪费。现阶段商业保险的客户量较小，而服务方处于绝对的量的优势，无论是议价还是支付规则上，最终只能从用户的行为和风险管理上进行干预，没有办法影响到医疗服务方的行为。

因此，近年来不少商业保险公司选择了自己进入服务方，已经有不少保险公司踏出了收购医院这一步。一些保险公司在全国各地直接收购医院，试图在未来形成支付加服务的闭环。但这条路在中国面临行政瓶颈、医疗资源分散、资金要求高、整合难度大等困境，实行起来非常困难。

首要的挑战来自于收购本身。优质的服务方大部分都在体制内，而体制内好的服务方很难被收购。目前保险公司进入服务方大多瞄准收购具有一定规模的医院。进入体制内医院的困难是多方面的。一是真正好的服务方太大而且从行政层面看是不太可能走出体制的，因此最有可能被民营资本收购的医院大都是二流医院，而且二三级城市的收购难度要低一些。但这些医疗机构的地理位置与商业保险的用户并不匹配。现阶段商业保险发展起来的仍然是一线城市市场，要在这些地区要进行服务方收购是非常困难的。

同时，收购医院极耗资金且需要长时间运营和管理革新才能让医院的服务获得价值提升，尤其是从体制内转轨过来的医院，面临人员安置、薪酬福利待遇、成本控制等多重难题，没有三到五年是无法完成改革并体现效果的。因此，保险公司即便具备雄厚资近收购这些医院，之后的管理和改革也会耗时耗力。

第二，整合保险和医疗服务的前提是群聚效应，也就是在某一个地区（比如凯撒医疗在加州）密集拥有医疗服务机构，这样才能在这一地区产生市场影响力，控制这一地区的医疗服务，并达到紧密监督医疗机构做好医疗控费的效果。

但是，中国的各地差异性很大，收购医院的难度和所费金额也很不一样，如果紧盯大医院而进行全国撒网，最终得到的服务方将散落在各个地区，无法形成群聚效应，耗费大量资金和时间却没有办法将资源整合到一起。

此外，基于中国病人对规模的信任，大医院在吸引客流上确实有一定的优势。但控制费用、提高服务效率、增加服务体验并不是规模能够做到的，恰恰相反，规模越大的医院，行政管理的成本越高，在当下缺乏医疗分级服务的环境下，大医院没有办法提供很好的服务体验。因此，在这一点上，从收购大医院切入整合医疗并不符合保险公司控制费用、为会员提供更好医疗服务的定位。

第三，对于保险公司来说，提供可选择性是非常关键的，虽然可以在赔付比例和自付规则上引导用户前往某一些医疗机构，但提供开放式的医院网络作为灵活选择仍然是必要的。在中国这样地域差别很大且用户需求不一的市场里，封闭的操作模式并不可取，即便是凯撒医疗在加州拥有了很强的自有医院，其医疗网络仍然是开放式的，在其他地区也采取了紧密合作的模式。

因此，整合医疗的模式的实际操作会非常困难，在目前的市场环境下难以显示出规模效应。

从以上的分析来看，中国的报销型医疗险虽然占据着目前健康险市场的很大一块，但实际产品中提供有价值保障的产品极少，市场还很不成熟，真正适合中产阶级需求并能够真正提供保障价值的产品还未真正出现，而个险市场因为其风险极高，对保险公司来说，即便有高净值人群的需求存在，市场风险极高。

同时，目前市场上的报销型产品保障有限，产品设计有严重的缺陷，不能从目前市场的高增长和市场规模去推断报销型产品的未来，也不能因为部分需求的存在就忽略市场大环境的影响因素，而去直接推断出报销型产品快速发展的潜力。报销型产品确实会是未来发展的方向，但发展所需的条件有三，一是专业的顾问式销售团队发展，二是支付方和服务方关系的扭转，三是以药养医大环境的进一步变革。在医疗环境的不确定情况下，目前的报销型产品的增长潜力很难持续，无法真正满足消费者的保障需求。在有价值的产品出现之前，市场增长的可持续性并不强。未来随着劳动力人口结构变化以及企业需求变化，市场格局可能会有极大变革，新的报销型产品可能才会是影响市场的主力。