健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果观察

石玉梅

广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心 (广州 510095)



·全科医学·

健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果观察

石玉梅

广州市越秀区黄花岗街社区卫生服务中心 (广州 510095)

目的 观察健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果。方法 选取社区的慢性病患者268例，对他们实施慢性病健康促进诊疗管理，主要的方向有健康干预、诊疗管理、随访管理等。结果 干预后患者的体质指数、血压、血糖、血脂的达标率、健康知识、用药依从率等都比干预前有所提升。组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。干预治疗后患者的满意度为87.3%，治疗有效率为85.8%，显著高于干预治疗前的70.1%和59.0%。结论 对社区慢性病患者采取健康促进诊疗管理模式进行干预，能够提高社区慢性病的综合防治效果，对提高患者的生活质量具有一定的促进作用。

健康促进；诊疗管理；慢性疾病；社区卫生服务

目前，随着社会经济的发展，人们的生活节奏越来越快，生活压力不断增大，人们的生活饮食习惯等方面不规律，加上暴饮暴食，吃食品垃圾，使得人们的身体容易生病。近年来，我国居民的慢性病的患病率不断上升，为许多隐性疾病的发作创造了条件。慢性病是一种不构成传染且具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称，它的危害性极大，如果在前期防治不及时，会造成很大的危害，严重者将会对患者的生命造成威胁。

本次研究的目的是观察健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果。选取社区的慢性病患者268例，对他们实施为期1年的慢性病健康促进诊疗管理，对比分析干预前后的结果，并在社区慢性病的干预方面获得了不少的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本社区的慢性病患者268例，作为本次研究的对象，其中男125例，女143例，患者年龄多在46～75 a之间，平均年龄为(58.1±8.1)a，患者的病程1～26年，268例患者全部经过二级以上医院检查确诊，其中高血压病者108例，糖尿病者62例，脑卒中者58例，冠心病者40例。

1.2 方法

1.2.1 成立服务小组 在社区建立3个医护服务小组，每小组3～5人，在每个小组的队长由副高级以上专业技术职称的全科医生担任，而对于社区的慢性病患者，通过社区委员会居民的数量来分配人员，然后每个医护服务小组负责对一组患者进行系统管理。小组进行干预之前要与患者进行沟通交流，了解患者对慢性病的认识程度，然后对他们进行健康知识的讲解，主要讲解的内容有社区常见的慢性病判断标准、对慢性病的药物治疗方法和非药物治疗方法等。

1.2.2 评估 在研究期间，每个小组要根据每一个患者疾病真实地填写调查表，对患者对疾病知识的掌握程度、预防疾病的积极性、检查的数据、体质指数、血压、空腹血糖、血脂等情况进行详细的记录。并建立相应的档案，对他们的资料进行管理。

1.2.3 干预方法及步骤 健康干预：首先要给社区居民进行健康知识教育，举办社区宣传活动，尤其对高血压和糖尿病等进行大力宣传，让患者制定饮食计划和运动计划，改进不良的习惯。工作人员要有耐性的听取患者的倾诉，并从患者的倾诉中了解患者的需求，发现问题，不断鼓励患者，让患者对治疗疾病建立信心。医护人员还要与患者的家属进行沟通，让家属对患者给予关心和帮助，配合治疗。

诊疗管理：通过对患者的了解和对患者身体的记录信息进行分析，评估出患者的疾病情况以及患者疾病的危险情况，然后由专家进行患者个体指导，跟踪观察患者的治疗效果。同时，对整体的慢性病患者，医护人员要集体指导用药，并进行集体的慢性病治疗，让患者的药物治疗依从性进一步提高，减少药物治疗的不良反应。

随访管理：主要针对患者的治疗效果进行回访，了解患者的治疗效果，同时也要根据患者的需求制定随访计划，指导患者用药以及治疗方案。采用门诊随访或者家访、电话访问等方式，所要了解的内容主要包括患者的病情、饮食、运动、以及患者的体质指数、血压、血糖、血脂、尿常规等方面。每次随访的时间间隔不要过长，时间最短要在3个月之后进行下一次的访问，时间最长要在6个月以内进行一次访问。

2 结 果

通过对本社区268例慢性病患者进行健康促进诊疗管理干预，比较干预前后的数值，根据比较结果显示，慢性病患者的体质指数、血压、血糖、血脂达标率等差异均有统计学意义(P<0.05)，健康知识的知晓率和药物治疗的依从率间的差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2是社区慢性病患者接受干预治疗前后的效果对比和患者的满意度对比情况。见表2。

表1 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

表2 两组慢性病患者接受干预治疗后的效果比较[n(%)]

3 讨 论

如今，在社会经济不断发展的情况下，人们的生活节奏不断加快，慢性病的人群越来越多，人们的亚健康问题也越来越严重，我国重大社会公共卫生问题之一是慢性病，在社区居民高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肺气肿等疾病的患病率越来越多，给人们的生活造成重大的影响，也给人们的家庭生活带来巨大的负担[1]。而对社区居民采取健康促进诊疗管理，分别从健康教育、饮食、运动治疗、心理干预、治疗管理、随访管理等方面给患者普及指导知识，进而改变了社区慢性病患者的生活方式，提高了患者对疾病的预防控制概率，降低了疾病所引发的死亡危险因素[2]。通过健康促进诊疗管理模式，将社区的患者集中在一起，他们之间相互沟通，相互学习，在交流的过程中人们之间的相同点越来越多，他们对疾病的预防和控制也会形成小集体，能够调动社区居民的积极性，许多的慢性病患者共同来关注健康问题。

本次研究主要针对本社区的268例慢性病患者进行了健康促进诊疗管理干预模式，对他们进行健康干预、诊疗管理、随访管理等方面进行调查研究。研究结果显示，干预后慢性病患者的体质指数达标率为89.6%，血压达标率为86.6%，血糖达标率为81.3%，血脂达标率为76.5%，健康知识知晓率为84.3%，药物治疗依从率为89.2%，非药物治疗依从率为73.1%。与干预前患者的体质指数达标率为71.6%，血压达标率为57.5%，血糖达标率为45.9%，血脂达标率为50.7%，健康知识知晓率为49.6%，药物治疗依从率为62.3%，非药物治疗依从率为35.6%等数据相比，干预后的数据显著高于干预前，说明针对社区慢性病患者采用健康促进诊疗管理干预模式有利于提高患者的疾病治疗效果[3]。并且这一模式具有连续性、可操作性、长期性的特点，在慢性病的管理方面具有很好的效果。

由于广东地区的经济比较发达，人们的观念比较先进，对一些先进的理念容易接受，尤其在社区服务建设方面做得比较好，对于社区慢性病患者而言，他们与医护人员之间的沟通交流比较容易，而且他们接受治疗的主动性比较强[4]。再加上医疗设施等方面比较先进，因而患者的治疗效果也比较显著，患者的满意度也比较高，社区干预治疗的方式在慢性病的治疗中可以推广。

[1] 王琰芳,顾健,周峰,等.进一步强化社区慢性病管理和合理使用有限医保费用的对策[J]. 中华全科医学，2015,13(03):415- 417.

[2] 王丽,常利杰,吴浩,等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用[J]. 中华护理杂志,2015,50(6):743-747.

[3] 袁莎莎,王芳,李陈晨,等.社区卫生服务机构签约服务模式分析[J]. 中国卫生政策研究,2015,08(8):56- 62.

[4] 凌飏.慢性病健康管理与社区卫生服务发展的思考[J]. 安徽工业大学学报(社会科学版),2013,30(4):51-52.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.031

2016- 09-18)