血栓抽吸后行直接冠状动脉支架置入术对急性ST段抬高心肌梗死患者的疗效观察

刘海伟 王效增 荆全民 马颖艳 徐凯 王耿 王斌 关绍义 赵昕 韩雅玲



·临床研究·

血栓抽吸后行直接冠状动脉支架置入术对急性ST段抬高心肌梗死患者的疗效观察

刘海伟 王效增 荆全民 马颖艳 徐凯 王耿 王斌 关绍义 赵昕 韩雅玲

目的 评估血栓抽吸(TA)后行直接冠状动脉支架置入术对ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者预后的影响。方法 纳入2011年12月至2014年7月因STEMI入院且发病在12h内并行直接冠状动脉支架置入术、符合入选标准的患者443例，其中TA后直接置入支架患者113例(TA组)，TA后球囊预扩张(BP)患者330例(TA+BP组)。主要终点：12个月主要不良心血管事件(MACE)的发生情况；次要终点：靶血管远段栓塞和支架内血栓形成。结果 所有患者均成功置入支架。TA组患者术后60min内ST段回落>50%的比例(69.0%比51.8%，P=0.001)显著大于TA+BP组，差异有统计学意义。TA组TIMI血流≥Ⅱ级在TA后即刻(76.1%比65.8%，P=0.043)、支架置入前/BP后(76.1%比62.4%，P=0.012)、支架置入后(92.0%比84.5%，P=0.042)及手术结束前(95.6%比91.2%，P=0.033)比例显著大于TA+BP组，差异均有统计学意义；而术中因TIMI血流欠佳或血栓负荷仍较重而补救性使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药的比例(16.8%比27.6%，P=0.026)及靶血管远段栓塞的比例(6.2%比13.3%，P=0.040)显著低于TA+BP组，差异亦均有统计学意义。虽然两组患者在住院期间和随访12个月的MACE发生率比较差异无统计学意义，但TA组患者总MACE发生率(5.3%比11.8%，P=0.041)显著低于TA+BP组，差异有统计学意义。结论TA后行直接冠状动脉支架置入术可改善STEMI患者最终的心肌再灌注，从而改善患者短期临床预后。

心肌梗死； 冠状动脉支架置入术； 血栓抽吸

ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者接受直接冠状动脉(冠脉)支架置入术时，无复流发生率较高。梗死相关冠脉的粥样斑块或血栓破裂、脱落及栓塞远端血管床是导致无复流的最重要原因之一。常规球囊预扩张(balloon predilatation，BP)可增加斑块或血栓破裂、脱落的概率，促进无复流/慢血流的发生。血栓抽吸(thrombosis aspiration，TA)因能减轻血栓负荷，理论上可改善STEMI患者的预后，但新近国外大规模临床研究结果显示，常规TA不改善STEMI患者接受直接冠脉支架置入术的预后[1-3]。分析其部分原因可能与使用TA后选择BP与否有一定关系[4]。本文以TA后使用BP并置入支架的STEMI患者作为对照，旨在观察选择性TA后直接置入支架治疗时，无复流及血栓栓塞血管床的发生情况及其对住院期间和随访12个月结果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年12月至2014年7月因STEMI来沈阳军区总医院就诊并行直接冠脉支架置入术的患者共1968例，共有443例患者在术中选择性使用了TA且符合观察标准，其中113例为选择性使用TA后无BP直接置入支架(TA组)，另外330例患者为TA且BP后置入支架(TA+BP组)。两组患者均置入药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)。入选标准：罪犯血管血栓负荷严重[5]，需行TA且根据冠脉病变影像预判抽吸导管能够通过冠脉病变。排除标准：罪犯病变为非急性闭塞病变(病变狭窄小于95%或血流TIMI>Ⅰ级)且血栓负荷小、左主干病变、再狭窄病变、严重钙化迂曲病变、小血管病变(<2.5 mm)、即刻未能置入支架者、择期行冠脉旁路移植术患者、既往心肌梗死史及心源性休克患者。TA导管采用6 F的ZEEK、Goodman或EXPORT等手动抽吸导管装置。

1.2 诊断标准及治疗方法

STEMI诊断依照中华医学会心血管病学分会2010年修订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]。STEMI发病12 h内行直接冠脉支架置入术，术前均常规顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或者替格瑞洛180 mg，根据患者适应证围术期选择使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI)。GPI的具体剂量：静脉内推注并持续静脉滴注，起始推注剂量为10 μg/kg，在3 min内推注完毕，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率维持静脉滴注，静脉滴注持续至术后12～36 h[7]。术后常规口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，并进行其他内科常规治疗。罪犯病变的判断根据患者病史、临床表现及心电图ST段抬高导联进行综合判断。无复流判断标准：直接冠脉支架置入术后冠脉造影TIMI血流<Ⅱ级，无内膜撕裂、管壁夹层及痉挛等机械性梗阻存在。支架内血栓定义采用ARC标准[8]。置入的DES包括：西罗莫司DES(Cypher、EXCEL、Firebird、Partner、Tivoli)、紫杉醇DES(TAXUS)及依维莫司DES(Xience Ⅴ)。

1.3 院内临床资料采集、指标观察及随访

记录入选患者的病史、发病时间、总缺血时间、术后血流TIMI分级及靶血管远段栓塞情况等。记录住院及随访12个月内主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)及血栓发生情况。MACE包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血运重建(target vessel revascularization，TVR)。记录术后1个月以上的冠脉造影复查结果。判断再狭窄的标准为冠脉管腔直径狭窄>50%。

定期门诊复查和电话随访12个月。记录MACE发生情况及死亡患者死因。主要终点：12个月MACE的发生情况；次要终点：靶血管远段栓塞和支架内血栓形成。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别、吸烟、高脂血症、高血压病、糖尿病、总缺血时间、发病时间≤6h、心肌梗死部位、术前负荷量替格瑞洛及术前使用GPI等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而TA组患者年龄显著低于TA+BP组[(58.6±10.8)岁比(61.3±12.0)岁，P=0.031]，差异有统计学意义(表1)。

2.2 两组患者冠脉病变特点及支架置入结果比较

两组患者罪犯血管分布、多支血管病变、术前TIMI血流0级、参考血管直径、抽吸导管通过靶病变、抽吸出肉眼可见血栓、平均支架置入数、平均支架直径及平均支架长度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。TA组患者罪犯病变分布于血管近/中段的比例(66.4%比52.1%)显著高于TA+BP组，而分布于血管远段的比例(33.6%比47.9%)显著低于TA+BP组，差异有统计学意义(P=0.011)。TA组患者TIMI血流≥Ⅱ级在TA后即刻(76.1%比65.8%，P=0.043)、支架置入前/BP后(76.1%比62.4%，P=0.012)、支架置入后(92.0%比84.5%，P=0.042)及手术结束前(95.6%比91.2%，P=0.033)的比例显著高于TA+BP组，差异均有统计学意义；进一步分析TA+BP组内结果发现，支架置入前/BP后TIMI血流≥Ⅱ级患者比例较TA后即刻有下降趋势(62.4%比65.8%，χ2=0.79，P=0.378)，差异有统计学意义。TA组患者支架置入后非顺应性球囊后扩张比例(47.8%比31.8%，P=0.012)显著大于TA+BP组，而术中因TIMI血流欠佳或血栓负荷仍较重而补救性使用GPI的比例(16.8%比27.6%，P=0.026)及靶血管远段栓塞的比例(6.2%比13.3%，P=0.040)显著低于TA+BP组，差异均有统计学意义(表2)。

2.3 两组患者住院期间及随访结果比较

TA组患者术后60minST段回落>50%的比例(69.0%比51.8%，P=0.001)显著大于TA+BP组，差异有统计学意义。住院期间，两组患者MACE及支架内血栓发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而TA组患者出院前复查冠脉造影的比例(5.3%比11.8%)显著低于TA+BP组，差异有统计学意义。

所有患者均完成12个月临床或电话随访。两组患者随访期间冠脉造影复查比例、MACE发生率、支架内血栓形成发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。由于TA组中随访期间TVR及总TVR比例均较TA+BP组有下降的趋势(2.7%比7.6%，P=0.063；2.7%比7.9%，P=0.061)，使得TA组患者总MACE发生率(住院MACE与随访期间MACE发生率之和：5.3%比11.8%，P=0.041)显著低于TA+BP组，差异有统计学意义(表3)。

表1 两组患者基线资料比较

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊预扩张；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药

表2 两组患者冠状动脉造影及PPCI结果比较

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊预扩张；PPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗；LAD，左前降支；LCX，左回旋支；RCA，右冠状动脉；GPI，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药

表3 两组患者住院期间及随访结果比较[例(%)]

注：TA，血栓抽吸；TA+BP，血栓抽吸+球囊预扩张；MACE，主要不良心血管事件；TVR，靶血管再次血运重建

3 讨论

冠脉血管远段栓塞、无复流、慢血流等显著影响PPCI对STEMI的效果。既往常规采用TA降低PPCI手术中无复流/慢血流的发生。但在新近临床研究及《2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入学会STEMI患者PPCI指南》中，已不支持在直接冠脉支架置入术中常规使用TA装置[2-3,9]。理论上，TA装置可将冠脉内的血栓抽吸至体外，减轻病变局部血栓负荷，但若随后进行BP可能会增加器械的“搅拌效应”而提高局部血栓形成概率，同时因BP后造成斑块脱落至血管远段，可能增加血管远段栓塞的概率[4,10]。本研究结果显示，尽管两组患者的罪犯病变严重程度相近，但在STEMI患者中选择性使用TA并直接置入支架后可使罪犯血管血流得到显著改善，无论TA后即刻还是支架置入后TIMI血流≥Ⅱ级的比例均明显高于TA后行BP患者，同时在TA组中，罪犯血管远段栓塞发生率亦有所降低，需要补救性使用GPI的比例亦显著降低。这些均可能与TA可减少罪犯血管内血栓负荷及直接支架减少手术器械“搅拌效应”相关。这在多个临床研究中亦已得到证实[3-4,10-11]。韩雅玲等[12]报道，急性冠脉综合征患者采用直接支架置入术是安全、有效的。在本研究中所有患者均为选择性使用TA，但在TA后的操作过程中，由于部分患者的前向血流欠佳、考虑支架存在无法通过病变的可能，术者在TA后选择BP。通过TA+BP组内进行比较证实，使用BP后前向血流未得到改善且有恶化的趋势，故在TA后尤其是TA装置能顺利通过病变时，建议若能够观察到病变远段血管情况时，可首先尝试选择直接置入支架而非BP，以期改善罪犯血管最终的前向血流。此外值得注意的是，本研究结果未能提示TA减少住院及随访期间支架内血栓的发生(均P>0.05)，分析其有可能与支架内血栓发生率低、本研究入选病例数偏少有关，也不能排除所得结果与TOTAL等试验相同，即TA尚不能降低支架内血栓的发生率[2-3]。

通常直接冠脉支架置入术过程中较少使用非顺应性球囊进行支架内后扩张，尤其是在血栓负荷较重情况下以避免血栓/斑块颗粒脱落栓塞远端血管床；但当血栓负荷较轻时，术者更倾向使用非顺应性球囊进行支架内后扩张以减少残余狭窄及支架贴壁不良。因此，非顺应性球囊进行后扩张是降低支架内再狭窄和术后TVR的关键措施之一[13-14]。本研究结果显示，由于TA组患者前向血流明显比TA+BP组好，故在TA组中使用非顺应性球囊进行支架内后扩张的比例亦明显增加。因而在12个月随访结果中，TA组TVR的比例较TA+BP组具有下降的趋势，但差异无统计学意义(P=0.063)，而TA组总MACE发生率显著低于TA+BP组也主要受益于TVR的降低。

本研究结果还提示，对TA组中干预冠脉近段病变比例明显高于TA+BP组(P=0.011)，这也可能是TA+BP组中TA后选择性BP的原因之一。由于TA装置存在无法克服的自身因素，如导管的通过性较球囊差、无法对病变进行更为有效的扩张、内腔面积无法做得更大及操作时易产生副损伤等，并非所有直接冠脉支架置入术患者均能成功进行TA操作并直接置入支架从中获益。故在直接冠脉支架置入术中，应选择性使用TA并发挥其优势，避免盲目使用，以使患者长期预后得到进一步改善。

通过本研究结果提示，对STEMI患者行直接冠脉支架置入术时，合理地选择TA并直接置入支架能够改善术中及术后梗死相关动脉的血流情况，且因其减少局部血栓或斑块负荷有降低患者TVR发生率的趋势，可显著改善STEMI患者12个月的预后。应该强调的是，本研究为回顾性研究而非随机对照研究，且试验组样本量偏少，存在一定的抽样误差，如试验组年龄明显年轻、靶病变位于罪犯血管近段更有利于直接置入支架等，故还需增加样本量、延长随访时间以获得更为准确的结论。

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Effectiveness in thrombus aspiration followed by direct coronary stent implantation in patient with ST-segment elevation myocardial infarction

LIUHai-wei,WANGXiao-zeng,JINGQuan-min,MAYing-yan,XUKai,WANGGeng,WANGBin,GUANShao-yi,ZHAOXin,HANYa-ling.DepartmentofCardiology,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

Correspondingauthor:HanYa-ling,Email:hanyaling@263.net

Objective Compared with routine balloon predilatation (BP) in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients, the aim of the present study was to assess impact of selective thrombus aspiration (TA) followed by direct coronary stent implantation. Methods Between Dec 2011 and Jul 2014, a total of 443 patients (113 patients in TA group and 330 patients in TA+BP group) who were eligible for the observation criteria, admitted with STEMI (within 12 h from symptoms onset) and candidates for direct coronary stent implantation were enrolled. The major indexes of this study were the 12 month major adverse cardiac events (MACE). Secondary indexes included distal embolizations of infarct-related artery and stent thrombosis. Results Procedural success was obtained in all patients. The rate of 60 min ST-segment resolution >50% was significantly higher in the TA group than in the TA+BP group (69.0%vs. 51.8%,P=0.001). The rates of TIMI grade Ⅱ or Ⅲ flow following stent implantation and befor the end of the operation were significantly higher among patients in TA group compared with TA+BP group, respectively (92.0%vs. 84.5%，95.6%vs. 91.2%，allP<0.05). The rate of evident distal embolizations in patietnts of TA group was significantly lower than that in TA+BP group (6.2%vs. 13.3%,P=0.040). There was no difference among the groups in in-hospital or 12-month MACE, respectively (1.8%vs. 2.1%，3.5%vs. 9.1%，allP>0.05). But total MACE was significantly disease in the TA group compared with the TA+BP group (5.3%vs. 11.8%,P=0.041). Conclusions Compared with conventional primary PCI, selective TA and direct stenting procedure may improve final myocardial reperfusion and the one-year outcomes for STEMI patients.

Myocardial infarction; Coronary stent implatation; Thrombus aspiration

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.012

辽宁省自然科学基金(2014020064)；2014中国心血管疾病药物治疗研究基金项目(LSG2014-2047)

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心内科 全军心血管病研究所

韩雅玲，Email:hanyaling@263.net

R541.4

2016-08-04)