基础胰岛素联合口服降糖药控糖不佳时的治疗选择

2016-12-19病例提供刘烈华中山大学附属第一医院

糖尿病天地(临床) 2016年9期

关键词：双下肢降糖药空腹

病例提供：刘烈华 (中山大学附属第一医院)

病例提供：刘烈华 (中山大学附属第一医院)

患者女性，66 岁。

主诉

口干、多饮、多尿15年，加重伴双下肢麻木2周。

现病史

患者15年前无明显诱因出现口干、烦渴、多饮，体重减轻约10斤，于外院行OGTT检查，被诊断为“2型糖尿病”，此后使用“消渴丸”、“二甲双胍”治疗，症状改善，未规律检查血糖。3年前患者因上述症状再发，到我院门诊查空腹血糖约10mmol/L，餐后2小时血糖约15mmol/L，遂予格列美脲2mg qd，甘精胰岛素12U皮下注射QN，二甲双胍0.5g bid治疗至今，患者偶尔检测空腹血糖为8～9mmol/L。2周前患者出现口干、多饮症状加重，来门诊查随机血糖12.1mmol/L，并伴双下肢麻木感，门诊以“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”收入科。起病以来无胸闷、胸痛、气促，无泡沫尿及下肢水肿，无恶心呕吐，食欲和精神好。

既往史

原发性高血压病病史12年，口服安博维、络活喜、血压控制在130～140/80～90mmHg，余无特殊。

家族史

其母63岁确诊糖尿病。余家族史无特殊。

体格检查

体温 36.6℃，脉搏 80次/分，呼吸 16次/分，血压 135/88mmHg，体重 67kg，身高 158cm，体质指数26.8kg/m2；皮肤未见水肿及皮疹，淋巴结无肿大；双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界向左下稍扩大，心率80次/分，无病理性杂音；腹部平软，肝脾未及；双下肢浅感觉减退，10g尼龙丝试验阳性（3/10点无法感知）；双足背动脉搏动减弱，病理征（-）。

辅助检查

下肢血管彩超示右胫后动脉粥样硬化伴斑块形成，狭窄＜50%；心脏彩超示左房扩大，二尖瓣轻度返流；腹部彩超示轻度脂肪肝；尿蛋白排泄率29.2μg/min；胰岛素自身抗体阴性；HbA1c 8.9%；空腹血糖 8.2mmol/ L，餐后2小时血糖14.8mmol/L；空腹C肽 0.31nmol/ L，餐后2h C肽0.74nmol/L；血脂：TG 1.9mmol/L，总胆固醇 5.3mmol/L， LDL-C 3.7mmol/L， HDL-C 1.0mmol/L。

病例特点

·老年患者，糖尿病病程长，合并代谢综合征及糖尿病大血管和微血管并发症。

·患者使用基础胰岛素联合口服降糖药，糖化血红蛋白未达标，血糖谱以餐后血糖升高为主。

入院诊断

1. 2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病肾病（Ⅲ期）

2. 非酒精性脂肪性肝病

3. 混合性血脂异常

4. 下肢动脉粥样硬化

5. 高血压病3级（很高危组）

诊疗经过

入院后给予胰岛素泵降糖治疗，口服降糖药物中保留二甲双胍；给予立普妥调脂、阿司匹林抗血小板治疗，硫辛酸治疗神经病变，并对患者进行了糖尿病教育。入院4天后血糖达到良好控制后，调整为预混胰岛素方案，采用门冬胰岛素50早、晚餐前注射。剂量转换后，患者午餐后血糖偏高，遂在午餐前加服阿卡波糖。患者出院时，血糖控制良好，肢体麻木减轻；随访过程中该患者饮食、运动坚持良好，血糖控制基本达标。患者住院期间及出院后胰岛素用量及血糖情况如表1所示。

治疗心得

本例患者是一位两种口服降糖药物联合基础胰岛素治疗而血糖仍无法达标的长病程患者。根据我国指南的建议，该患者的治疗应该升阶[1]。为了尽快使患者的血糖达标，我们采取了胰岛素泵强化治疗的方式，使患者血糖迅速达标，并根据达标时的剂量，可较迅速地获得适用于患者的胰岛素治疗方案。我们按照0.5～0.6U/kg胰岛素总量为初始剂量，并把二甲双胍增加至推荐剂量，患者血糖很快达标。鉴于患者胰岛β细胞功能尚存，同时考虑到患者治疗的便利性和对治疗的依从性，我们为患者选择了预混胰岛素每日2次注射。

在胰岛素的种类方面我们选择了门冬胰岛素50，主要基于以下考虑：首先，我国2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能较差，且患者血糖谱以餐后血糖升高为主[2，3]，在治疗方案中必须针对餐后血糖进行设计；其次，患者在达标时，餐时胰岛素的用量显著高于基础胰岛素用量；最后，门冬胰岛素50在临床研究中，显示出了良好的低血糖安全性[4]，这对于一个长病程、存在多种并发症的患者来说是非常重要的。由于预混胰岛素治疗并不能对内源性胰岛素进行完全贴合生理的替代，尤其在中餐后血糖的控制方面，存在一定的胰岛素作用“空窗期”，往往需要联用针对餐后血糖的糖苷酶抑制剂，在个别病人中甚至可以考虑采用三餐前均注射胰岛素。本例患者经过调整后，血糖获得了满意的控制。

可见，门冬胰岛素50可安全有效地使长病程患者达到血糖控制的目标，是多种药物治疗效果不佳患者治疗升阶的首选之一。

1 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中国糖尿病杂志.2014，88(08)：26-89.

2 Nakagami T. Hyperglycaemia and mortality from all causes and fromcardiovascular disease in five populations of Asian origin. Diabetologia，2004，47(3)：385-394.

3 Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med，2010，362(12)：1090-1101.

4 高妍，郭晓蕙，周智广，等. 每日三次注射双时相门冬胰岛素（BIAsp50-50-30）与每日两次注射双时相门冬胰岛素30均联合二甲双胍对2型糖尿病患者的疗效和安全性比较的研究. 中国糖尿病杂志，2012，20(9)：686-691.