糖尿病合并皮肤病中医诊疗标准

中华中医药学会糖尿病分会

糖尿病合并皮肤病中医诊疗标准

中华中医药学会糖尿病分会

糖尿病合并皮肤病中医诊疗标准是在中华中医药学会2007年发布的《糖尿病中医防治指南》的基础上，研究、整合、优化以往中医糖尿病标准方面的研究成果，结合临床实际，研究而形成的能够被学术界普遍认可的诊疗标准。该标准对糖尿病合并皮肤病的临床表现、理化检查、鉴别诊断、处理原则、辨证施治、成药治疗、辅助疗法、西医治疗等分别进行阐述，旨在进一步推广和发挥中医药在治疗糖尿病合并皮肤病时的特色与优势，规范糖尿病合并皮肤病的诊疗行为，促进糖尿病合并皮肤病中医药临床疗效的进一步提升。

范围

该标准规定了糖尿病合并皮肤病(糖尿病合并皮肤瘙痒症、糖尿病合并手足癣、糖尿病性皮肤大疱)的诊断标准及处理原则。该标准适用于各级医疗及科研机构中，从事中医糖尿病诊疗及科研工作的执业医师使用。

术语和定义

下列术语和定义适用于本部分。

糖尿病合并皮肤瘙痒症(diabetes mellitus with skin pruritus)

糖尿病合并皮肤瘙痒症是指糖尿病患者无皮肤原发性损害，而以皮肤瘙痒为主要临床表现的皮肤病，严重者可出现抓痕、血痂、皮肤肥厚和苔藓样变。该病属中医“风瘙痒”范畴。

风瘙痒(pruritus due to wind)

风瘙痒是因湿蕴于肌肤，或血虚风燥所致。以阵发性皮肤剧痒，搔抓形成抓痕、血痂，皮肤干燥增厚为主要表现的皮肤疾病。

糖尿病合并手足癣(diabetes mellitus with tinea pedis and tinea manus)

糖尿病患者手掌和指间皮肤发生癣菌感染，称为糖尿病手癣；若皮肤癣菌感染发生于足跖部或趾间，称为足癣。糖尿病手癣、足癣分别归属于中医“鹅掌风”及“脚湿气”范畴。

鹅掌风(goose-web wind)

鹅掌风是因风湿蕴肤，或血虚风燥所致。以手掌水疱脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自觉痒痛为主要表现的癣病类疾病。

脚湿气(tinea manuum)

脚湿气是因湿热下注，或血虚风燥，兼感邪毒所致。以足丫水疱、浸渍糜烂，自觉剧痒为主要表现的癣病类疾病。

糖尿病性大疱病(diabetic bullosis disease)

糖尿病性大疱病是糖尿病患者特有的皮肤病变，多发生于肢端，往往为自发性发生，呈紧张性清晰的水疱，有时可见血疱，多数可自愈。归属于中医“天疱疮”范畴。

天疱疮(pemphigus)

天疱疮是一类重症的皮肤病。特征为薄壁、易于破裂的大疱，组织病理为棘松解所致的表皮内水疱，有特征性的免疫学所见，为一种自身免疫性疾病。

诊断标准

糖尿病合并皮肤瘙痒症的诊断

1.病史

有糖尿病病史。

2.症状

糖尿病患者自觉皮肤瘙痒，呈发作性，无原发性皮肤损害。

3.体征

瘙痒较严重时可见皮肤抓痕、血痂、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等。

糖尿病合并手足癣的诊断

1.病史

有糖尿病病史。

2.症状

糖尿病手癣和足癣的临床表现基本相似，但手癣多局限于一侧，足癣多为双侧。

3.体征

手、足部出现瘙痒、脱屑、糜烂、肥厚、皲裂等表现。

4.理化检查

取水疱的疱壁或鳞屑直接镜检，可查出真菌。

糖尿病性大疱病的诊断

1.病史

有糖尿病病史。

2.症状

最常发生于四肢，尤其是四肢指(趾)远端、手背、足背、甚至前臂、膝以及胸腹等。多在不知不觉中突然发生，无痛、无任何不适。大疱很浅表，无炎症，有的吸收自愈不留瘢痕，亦有破溃感染者。

3.体征

糖尿病性大疱病的大水疱多呈单房性，其直径可达1.0～2.0cm左右，多数小水疱常呈簇集发生；有时大小水疱参杂，密集出现。疱壁薄，内含清澈透明的浆液。

鉴别诊断

风瘙痒鉴别

1.瘾疹

突然发生，皮疹为大小不一的风团，色红或白，迅速出现，消退亦快，消退后不留任何痕迹。

2.中药毒

有用药史，发病有一定的潜伏期，皮疹大小不一，形态各异，色泽鲜明，多为泛发，停用药后，皮疹逐渐消失。

手癣鉴别

1.掌心风

冬季发病，但开始为红斑、丘疹，水疱如粟，痂皮叠起，皮干皲裂，形似钱币，局限固定，常年难愈，反复发作。

2.田螺泡

田螺泡对称性发生于手指侧缘，为表皮深处的菜子至黄豆大小的圆形水疱，周围无红晕，内含清澈浆液或可变混浊，水疱可以融合成大疱，一般不自行破裂，干后形成脱屑，一般在1～2个月内可自愈，易反复，夏天多见。

3.汗疱疹

汗疱疹的发生有明显的季节性，多于春夏之交发病，入冬自愈，主要见于青年人。皮损也是对称分布，以水疱为主，成批发作，可见于手掌面、指侧面和指端，水疱干涸后脱皮，露出新生皮肤，常伴有不同程度的痒感和灼热感。本病发生与出汗不良或过敏反应有一定关系，损害处真菌检查为阴性。

足癣与湿疹鉴别

湿疹多发生在手掌心，且双手对称。皮损呈多形态，可见丘疹、水疱、糜烂、渗液和结痂等同时存在，常以其中二至三种为主。病情变化与季节关系密切，与饮食和休息也有一定关联。如果双手掌接触水和肥皂等刺激会加重损害。真菌检查为阴性。

糖尿病性皮肤大疱病与寻常性天疱疮鉴别

寻常性天疱疮患者无糖尿病史，水疱常发于全身皮肤、口腔和受压摩擦处，疱液先清亮，后变浑浊或呈血性。局部皮肤瘙痒灼痛，全身有畏寒发热。疱壁破溃后形成溃烂面，不易愈合。直接、间接免疫学检查为阳性。

处理原则(见附录A)

糖尿病合并皮肤瘙痒症治疗

1.基础干预(见附录B)

2.辨证论治

皮肤瘙痒症多由外风、内风和瘀血引起，治宜消风活血为主。

①风热郁滞肌肤证

症状：突起风团、丘疹、瘙痒、灼热等，周身皮肤瘙痒剧烈，病情缠绵，皮肤肥厚呈苔藓样变，舌红苔薄黄，脉弦细。

治法：解表清热，消风止痒。

方药：乌蛇祛风汤(《朱仁康临床经验集》)加减。乌蛇、蝉衣、荆芥、防风、羌活、白芷、黄连、黄芩、金银花、连翘、甘草。

②血热动风证

症状：手足瘈瘲，皮肤焮红瘙痒，剧者搔破后可有血痕，受热痒增，遇冷痒减，伴有口干、心烦，夏季高发，舌红苔薄黄，脉滑数。、

治法：凉血清热，消风止痒。

方药：止痒熄风汤(《朱仁康临床经验集》)加减。生地、丹皮、赤芍、丹参、

玄参、白鲜皮、煅龙骨、煅牡蛎、白蒺藜、生甘草。

③阴虚血燥证

症状：皮肤干涩，瘙痒，抓痕，血痕满布，舌红苔薄或少，脉弦细。

治法：养血润燥，消风止痒。

方药：当归饮子(《证治准绳》)加减。当归、白芍、生地、白蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、甘草。

④下焦湿热证

症状：小便淋漓灼痛，皮肤瘙痒，好发于下身，舌红苔白腻或薄黄腻，脉弦滑。

治法：清热祛湿，消风止痒。

方药：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、生甘草。

⑤瘀血内阻证

症状：局部出现青紫肿块、疼痛拒按，皮肤瘙痒剧烈，抓破后乌血流溢，皮疹呈暗红色，散布全身，或凝聚结块，或融合成片，舌质暗，苔薄，脉细涩。

治法：活血化瘀，消风止痒。

方药：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。当归尾、赤芍、川芎、红花、桃仁、荆芥、蝉蜕、白蒺藜、三棱、莪术、甘草。

3.其他治疗

①穴位注射

对外阴瘙痒者，可取会阴、双侧血海、肝俞，用异丙嗪做穴位封闭。

②外治法

苦参酒：苦参、百部、野菊花、凤眼草、樟脑。将前四种药装入大口瓶内，加入75%酒精(或白酒)5000mL泡7d后去渣，加樟脑溶化后备用。用毛笔刷外涂。女性二阴瘙痒，外用苦参、蛇床子、石榴皮、明矾。水煎，洗患处。

4.西医治疗原则

①积极治疗糖尿病。

②避免包括饮食、环境在内的不良刺激。

③口服抗组胺药物及镇静催眠药，也可选用维生素C、钙剂等。

④外用炉甘石洗剂、皮质类固醇激素软膏或霜剂。

⑤物理疗法，如紫外线照射、矿泉浴等。

糖尿病合并手足癣治疗

1.基础干预

控制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性饮食，以清淡为宜。

2.辨证论治

本病以祛除湿毒，杀虫润肤止痒为主。常以外用药物治疗，病情较重，瘙痒渗出时可采用内服药治疗。

①湿热毒蕴证

症状：手足皮肤出现增厚、脱皮、瘙痒、裂痕、红肿流水等表现，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。

治法：清热燥湿，疏风止痒。

方药：内服经验方(《治疗鹅掌风一得》)加减。苦参、白鲜皮、白蒺藜、紫花地丁、蒲公英、黄柏、乌蛇、当归、赤芍、丹皮。

②血虚风燥证

症状：皮肤粗糙、干燥脱屑、瘙痒，甚则干裂、出血，伴有头晕、心悸、面色无华，舌淡苔白，脉弦细。

治法：养血润燥，消风止痒。

方药：当归饮子(《证治准绳》)加减。当归、白芍、生地、白蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、甘草。

3.其他治法

①外用醋泡方(《朱仁康临床经验集》)加减。

处方：荆芥、红花、地骨皮、皂角、大枫子、白矾。

用法：上药用米醋放盆中泡3～5d后备用。每日晚将手浸泡半小时，每剂药可连用2周。

②手癣外洗方

处方：苦参、椒目、土荆皮、蛇床子、蝉蜕、白矾、食醋。

用法：除食醋外，其它药物先浸泡30min，煎1h，去渣后，加入食醋，待药液温后泡手30min，每日2～3次，手干后，用紫皮大蒜切成断面，涂抹患处，每剂用4d，7d为1疗程。

③足癣外洗方

处方：荆芥、防风、红花、五加皮、地骨皮、大枫子、白矾、皂角、米醋。

用法：上药加米醋，浸泡24h，然后用药液浸泡患足，每日1次，每次30min，每剂可连续使用5d，浸泡后均用清水洗净患足。

4.西医治疗原则

①积极治疗糖尿病。

②外用药物治疗

水疱鳞屑型用2%咪康唑或复方间苯二酚搽剂涂擦患处。角化过度型用5%水杨酸软膏或复方苯甲酸软膏涂擦患处，浸渍糜烂型用醋酸铅、硼酸溶液等湿敷，渗出不多时再给予粉剂(如枯矾粉、咪康唑等)，皮损干燥后再外用霜剂、水剂。顽固不愈、严重影响生活质量者可口服伊曲康唑。

糖尿病性大疱病治疗

1.基础干预

对糖尿病进行整体治疗，控制血糖，是控制糖尿病性大疱病的基本措施。轻度糖尿病性大疱病可自行吸收自愈，但仍要注意保护创面，防止感染；对严重的糖尿病性大疱病，应在严密无菌条件下，吸出疱内液体，实行无菌包扎；同时进行改善皮肤微循环和周围神经损害的治疗。

2.辨证论治

①热毒蕴结证

症状：起病急骤，皮肉红肿灼痛，溃烂流脓，大疱成批出现，鲜红糜烂，灼热，或有血疱、或有渗血，红肿疼痛。伴有寒战高热、口渴欲饮、烦躁不安、大便干结、小便黄赤，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细而数。

治法：凉血清热，利湿解毒。

方药：犀角地黄汤(《备急千金要方》)加减。生地、赤芍、丹皮、金银花、连翘、栀子、黄芩、黄柏、生石膏、白鲜皮、地肤子、土茯苓、甘草。

②湿热壅滞证

症状：头身沉重胀痛，胸闷腹胀，红斑大疱散在，成批发作偏少，糜烂流汁较多，或已结痂，病情稳定，或有增殖，稍有蔓延，大便溏薄，舌质红，苔薄黄而腻，脉濡滑数。

治法：清火健脾，利湿解毒。

方药：除湿胃苓汤(《医宗金鉴》)加减。黄连、苍术、白术、猪苓、茯苓、赤小豆、茵陈、芡实、蒲公英、车前子、淮山药、生甘草。

3.其他疗法

①外治法

金银花30g，地榆30g，野菊花15g，秦皮15g。煎水外洗患部，每日1次。金银花120g，地榆120g，苦参120g，九里明120g，黄柏120g，飞扬草120g。煎水药浴。青黛散麻油调擦。滑石粉，绿豆粉，研末混匀外扑，每日2次。

②针刺疗法

选穴：大椎、身柱、灵台、曲池、外关、太溪、太白；风池、风门、肺俞、膈俞、脾俞、委中；印堂、承浆、中脘、气海、天枢、足三里、三阴交、中冲、隐白。

方法：选穴1组，每日1次，留针30min，20次为1个疗程。

4.西医治疗原则

①积极治疗糖尿病。

②糖尿病性大疱病变可以自行好转，不需要特别处理，但应注意不要擦破。为避免擦破，可消毒后用注射器将大疱内液体抽出，局部覆盖敷料，注意无菌操作。

附录A(资料性附录)糖尿病合并皮肤病变的基础干预

1.控制饮食

严格遵照糖尿病饮食，在此基础上，食用某些具有缓解皮肤瘙痒症状的药物。如应多吃寒凉的莲子、苦瓜、荸荠、冬瓜等，忌辛辣、肥甘厚味。

2.心理调摄

①移情法

将注意力从皮肤上移开，丰富业余生活，积极参与家人聊天，分散对皮肤的注意力，使瘙痒不发生或发生的程度较轻。

②自控法

当身体某处发生瘙痒时，患者应尽量稳定情绪，不烦不燥，坚信自己能够控制，同时用手轻轻拍打痒处，或涂擦医生给予的外用止痒药，这样瘙痒会很快缓解，不会向它处扩散。

③音乐文娱法

欣赏轻松优美的乐曲、奕棋、抚琴、书法、绘画等可陶冶性情，消除杂念，使人乐在其中，心平气和，有利于瘙痒性皮肤病的恢复。

3.气功体育疗法

太极拳、松静功、内养功等通过“松、静、守、息”使过度兴奋的大脑皮层松弛下来，缓解紧张、焦虑情绪，调节植物神经功能，全身肌肉、关节、脏器都得到放松，可以抑制瘙痒的发作。

附录B(规范性附录)

糖尿病合并皮肤病变中医治疗模式

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.007