中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识

中华医学会内分泌学分会

中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识

中华医学会内分泌学分会

随着生活方式的改变及人口老龄化的加速，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示，中国成人糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病患者人数居全球首位。肥胖和T2DM关系密切，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖[腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高达45.4%。与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。

虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率，T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。因此，我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据，制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。

T2DM合并肥胖管理的意义

体重增加是T2DM发生的独立危险因素。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险，以及血糖控制的难度。与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先，肥胖患者的胰岛素水平显著增高，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用。其次，肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗，而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素，超重和肥胖T2DM患者减重3%～5%，即能产生血糖、HbA1c、血压、三酰甘油(triglyceride，TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益，并且提高生活质量。在一定范围内，减重越多，获益越大。

表1 糖尿病的诊断标准

表2 肥胖的诊断标准

肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧T2DM患者慢性并发症的发生。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素，可导致慢性肾脏病的恶化。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿，延缓肾功能衰退进程。T2DM合并肥胖使心脑血管疾病患病风险升高。因此，针对T2DM合并肥胖患者，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。

T2DM合并肥胖的诊断标准

目前T2DM的诊断标准与分型参考WHO 1999年标准；肥胖诊断标准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、2。

T2DM合并肥胖的管理

T2DM合并肥胖患者的综合控制目标（见表3）

饮食、运动和心理干预

生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。

1.医学营养治疗

(1)控制总能量。高于正常体重的T2DM患者，推荐按照25～30kcal/(kg标准体重·d)计算，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等调整为个体化能量标准。不推荐长期＜800kcal/d的极低能量膳食。

表3 T2DM合并肥胖患者综合控制目标

(2)培养营养均衡的膳食习惯，蛋白质摄入量在总能量15%～20%、脂肪在总能量30%以下、碳水化合物在总能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品种的选择，不能单纯降低谷类主食量，以避免低血糖或酮症的发生。推荐增加低升糖指数(glycemic index，GI)食物的比例。②不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食；乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。③应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油；每日胆固醇摄入量不宜超过300mg。④保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐每日膳食纤维摄入量为25～30g或10～14g/1000kcal。

图1 T2DM合并超重或肥胖管理流程图

2.运动治疗

合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱，对改善生活质量有正反馈作用。

(1)运动治疗前进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证。

(2)根据病程、严重程度、并发症等，并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素，制定个体化运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量5大要素。运动类型应以有氧运动为主。

(3)注意事项：运动前、后监测血糖以预防低血糖，关键是自我监测与医师指导。如运动前血糖＜4.2mmol/ L或有低血糖反应，应降低降糖药物的使用剂量。T2DM合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。

3.心理干预

肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力进一步加重患者的心理负担。对于肥胖或超重的T2DM患者应该加强心理干预，通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信。降低体重不仅会减轻T2DM患者的心理障碍，而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信，提高生活满意度。

（未完待续）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.002