关注糖尿病的“特殊化”管理（下）

徐赫男

关注糖尿病的“特殊化”管理（下）

徐赫男

【编者按】这些年来，糖尿病管理一直在强调“以患者为中心”，这应该包含了两重含义，一是要根据患者的个体病情来确定治疗方案，比如妊娠患者、老年患者、透析患者、处于围手术期的患者；二是要充分考虑患者的个人需求，比如驾车、斋月等。上述情况都需要给予“特殊化”管理。

斋月期间糖尿病管理建议：2015年更新（Recommendations for management of diabetes during Ramadan： update 2015）——糖尿病与斋月国际组织（IGDR）

由糖尿病与斋月国际组织（IGDR）组织专家编写的《斋月期间糖尿病管理建议：2015年更新》发表在BMJ Open Diabetes Research and Care上，其要点如下：

·患糖尿病的穆斯林在斋月禁食期间需要特别的照护。

·为使禁食期间糖尿病相关不良事件（如低血糖）发生风险最小化，应在斋月开始前数周即开展患者教育、规律监测血糖和调整治疗方案。

·接受磺脲类或胰岛素治疗的患者发生低血糖的风险最高，这些患者需要认真监测血糖，必要时调整治疗方案。

斋月期间降糖药的使用

美国糖尿病协会（ADA）工作组在2005年发布了斋月期间糖尿病管理建议，并于于2010年进行了更新，然而很多医疗卫生人员要求每3～5年进行一次更新，以解决有关斋月期间患者教育、饮食习惯、新型口服或注射类药物的使用等方面的糖尿病管理问题。在斋月开始前，应对患者进行低血糖风险和/货并发症分层，对于那些低血糖风险高和伴有多种糖尿病并发症的患者，应建议其避免过长时间禁食；即便是低血糖风险较低的患者，不良事件仍可能发生。为了让糖尿病患者禁食期间发生不良事件的风险最小化，同时改善或保持血糖控制，医护人员应在斋月开始前数周（至少一个月）即开展患者教育，并与其讨论血糖监测和治疗方案等问题。像二甲双胍、噻唑烷二酮类和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂等药物似乎是安全的，无需调整剂量，而大多数磺脲类药物除非使用极其谨慎，否则在斋月期间不能被安全使用，此外一些老药（如氯磺丙脲、格列本脲）不应被使用。应根据禁食前的血糖控制情况来确定磺脲类药物需要减少的剂量。医护人员还应通过教育和沟通解决患者的错误认识和当地习惯。就这一点来说，斋月禁食期间不同干预方案的有效性和安全性仍需要开展前瞻性对照研究。

斋月期间降糖药物优先选择能够在长时间禁食时平稳控糖且低血糖（尤其是禁食期间）风险低的药物，表3列出了斋月期间常用口服降糖药各自的优势和需要注意的问题。

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穆斯林在斋月期间白天（从黎明到日落）戒饮食（封斋），而其他时间对饮食没有明确的限制，通常每天要吃两顿饭——封斋饭（Suhoor，黎明前的一餐）和开斋小吃(Iftar，日落后的一餐)。

对于需要采用胰岛素治疗的患者，不论是1型还是2型糖尿病，斋月期间的胰岛素每日总量需要频繁调整。研究显示，斋月期间使用基础（甘精胰岛素或地特胰岛素）与速效（赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素）胰岛素类似物要优于人胰岛素（NPH和普通胰岛素），因其可降低低血糖风险。还有研究显示，1型糖尿病患者斋月期间使用胰岛素泵治疗可改善血糖

控制和降低低血糖风险。理论上来说，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素泵效果更佳，但目前并没有在斋月期间开展的随机对照研究。预混胰岛素是2型糖尿病患者院外治疗最常用的胰岛素制剂，在很多穆斯林国家也是2型糖尿病人群中最常用的胰岛素类型。不过，目前仍缺乏预混胰岛素在斋月期间使用安全性和有效性的有力证据。表4列出了斋月期间自我调整预混胰岛素用量的建议。“Low-Ratio Premix Insulin Working Group”最近的一项报告给出了在禁食期间，如果根据餐前血糖和低血糖史来调整胰岛素用量的方法，该工作组还建议在斋月开始前，可连续模拟三天禁食以评估低血糖风险和指导预混胰岛素的自我调量。图1给出了2型糖尿病患者在斋月期间低血糖风险评估与降糖药物调整的流程图。

表3 斋月期间治疗2型糖尿病的口服降糖药物

斋月期间的医学营养治疗

斋月期间的禁食也是有好处的，如禁食可以帮助穆斯林对那些不幸和贫穷的人们感到同情，帮助其培养自我控制意识和意志力，学会对自然冲动（如饥、渴）的控制。这些益处能够让穆斯林更好地对抗日常诱惑，如不健康或有害的食物和行为。禁食还能让身心得到“净化”，产生更大的感恩和社会参与意识。而从生理获益角度，有研究认为，间断性禁食能够限制热量摄入，促进肥胖个体的体重减轻，而体重减轻具有心脏保护作用。然而，斋月期间饮食的改变对于糖尿病管理的具体影响（正面还是负面）目前还不清楚，但显著的饮食改变显然会对糖尿病管理产生明显的影响。

很多饮食干预被证实对于2型糖尿病患者的管理有效，斋月期采用Ma-Pi 2饮食（由Mario Pianesi提出的一种饮食模式）尤其受到研究者关注，该饮食富含膳食纤维（这一点与各大糖尿病组织的饮食建议一致）、复合碳水化合物、全谷、蔬菜、豆类和发酵食物，低盐和绿茶，无动物来源的脂肪和蛋白质（包括奶和奶制品），无添加糖。有研究将其与2型糖尿病标准饮食推荐进行了RCT对比（MAcrobiotic DIABetes trial），结果显示，相比于对照组，Ma-Pi 2组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值、体重、腰围和胰岛素抵抗均得到显著改善。该研究中，Ma-Pi 2组的饮食供能比为蛋白质12%、脂肪15%、复杂碳水化合物73%，膳食纤维含量29克/1000千卡；而对照组供能比为蛋白质18% 、脂肪32%、复合碳水化合物49%，膳食纤维含量20.5克/1000千卡。Iftar中复合碳水化合物比例较低，Suhoor中复合碳水化合物含量较高，这也可能对上述代谢获益有影响。

表4 斋月期间预混胰岛素剂量调整方法

图1 准备在斋月禁食的2型糖尿病患者管理流程图

穆斯林日常吃枣是一个很深远的传统，尤其是在斋月期。多数穆斯林在开斋时将枣单独或与其他食物一同食用，也有人在封斋饭中加入枣。对脱水枣的分析显示其富含碳水化合物（总糖类占44%～88%）、盐、矿物质、维生素、不饱和脂肪酸（0.2%～0.5%）、蛋白质（2%～6%）和膳食纤维（6%～12%）。摄入100克枣即可以提供膳食纤维推荐摄入量的50%～100%。此外，枣的果糖含量高，果糖与葡萄糖含量比约为1：1，而果糖尽管甜度更高，消化吸收速度却低于葡萄糖，即血糖生成指数（GI）较低，通常在35～55，平均值42。近年来，枣有益于改善糖尿病患者血糖和血脂控制以及潜在降低心血管风险因素的证据逐渐增多，而糖尿病患者斋月期食用枣的潜在获益还有待进一步研究。

夜间祷告（Taraweeh prayers）要持续1～2小时，属于比较强的体力活动，可能会导致脱水，并增加低血糖风险。因此，Taraweeh prayers应被视为日常体力活动的一部分，建议患者除了要监测血糖，还应在Iftar中加入淀粉类食物（消化吸收较慢），并在祷告前补充足够的水。此外，还应建议糖尿病患者在Taraweeh prayers期间，必要时应额外补充水和碳水化合物来治疗低血糖。有严重低血糖或反复低血糖史的糖尿病患者在斋月和Taraweeh prayers期间应使用低血糖风险低的药物货建议其减少每日胰岛素总量。表5列出了斋月期间预防低血糖的建议。

斋月期间糖尿病管理指南（Guidelines for managing diabetes in Ramadan）—— S. Ali等

2016年，几位来自英国的专家也联合发布了一项斋月期间糖尿病管理指南，其中提出了斋月期间糖尿病管理中需要特别注意的几个问题：

季节性

斋月是根据伊斯兰教历（中国穆斯林常称为回历）而定的，伊斯兰教历每年要比公历少11天，所以斋月的时间按公历算每年是变化的，在接下来的几年里，对于住在北半球的穆斯林来说，斋月出现在夏季，这就意味着每天禁食的时间会增加，一般来说，夏季的白天时间为16～20小时，而冬季的白天时间为7～11小时。此外，斋月期间需要注意的问题并非单纯禁食，患者还可能存在过度（放纵）饮食的问题。

低血糖与高血糖

很显然，食物摄入的减少会增加糖尿病患者发生低血糖的风险，尤其是在服用磺脲类等促泌剂或使用胰岛素治疗的时候。现有信息大多来自于EPIDIAR研究，该研究纳入来自13个国家的12，243名患者，Salti等人发现，禁食期间严重低血糖（定义为导致入院的低血糖事件）发生风险在1型糖尿病患者中增加4.7倍，在2型糖尿病患者中增加7.5倍。而一些小样本研究中则未发现低血糖风险的显著增加。造成这种情况的原因主要包括低血糖事件的定义与报告方式、斋月所在季节、样本量。

表5 斋月期间低血糖预防建议

按理说，禁食导致食物摄入减少，糖尿病患者的血糖不应该在斋月期恶化。然而，事实上在EPIDIAR研究中发现，斋月期间因为严重高血糖入院的风险增加了3～5倍，其中1型糖尿病患者更可能发展为酮症酸中毒，尤其是斋月开始前血糖即控制欠佳的患者。其原因可能与降糖药物过度减量和食物摄入增多有关。

脱水

斋月期间长时间限制饮水会增加脱水风险，该风险在禁食时间更长（斋月时所在国家处于夏季，白昼时间长）或存在高血糖引起渗透性利尿时会更大。脱水可引起一系列问题，如眩晕、跌倒、热衰竭、血液黏度增加导致血栓等。

血栓

理论上来说，高糖和低血容量会导致血液高凝状态，增加血栓和中风发生风险。然而，有关斋月与血栓的研究结果仍存在分歧，需要今后开展进一步的研究。

糖尿病和驾驶：2015年加拿大糖尿病协会对私家车与商业司机建议更新——加拿大糖尿病协会

糖尿病患者驾车的潜在风险显然要比正常人高，因其可能存在各种慢性并发症（视网膜病变、神经病变、截肢、血管疾病）所导致的感觉或运动功能受损，还面临着降糖治疗（主要是胰岛素和胰岛素促泌剂）相关的低血糖风险，此外很多糖尿病患者还伴有精神疾患（如抑郁症）。加拿大糖尿病协会于2003年发布过一项糖尿病与驾驶的指南，2015年对其进行了更新，对我们管理和指导“糖尿病司机”会有所帮助。

对所有糖尿病患者的驾驶建议

· 是否适合驾车应进行个体化评估。

· 应至少每两年进行一次体检，体检需由有糖尿病管理能力的医生或执业护士完成。体检应包括：对血糖控制情况的评估，低血糖发生频率和严重程度，低血糖症状，视网膜病变、神经病变、肾脏病变、截肢和/或血管疾病。由评估者确定体检结果中是否存在增加驾驶风险的因素。

· 应了解如何预防、识别和治疗低血糖。

表6 降糖药与低血糖风险

私家车司机

1.单纯生活方式干预或联合严重低血糖风险最低*的降糖药（*见表6）

· 通常可以相对安全地驾驶各种机动车辆，但需接受定期医疗监督。

2.接受胰岛素促泌剂治疗

· 如接受定期医疗监督，一般可以驾驶私家车。

· 应主动咨询医生自我血糖监测频率，并通过坚持做好自我血糖监测记录来评估安全驾驶能力。

· 如经历任何清醒状态下的严重低血糖（定义为即使可以自我恢复，但需要他人帮助治疗或导致意识丧失的低血糖），应立即停止驾驶，尽快（不超过72小时）告知主管医生。

· 驾车前需检测血糖，驾车过程中至少每4小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

· 应始终将血糖检测用品和能够快速吸收的碳水化合物放在容易获取的位置（如驾驶位的遮光板或中心仪表台）。

· 血糖低于4.0mmol/L时不应驾车，如低于4.0mmol/L，应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 一旦怀疑发生低血糖和/或驾驶能力受损，应立即停止驾驶，进行血糖检测和治疗。应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 如出现以下任何情况，医疗人员应告知患者不可继续驾驶，并将问题报告相关交管部门：

1）驾驶中发生任何严重低血糖

2）非驾驶的清醒（非睡眠）状态下发生1次以上严重低血糖

· 如驾驶中发生任何严重低血糖或非驾驶的清醒状态下发生一次以上严重低血糖，患者应主动报告交管部门。

· 因严重低血糖或无症状性低血糖而被暂停驾照的患者，如达到以下标准，可考虑恢复驾照：

1）近6个月内未发生严重低血糖

2）近6个月内未发生无症状性低血糖

· 如睡眠中发生严重低血糖，应由医生或执业护士根据严重低血糖的发生背景以及在清醒和驾驶状态下复发的可能性，确定是否适合驾驶。

3.接受胰岛素治疗

· 如接受定期医疗监督，一般可以驾驶私家车。

· 应主动咨询医生自我血糖监测频率，并通过坚持做好自我血糖监测记录来评估安全驾驶能力。

· 如经历任何清醒状态下的严重低血糖（定义为即使可以自我恢复，但需要他人帮助治疗或导致意识丧失的低血糖），应立即停止驾驶，尽快（不超过72小时）告知主管医生。

· 驾车前需检测血糖，驾车过程中至少每4小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

· 如存在以下严重低血糖风险因素，除驾车前检测血糖，驾车过程中应至少每2小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

1）严重低血糖反复发生

2）既往有因严重低血糖或无症状性低血糖被吊销驾照后又被恢复的情况

· 应始终将血糖检测用品和能够快速吸收的碳水化合物放在容易获取的位置（如驾驶位的遮光板或中心仪表台）。

· 血糖低于4.0mmol/L时不应驾车，如低于4.0mmol/L，应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 一旦怀疑发生低血糖和/或驾驶能力受损，应立即停止驾驶，进行血糖检测和治疗。应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 如出现以下任何情况，医疗人员应告知患者不可继续驾驶，并将问题报告相关交管部门：

1）驾驶中发生任何严重低血糖

2）非驾驶的清醒（非睡眠）状态下发生1次以上严重低血糖

· 如驾驶中发生任何严重低血糖或非驾驶的清醒状态下发生一次以上严重低血糖，患者应主动报告交管部门。

· 因严重低血糖或无症状性低血糖而被暂停驾照的患者，如达到以下标准，可考虑恢复驾照：

1）近6个月内未发生严重低血糖

2）近6个月内未发生无症状性低血糖

· 如睡眠中发生严重低血糖，应由医生或执业护士根据严重低血糖的发生背景以及在清醒和驾驶状态下复发的可能性，确定是否适合驾驶。

商业司机

1.单纯生活方式干预或联合严重低血糖风险最低的降糖药

· 首次申请商业驾照时应由眼科医生或验光师进行全面眼部检查，此后每年复查或根据眼科医生或验光师的建议进行复查。

· 通常可以相对安全地驾驶各种机动车辆，但需接受定期医疗监督。

· 存在以下情况禁止获取或保留商业驾照：

*视力无法达到所在地区规定的驾照申请要求的最低标准

*周围神经病变、截肢或心血管疾病的严重程度达到影响安全驾驶

*未做到至少每两年一次的医学评估

2.接受胰岛素促泌剂治疗

· 针对糖尿病患者驾驶的评估建议还应包括一份评估低血糖风险的问卷，内容包括工作性质、机动车类型、工作时间的弹性、识别低血糖症状和治疗低血糖的能力、过去12个月内轻度和严重低血糖的发生频率等。

· 首次申请商业驾照时应由眼科医生或验光师进行全面眼部检查，此后每年复查或根据眼科医生或验光师的建议进行复查。

· 应主动咨询医生自我血糖监测频率，并通过坚持做好自我血糖监测记录来评估安全驾驶能力。首次申请商业驾照时应提供近六个月（如病程不足6个月，从诊断之日起）的血糖监测记录，驾照年审时应提供最近一次申请后的血糖监测记录。

· 如经历任何清醒状态下的严重低血糖（定义为即使可以自我恢复，但需要他人帮助治疗或导致意识丧失的低血糖），应立即停止驾驶，尽快（不超过72小时）告知主管医生。

· 驾车前需检测血糖，驾车过程中至少每4小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

· 如存在以下严重低血糖风险因素，除驾车前检测血糖，驾车过程中应至少每2小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

1）严重低血糖反复发生

2）既往有因严重低血糖或无症状性低血糖被吊销驾照后又被恢复的情况

· 应始终将血糖检测用品和能够快速吸收的碳水化合物放在容易获取的位置（如驾驶位的遮光板或中心仪表台）。

· 血糖低于4.0mmol/L时不应驾车，如低于4.0mmol/L，应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 一旦怀疑发生低血糖和/或驾驶能力受损，应立即停止驾驶，进行血糖检测和治疗。应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 如存在以下情况，不得获取或保留商业驾照：

1)在过去12个月内，驾驶过程中发生任何严重低血糖事件

2）在过去12个月内发生任何无症状性低血糖

3）视力无法达到所在地区规定的驾照申请要求的最低标准

4）周围神经病变、截肢或心血管疾病的严重程度达到影响安全驾驶

5）未做到至少每两年一次的医学评估

6）自我血糖监测记录不合格（即不可信或缺少毛细血管血糖检测）

7）低血糖的发生原因、症状和治疗的相关知识欠缺

· 因严重低血糖或无症状性低血糖而被暂停驾照的患者，如达到以下标准，可考虑恢复驾照：

1）近12个月内未发生严重低血糖

2）近12个月内未发生无症状性低血糖

· 如睡眠中发生严重低血糖，应由医生或执业护士根据严重低血糖的发生背景以及在清醒和驾驶状态下复发的可能性，确定是否适合驾驶。

3.接受胰岛素治疗

· 针对糖尿病患者驾驶的评估建议还应包括一份评估低血糖风险的问卷，内容包括工作性质、机动车类型、工作时间的弹性、识别低血糖症状和治疗低血糖的能力、过去12个月内轻度和严重低血糖的发生频率等。

· 首次申请商业驾照时应由眼科医生或验光师进行全面眼部检查，此后每年复查或根据眼科医生或验光师的建议进行复查。

· 应主动咨询医生自我血糖监测频率，并通过坚持做好自我血糖监测记录来评估安全驾驶能力。首次申请商业驾照时应提供近六个月（如病程不足6个月，从诊断之日起）的血糖监测记录，驾照年审时应提供最近一次申请后的血糖监测记录。

· 如经历任何清醒状态下的严重低血糖（定义为即使可以自我恢复，但需要他人帮助治疗或导致意识丧失的低血糖），应立即停止驾驶，尽快（不超过72小时）告知主管医生。

· 驾车前需检测血糖，驾车过程中至少每4小时检测一次血糖，或佩戴实时动态血糖监测装置。

· 应始终将血糖检测用品和能够快速吸收的碳水化合物放在容易获取的位置（如驾驶位的遮光板或中心仪表台）。

· 血糖低于4.0mmol/L时不应驾车，如低于4.0mmol/L，应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 一旦怀疑发生低血糖和/或驾驶能力受损，应立即停止驾驶，进行血糖检测和治疗。应在摄入碳水化合物至少45分钟后且血糖至少升至5.0mmol/L时才能恢复驾驶。

· 如存在以下情况，不得获取或保留商业驾照：

1)在过去12个月内，驾驶过程中发生任何严重低血糖事件

2）在过去12个月内，非驾驶的清醒（非睡眠）状态下发生1次以上严重低血糖

3）在过去12个月内发生任何无症状性低血糖4）视力无法达到所在地区规定的驾照申请要求的最低标准

5）周围神经病变、截肢或心血管疾病的严重程度达到影响安全驾驶

6）未做到至少每两年一次的医学评估

7）自我血糖监测记录不合格（即不可信或缺少毛细血管血糖检测）

8）低血糖的发生原因、症状和治疗的相关知识欠缺

· 因严重低血糖或无症状性低血糖而被暂停驾照的患者，如达到以下标准，可考虑恢复驾照：

1）近12个月内未发生严重低血糖

2）近12个月内未发生无症状性低血糖

· 如睡眠中发生严重低血糖，应由医生或执业护士根据严重低血糖的发生背景以及在清醒和驾驶状态下复发的可能性，确定是否适合驾驶。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.001