肥厚性硬脑膜炎9例的临床表现及影像学特征分析

宋丹丹， 张 敏， 刘 方， 吴世陶， 石 磊， 郭亚培， 刘恒方



肥厚性硬脑膜炎9例的临床表现及影像学特征分析

宋丹丹1， 张 敏1， 刘 方2， 吴世陶1， 石 磊1， 郭亚培1， 刘恒方1

目的 分析肥厚性硬脑膜炎患者的临床表现、影像学特征、治疗及预后，以提高对该病的认识。方法 收集我院2012年2月至2015年7月收治的肥厚性硬脑膜炎患者9例，进行回顾性分析。结果 9例患者均慢性起病，平均病程10.3 m(1 m～3 y)，8例以慢性头痛为首发症状，1例以精神异常为首发症状，6例合并脑神经受损。实验室检查示9例非特异性炎性指标升高，6例脑脊液检查压力升高，7例蛋白升高。头部磁共振成像(MRI)以小脑幕、大脑镰等处硬脑膜局限性或弥漫性肥厚为主，T1加权像表现为等信号，T2加权像表现为等信号或低信号，增强明显强化，呈线性或结节性异常强化的特征性表现，治疗后复查可见硬脑膜增厚变薄或消失，强化减轻。9例均经糖皮质激素治疗，6例明显好转，3例无效加用免疫抑制剂后好转。结论 肥厚性硬脑膜炎常表现为慢性头痛及脑神经受损，MRI增强可见特征性表现，糖皮质激素治疗可明显缓解症状，难治者可加用免疫抑制剂治疗。

肥厚性硬脑膜炎； 临床表现； 磁共振成像； 治疗

肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一种少见的以硬脑膜和(或)硬脊膜局限性或弥漫性增厚为特征的慢性炎性纤维增生性疾病[1]。HCP多以慢性头痛、多脑神经受损为主要临床表现，亦可表现为小脑性共济失调、癫痫发作、精神异常等[2]，依病因可分为特发性和继发性两类，特发性肥厚性硬脑膜炎(idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis，IHCP)病因未明，继发性肥厚性硬脑膜炎(secondary hypertrophic cranial pachymeningitis，SHCP)以感染性为主。该病发病率低，临床表现多样，易与其他疾病混淆以致误诊，本研究在回顾性分析本院确诊9例HCP患者的临床资料，总结该病的临床、影像等特点，加深对本病的认识，以期指导临床诊疗。

1 资料与方法

收集2012年2月～2015年7月期间郑州大学第五附属医院收治的9例HCP患者的临床表现、实验室检查、影像学特征、治疗及预后资料，并进行回顾性分析。其中男性5例，女性4例。其中4例诊断为IHCP，5例诊断为SHCP。

2 结 果

2.1 临床表现 慢性起病，平均病程10.3 m(1 m～3 y)，年龄在41～70岁。8例首发症状均为无明显诱因出现头痛(5例为持续性胀痛、2例为阵发性刺痛、1例为搏动性头痛)，1例为精神异常。头痛部位多范围广泛，可累及面部及眼部。2例患者头痛为唯一症状。6例除头痛外另伴有不同程度的多组脑神经受损，1例伴有小脑性共济失调。3例伴有发热表现。既往有乳突炎史3例，中耳炎史1例，筛窦炎史1例(见表1)。

2.2 实验室检查 血液检查：7例CRP升高(12.1～25.1 mg/L)，6例ESR升高(25～98 mm/h)，6例WBC升高[ (10.81～19.01)×109/L ]，2例RF轻度升高(28.0～39.6 IU/ml)，2例髓过氧化物嗜中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)阳性，余未见其他血管炎性指标异常；2例巨细胞病毒IgG阳性；肿瘤标志物均在正常范围内。脑脊液检查：6例脑脊液压力轻度升高[ 210～320 mmH2O (1 mmH2O=0.0098 kPa)]，7例脑脊液蛋白升高(486～1673 mg/L)，治疗过程中好转的患者复查可见脑脊液压力、蛋白均逐渐恢复正常，未见脱落肿瘤细胞(见表1)。

表1 9例HCP患者临床资料汇总

F：女性，M：男性，ESR：红细胞沉降率，CRP：C反应蛋白，p-ANCA：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体，RF：类风湿因子，CMV：巨细胞病毒

2.3 影像学检查 MRI平扫及增强检查结果示，均见硬脑膜局限性或弥漫性肥厚，T1加权像为等信号，T2加权像为等信号或低信号，增强示异常强化(见图1)，多呈线性或结节性均匀强化。当大脑镰及小脑幕均强化时，于冠状位形似奔驰标志，即“奔驰征”(见图2)。2例脑膜广泛弥漫强化，9例小脑幕强化，5例大脑镰强化，5例额、顶、枕、颞部硬脑膜均有不同程度强化，7例强化呈线性，2例强化呈结节性。

2.4 治疗及预后 除5例SHCP给予抗感染治疗外，9例患者均采用皮质激素甲强龙大剂量(500 mg/d)静脉滴注冲击治疗3天后逐渐减量至小剂量维持治疗方案。6例经规范化激素治疗后症状及影像表现均逐渐好转(见图3)，其中3例于减量停药过程中复发，复发后重新给予前述用药方案及对症治疗后症状好转。3例无效后加用免疫抑制(环磷酰胺200 mg静脉滴注，每周3次，总量达10 g后换用硫唑嘌呤100 mg/d口服维持)治疗后症状及影像表现逐渐好转(见图4)。

A、B：分别示横断面T1WI、T2WI右侧小脑幕增厚均呈等信号；C、D、E：分别示横断面、冠状面、矢状面MRI增强，右侧小脑幕增厚且呈线性异常强化

A、B、C：分别示横断面、冠状位、矢状位硬脑膜广泛弥漫性、均匀性增厚且呈线性异常强化；B：示冠状位大脑镰及小脑幕同时异常强化，呈“奔驰征”

A、B、C、D：依次示规范化糖皮质激素治疗后3、7、10、15 m随访结果，硬脑膜的增厚变薄，强化减轻

A：示治疗前；B：示规范激素治疗无效，硬脑膜变厚，强化较前加重；C：示加用免疫抑制剂后复查可见硬脑膜的增厚变薄、消失，强化较前好转

3 讨 论

HCP病因及发病机制目前尚未明确。IHCP常合并类风湿关节炎、颞浅动脉炎、多发性大动脉炎、韦格纳肉芽肿等免疫性疾病，故多数学者认为自身免疫及免疫失调等免疫因素或在IHCP发生发展中起重要作用[3]。Iguchi等[4]报道了在IHCP患者血液检查中发现了p-ANCA，提出的p-ANCA相关性HCP的概念，本研究中诊断为IHCP的患者中2例发现p-ANCA阳性，此结果和Iguchi等研究结果一致，但p-ANCA相关性HCP是一种独立的疾病还是ANCA相关性系统性血管炎的一组特殊类型目前尚未明确。SHCP常继发于慢性感染性疾病，常见病原菌结核杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等[5]，经中耳、乳突及骨折的颅骨等波及硬脑膜，推测头面部邻近器官的感染直接波及硬脑膜及感染后免疫失调或免疫过度可能是SHCP发病的主要原因[6]，本研究诊断为SHCP的5例患者分别继发于乳突炎、中耳炎和筛窦炎。

HCP多慢性起病，男性发病率较高，中老年多发，常以头痛为首发或唯一症状。头痛部位与硬脑膜肥厚的部位有关，常表现为持续性胀痛或阵发性刺痛，程度较剧烈，为最常见的症状，其发生机制或为炎症刺激硬脑膜和(或)肥厚的硬脑膜压迫致颅内高压所致[7]。此外，多合并脑神经受损，可分为两组分别与临床和影像学密切相关的综合征：脑神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ与海绵窦密切相关；而镰幕交界处的硬脑膜增厚与脑神经Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ相关[8]。本研究中6例伴有多脑神经受损的患者有3例患者与海绵窦处脑膜肥厚有关且合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ一组或多组脑神经受损表现，3例患者与镰幕交界处脑膜肥厚有关且合并Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ一组或多组脑神经受损表现。脑神经受累的机制可能为硬脑膜肥厚造成脑神经穿出颅骨的间隙变窄导致脑神经受压及肥厚的硬脑膜致脑神经缺血[9]。此外肥厚的硬脑膜压迫小脑及桥小脑角可出现共济失调，刺激大脑皮层可出现癫痫，累及脑实质可出现偏瘫、偏身麻木及精神行为异常等表现[10]。本研究中1例患者仅表现为精神异常，1例患者伴有小脑性共济失调，与文献报道基本一致。

本研究中的实验室检查可见部分患者ESR及CRP不同程度的升高，合并感染时可见WBC升高，部分患者合并血管炎性指标阳性，如RF、p-ANCA、C3、C4等，这些指标于治疗过程中逐渐恢复正常，表明存在炎性反应，但这些炎性指标特异性差。Kupersmith等[11]对7例HCP患者研究后发现脑脊液蛋白异常的患者，硬脑膜病变更弥漫，但本研究中9例患者脑脊液压力、蛋白水平与硬脑膜异常程度无明显相关性，故此观点有待进一步研究。

头部MRI检查尤其是增强MRI具有特征性表现，对HCP的诊断及预后评价有较高价值。MRI平扫在T1加权像为等信号，T2加权像为等信号或低信号，增强MRI可见硬脑膜局限性或弥漫性、线性或结节性异常强化，亦可见特征性“奔驰征”，如图2中病例1患者硬脑膜广泛弥漫性增厚强化累及大脑镰及小脑幕冠状面呈典型“奔驰征”。治疗后复查可见硬脑膜的增厚变薄、消失，强化减轻。强化若为结节性表现，提示硬脑膜肥厚程度不均，可能与感染的不同部位、感染程度不一及反复感染等相关[12]，本研究中病例4患者左侧小脑幕呈结节性强化，既往有反复发作的乳头炎病史，支持此观点。病变及强化部位：小脑幕>大脑镰>额、颞、顶部硬脑膜>枕部硬脑膜，本研究中硬脑膜强化部位9例累及小脑幕，5例累及大脑镰强化，3例累及颞部硬脑膜，2例累及额顶部硬脑膜，1例累及枕部硬脑膜。此外还可出现静脉窦血栓形成、脑白质病变、脑水肿等改变，在SHCP中还可见乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等改变。MRI平扫呈等或低信号改变，易漏诊或误诊，故对慢性头痛及多组脑神经受损患者行MRI增强扫描很有必要。

目前HCP尚无公认临床诊断标准，硬脑膜活检被认为是诊断该病的“金标准”。但临床上病理检查可行性较小，故临床主要通过病史、临床特点及必要的辅助检查作出诊断。HCP 硬脑膜病理表现主要为肥厚的硬脑膜呈非特异性炎性改变。近年来Lindstrom等[13]对IHCP患者进行回顾性研究，将10例硬脑膜活检标本重新进行IgG4及IgG染色后发现有5例患者存在IgG4阳性浆细胞，随后Wallace等[14]的研究也得到类似结果，可推测IgG4相关性疾病可能是IHCP的重要原因。本研究无患者硬脑膜病理活检资料，无法推测4例IHCP患者中是否存在IgG4相关性疾病。

SHCP治疗时，应首先积极治疗原发病，如抗细菌、抗真菌、抗病毒等治疗。IHCP 因病因不明，尚无确切治疗方案，多数学者主张大剂量糖皮质激素冲击治疗后逐渐减量至小剂量维持治疗，Yonekawa等[15]的一项研究也支持规范激素治疗有效，在糖皮质激素减量过程中病情复发或加重者需重新加大糖皮质激素剂量或采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。而对于颅底硬膜肥厚而激素治疗不敏感或硬脑膜局部或弥漫性肥厚明显且已出现脑实质或脑神经受压症状者，可考虑外科手术。此外，应长期随访预后以明确该治疗方案的有效性，为后续该病的诊疗及研究提供重要借鉴。

综上，HCP是由慢性进行性炎症导致硬脑膜纤维化引起的一种少见疾病。由于对该病发病机制未明，其诊断仍主要依赖于临床表现及影像学检查，尤其增强MRI扫描示肥厚的硬脑膜呈线性或结节性异常强化的特征性表现。对于明确病因的SHCP患者，首先积极治疗原发病同时合并使用皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗；而对于IHCP患者，目前主要使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。HCP的早期诊断及治疗对患者预后至关重要。

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Clinical and magnetic resonance imaging analysis of 9 patients with hypertrophic cranial pachymeningitis

SONG Dandan，ZHANG Min，LIU Fang，et al.

(Department of Neurology，The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

Objective To analyze the clinical manifestations，imaging characteristics and prognosis in patients with hypertrophic pachymeningitis (HCP) to improve awareness of the disease. Methods 9 HCP patients treated in our hospital from February 2012 to July 2015 were included in this retrospective study. Results Moet of the HCP had a chronic onset and an average duration of 10.3 months，8 cases with chronic headache and 1 case with mental disorder as the first symptom，and，multiple cranial nerves injury have also been found in 6 cases. Laboratory texts demonstrated that 9 cases with non-specific inflammatory markers increased，6 cases with cerebrospinal fluid pressure increased，and 7 cases with cerebrospinal fluid protein increased. The signal intensity was isointense on T1-weighted MR images and hypointense or isointense on T2-weighted MR images. Enhanced MR images showed conspicuous enhancement of the dural edges showing a strip and plaque，after the administration of drugs the state of the lesions could become much better，even disappeared. 9 cases referred to glucocorticoid treatment，the state of 6 cases had improved significantly and 3 cases improved only after immunosuppressive agents were used. Conclusion HCP typically causes chronic headache and paralysis of multiple cranial nerves. Enhanced MRI shows characteristic manifestations. At present corticosteroid therapy is the best choice with immunosuppressive agent as the alternative.

Hypertrophic pachymeningitis； Clinical manifestations； Magnetic resonance imaging； Therapy

1003-2754(2016)03-0248-05

2016-01-20；

2016-03-06

(1.郑州大学第五附属医院神经内科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第五附属医院护理部，河南 郑州 450052)

刘恒方，E-mail：liuhf1965@163.com

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