5例确诊埃博拉病毒病患者的护理

罗春梅，李晓琴，李 静，宋彩萍

（1.第三军医大学新桥医院 a.骨科；b.心外科；c.护理部，重庆 400037；2.第三军医大学大坪医院 呼吸内科，重庆 400042）

※内科护理

5例确诊埃博拉病毒病患者的护理

罗春梅1a，李晓琴1b，李 静2，宋彩萍1c

（1.第三军医大学新桥医院 a.骨科；b.心外科；c.护理部，重庆 400037；2.第三军医大学大坪医院 呼吸内科，重庆 400042）

总结我医疗队在援利埃博拉出血热诊疗中心收治5例确诊埃博拉病毒病患者的临床护理经验。护理要点包括隔离防护、消毒处置、病情观察、发热护理、补液护理、饮食护理、基础护理、心理护理、出院护理。在隔离防护和消毒处置中科学设计布局、严格督查管理和执行规范流程，在病情观察中根据埃博拉病毒病的疾病分期和临床特点观察发热、呕吐、腹泻、休克等主要症状及病情发展过程，持续做好药物结合物理降温的发热护理，及时、有效地做好口服及静脉补液护理，在静脉补液时加强防护，做好饮食护理、基础护理、心理护理为患者提供所需的生理、心理支持，最后在出院护理中彻底消毒处置，做好出院宣教。经过科学防护、及时诊治和精心护理，本组5例患者中3例痊愈康复出院，2例死亡，医务人员零感染。

埃博拉病毒病；埃博拉治疗中心；护理

埃博拉病毒病（ebola virus disease,EVD）以往被称作埃博拉病毒性出血热，是一种烈性传染病。其平均病死率约为50%，在以往疫情中出现的病死率为25%～90%。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报告自 2014年 3月爆发以来截至2016年2月17日共有确诊、可能和疑似EVD病例28 639例，死亡11 316例[1]。为援助西非抗击埃博拉病毒病,我国于2014年10—11月迅速在利比里亚首都蒙罗维亚援建了埃博拉出血热诊疗中心（Ebola Treatment Unit，ETU），负责接诊和留观可能、疑似EVD患者，收治确诊EVD患者。本单位参加第1批援利抗埃医疗队，在利比里亚执行抗埃任务2个月，自2014年12月21日—2015年1月13日，我院ETU共收治5例确诊EVD患者，通过针对埃博拉病毒的科学防护、对EVD患者及时诊治和精心护理，护理效果好，3例患者痊愈康复出院，医务人员零感染。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组确诊EVD患者5例，男2例，女3例；年龄最小5个月，最大31岁，其中患者C与患者B为母子关系。各患者具体资料见表1。

表1 本组埃博拉病毒病患者一般资料

1.2 诊断标准 美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC)对可能 EVD的定义是：（1）体温升高或主诉发热或主诉以下症状，包括剧烈头痛、乏力、肌肉疼痛、呕吐、腹泻、腹痛、不明原因的出血；（2）流行病学危险因素，如于发病前21 d内接触过埃博拉感染症状的患者[2]。确诊EVD需要采集血液标本通过RT-PCR检测埃博拉病毒特异性RNA序列,PCR检测结果为阳性即可确诊。如PCR检测为阴性的疑似感染患者应再次复检[3]。

1.3 治疗与转归 主要治疗措施为对症支持，如补液、营养支持、补充电解质[4-5]。本组患者成人予静脉补液约3 000 mL/d，包括葡萄糖液、乳酸林格氏液、氯化钾、维生素等，口服补液盐1 000mL/d。小儿予静脉补液250～400 mL/d。患者有发热、咳嗽等症状时，予退热、止咳等处理。相关报道认为，抗逆转录病毒药物可能对某些埃博拉病毒有效[6]，本组患者予口服阿奇霉素。根据WHO的建议，体温正常，临床症状消失，通过至少间隔48 h的2次血液RT-PCR检测埃博拉病毒均为阴性，即为治愈[7]。本组患者3例治愈，2例死亡。

2 护理

2.1 隔离防护 根据EVD接触传播的特点，将病区布局划分为3区2带（即清洁区、半污染区、污染区，3区之间设2个缓冲带），并通过地板胶的颜色来区分清洁区（绿区）、半污染区（黄区）、污染区（红区）。红区包括病房及内外走廊、脱衣室1；黄区包括穿衣室2、脱衣室2；绿区包括医护办公室、值班室、更衣室、穿衣室1、库房、治疗准备室。根据所在区域不同，进行医疗操作和接触污染物的危险程度不同，实行三级防护。在WHO推荐方法的基础上，通过反复推敲论证制定了针对埃博拉病毒传播特点的更为严密的穿脱个人防护装备 （personal prevention equipment，PPE）的标准流程，为确保医护人员“零感染”，分别设立院级防护督查专家组和科级防护督查岗，在2个脱衣区均安装了视频监控和呼叫对讲系统,通过视频监控和呼叫对讲系统同步监督每名医护人员PPE穿脱过程，特别是结合前期他国医护人员感染埃博拉病毒的教训，在最易发生感染危险的脱卸PPE环节做到队员相互监督，专家盯紧环节，出现疏漏及时指出，当场纠正及补救，保证每个工作人员都能执行规范的穿脱流程，确保零缺陷、零感染[8]。

2.2 消毒处置 埃博拉病毒对含氯消毒液、紫外线等均敏感[9]。WHO推荐0.5%含氯消毒液用于物体表面消毒，0.05%含氯消毒液用于手消毒[10]。因此每日用0.5%含氯消毒液擦拭病房物体表面和拖地。本组患者中4例有呕吐症状，嘱患者呕吐入装有0.5%含氯消毒液的桶内，当呕吐物污染地面时，先使用浸有0.5%含氯消毒液吸水巾覆盖，并作用至少30 min后再清除。本组2例患者死亡后，立即电话通知政府指定的专业收尸队进入病房按标准流程收尸，并转运致指定地点焚烧。本组3例患者出院和2例患者死亡后均对病房进行严格的4步终末消毒，第1步0.5%含氯消毒液喷洒地面和物体表面，第2步开启紫外线灯照射8 h，第3步将患者使用过的物品按照医疗废物焚烧处置，用0.5%含氯消毒液擦拭病房物体表面和拖地，第4步开窗通风。本医疗队有2名护士在使用0.5%高浓度含氯消毒液喷洒消毒和泡靴池浸泡消毒时，分别发生了氯气刺激所致的眼睛和呼吸道刺激症状，立即采取脱去PPE、离开脱衣室、用药对症处理、休息等措施后症状缓解。

2.3 病情观察 在病区安装视频监控和床旁呼叫系统，极大地解决了其他ETU对污染区患者无法做到随时观察的问题。通过视频监控和床旁呼叫系统，可随时观察患者病情及与患者沟通。EVD先期症状为突然出现发热、乏力、肌肉疼痛、头痛和咽喉痛等，随后会出现呕吐、腹泻、皮疹、肾脏和肝脏功能受损症状，某些情况下会有内出血和外出血 （如牙龈渗血、便中带血）[11]。本组5例患者均有发热，且发热程度与病情危重程度正相关，因此体温检测为每日重点观察内容，4～6次/d，为保证体温检测的准确性，采用水银体温计。本组4例患者有呕吐、腹泻症状，每班观察呕吐、腹泻的次数和量，以防过度脱水所致休克，并向医生报告提供补液依据。而EVD患者晚期容易出现自发性出血，因此还需观察呕吐物和排泄物的颜色，本组1例5个月患儿在病情晚期呕吐胃内容物为咖啡色，有消化道出血表现，其余4例患者均无出血发生。本组2例死亡患者在晚期出现了意识不清、呼吸浅快、低血容量性休克，予使用心电监护以监测生命体征的变化、记录出入量，为补液、用药、抢救提供实时参考依据。通过日常观察，本组患者还有乏力、食欲差、头痛、咳嗽等症状，报告医生后予以止痛、止咳、营养支持等对症处理。本组3例痊愈出院患者，到恢复期则表现为体温正常、精神食欲好、无恶心呕吐等症状。

2.4 发热护理 EVD患者最常见的症状是发热，本组5例患者均表现为发热，体温37.8～40.2℃。本组患者体温＞38.5℃时，3例成人予以口服退热药复方对乙酰氨基酚片，2例小儿予服用对乙酰氨基酚混悬滴剂,并都辅以多饮温开水，配合温水擦浴、使用空调调整降低室内温度等物理降温方法。患者在应用退热药后会大量出汗散热，及时更换汗湿衣物，做好基础护理。小儿发热时，注意观察有无惊厥的发生，本组1例5个月患儿病情发展到晚期时出现了惊厥的症状。

2.5 补液护理 EVD患者的主要症状有发热、呕吐、腹泻等，会导致大量体液丢失而出现水电解质紊乱，早期补液至关重要，必要时建立静脉通道补液。本组5例患者均予口服补液盐1 000～2 000 mL/d，分3～4次口服。本组4例患者采取了早期静脉补液，成人 2 000～3 000mL/d，5 个月患儿 90～150mL/（kg·d）[12]。为EVD患者静脉穿刺是体液或血液污染可能性大的高危操作，护理人员在全套PPE负荷下进行静脉穿刺身体负荷及技术操作难度极大；在医护一体化按批次进入病房的ETU工作模式下，输液过程中的静脉通道管理也面临巨大挑战，因此本ETU建立了一套静脉补液护理规范流程。建立静脉补液通道时，为避免反复穿刺和减少渗漏均使用静脉留置针，在穿刺操作时须在原双层手套防护下再加戴一层手套，操作后立即用0.5%含氯消毒液洗手并脱外层手套。在输液期间为减少频繁更换液体导致医护人员穿脱PPE负荷加重（一次穿脱PPE过程需要时间约40～60min），在经临床药师审核无配伍禁忌的情况下,将成人每日所需输注的液体灌注至3 L袋中，24 h维持静脉通道，成人滴速20～30滴/min，婴儿滴速3～6滴/min。在静脉补液期间，随时通过视频监控观察补液是否通畅及询问患者有无不适，2 h进入病房一次观察穿刺局部是否肿胀、补液是否通畅；交待患者保持留置针不脱落、不沾水；停止输液拔针时2人操作，加戴第3层手套，1人拔出留置针立即按医疗废物处置，不得在手中停留和在输液架上悬挂，避免针刺伤和血液污染；另1人立即按压穿刺点敷贴止血，5 min后用自粘绷带压迫穿刺点止血。操作完毕立即用0.5%含氯消毒液洗手并脱外层手套。

2.6 饮食护理 每日进食足够热量的饮食以及均衡饮食对于EVD患者的营养支持非常重要。本ETU在接收本组患者初期，根据计算患者每日所需能量及营养素换算为具体食谱，并联系当地饭店预订配送患者饮食,其主食为米饭。但通过观察发现患者食欲差、进食量少，通过沟通了解到当地饮食习惯的主食是由木薯粉制成的“fufu”。立即将患者主食更换为“fufu”，患者的食量大大增加，使其进食量达到了每日所需的热量标准。本ETU为鼓励本组患者多摄入水分和所需的维生素及微量元素，在定量口服补液盐的基础上，根据患者喜好为其提供果汁作为主要水分摄入来源并每日口服多维元素片。本组21岁女性患者C和5个月患儿B是母子关系,根据WHO对EVD患者母乳喂养的建议，该母子均确诊EVD则予母乳喂养，但在母亲病重期间则停止了母乳，该患儿改为了喂食配方奶粉，在该患儿病情危重无法进食时则予以留置胃管鼻饲配方奶粉。而患者C该母亲在停止母乳期间，本ETU护理人员还自制吸奶器定时将其奶汁吸出，防止了其乳腺炎的发生。

2.7 基础护理 本组患者5例高热、4例严重呕吐及腹泻，汗水、呕吐物、排泄物频繁污染床单位及地面，因此基础护理及清洁消毒工作量大且非常重要。每日上午予整理床单位、更换被服,如有污染随时更换。每次进病房时，均先予清理污物及严格的地面消毒处理，再进行诊疗护理操作，有效减少体液污染。另外，护理人员在床旁护理时需注意站在患者的侧面，以防患者呕吐导致PPE污染。本组除2例死亡患者外，其余3例患者在精神状态良好时，均鼓励其自行下床刷牙漱口、洗脸、洗澡、更换衣物，在精神差、自感严重乏力时，则由护理人员予口腔护理、床上擦浴、喂饭等基础护理。本组成人死亡患者A病情危重、精神意识差，予以穿戴成人尿不湿护理。本组5个月患儿大小便后,予及时更换尿不湿，用湿纸巾清洁皮肤。本ETU考虑到当地天气炎热和当地随意的衣着习惯，因地制宜为患者发放吸汗衫式样的短袖病服，使本组患者穿着舒适。

2.8 心理护理 通过收集本组患者的资料、与患者交谈和观察，评估除1例5个月患儿以外的其余4例患者均有不同程度的焦虑、恐惧甚至绝望心理，其原因是整个社会都处于谈“埃”色变的恐慌状态，本组4例患者均有埃博拉接触史，亲眼目睹亲人因EVD而去世，了解该病的高危性。同时由于严密隔离，4例患者孤独感强烈。通过交谈和观察准确掌握患者的心理活动变化，护士观察到当患者C在其病情不断加重，随后其儿子（患者B）去世时，拒绝服药，表现出绝望。联系当地社工对患者C进行心理疏导，让其宣泄心中悲痛、释放压力。增进亲情情感支持，为每例患者发放手机，患者可通过手机随时与亲友通话，我们还与患者亲友联系，定期安排亲友距离2m隔窗进行探视。尽力满足患者各种需求，体现关心关爱，圣诞节和新年布置温馨病房，给患者发放礼物并寄予祝福，为儿童患者D送玩具。安慰鼓励患者，增强战胜疾病的信心，尊重患者的宗教信仰，安排当地义工每日通过床旁呼叫系统与患者一起祷告。

2.9 出院护理 本组3例患者在达到治愈标准后即出院,住院 15～23 d。 本 ETU 的出院流程为∶（1）在医务人员指引下，通过病区外走廊专用出院通道到达出院前沐浴更衣区，使用0.05%含氯消毒液沐浴，但需避免含氯消毒液进入眼睛、口腔、鼻腔等，并更换清洁衣物。（2）将患者的所有物品按照医疗废物销毁处置，禁止患者携带任何物品出院，并将其病房做终末消毒。（3）告知患者出院后避免与他人密切接触；如自己或亲友出现发热、恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、肌肉痛、乏力等症状立即到ETU就诊。

[1]WHO.Global Alert and Response(GAR)-Ebola Situation report[EB/OL].(2016-02-17)[2016-02-23].http∶//www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/.

[2]CDC.Case definition for Ebola Virus Disease(EVD)[EB/OL].(2014-10-29)[2016-02-23].http∶//www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/casedefinition.html.

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R473.51

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.060

2016-01-05

罗春梅（1982-），女，重庆人，硕士，副主任护师。

宋彩萍（1974-），女，陕西宝鸡人，硕士，副主任护师，硕士研究生导师。

吴艳妮]