顽固性糖尿病压力性足溃疡患者的个性化减压护理效果观察

罗祥蓉，谢翠华，蒋 娅，李际敏，李景香，黄 莺，曹 瑛，高 方，李文霞

（南方医科大学南方医院 内分泌代谢科，广东 广州 510515）

【临床护理研究】

※内科护理

顽固性糖尿病压力性足溃疡患者的个性化减压护理效果观察

罗祥蓉，谢翠华，蒋 娅，李际敏，李景香，黄 莺，曹 瑛，高 方，李文霞

（南方医科大学南方医院 内分泌代谢科，广东 广州 510515）

目的观察个性化减压措施及护理对顽固性糖尿病压力性足溃疡的治疗效果。方法选择2014年3月—2015年5月在广州市某三级甲等医院内分泌代谢科住院的11例顽固性糖尿病压力性足溃疡患者，进行个性化、分阶段减压护理后，追踪观察创面愈合效果。顽固性溃疡为：创面存在时间≥6个月，创面愈合面积仍小于50%或无愈合倾向，或半年内复发≥2次。结果11例患者均完全愈合，有效率100%，患者愈合3个月后足底压力较愈合当天下降（P＜0.05），患者对减压护理满意度高。结论个性化减压护理可促进顽固性糖尿病压力性足溃疡的愈合，阶段性调整是关键。

糖尿病足；压力性溃疡；顽固性；个性化减压

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的重要原因，是糖尿病患者非外伤性截肢的首位原因。发生在足底、足跟等部位的溃疡，多与足底压力异常有关，因患者足底压力大小及分布发生改变，导致溃疡愈合后容易复发，尤其是足部畸形、合并足底胼胝者，极易形成顽固性压力性溃疡，即溃疡长时间迁延不愈或者愈合后短时间内多次复发，定义为：创面存在时间≥6个月,创面愈合面积仍＜50%或无愈合倾向。目前临床多采用减压治疗来促进此类创面愈合[1-2]，但现有减压治疗器具存在针对性欠佳、价格昂贵、购买渠道不畅等缺点。2014年3月—2015年5月，我科采用自创个性化、阶段性调整的减压护理模式，治愈了11例顽固性足底压力溃疡患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月—2015年5月在广州市某三级甲等医院内分泌代谢科住院的顽固性糖尿病足压力性溃疡患者共11例，纳入标准：（1）所有病例符合2型糖尿病及糖尿病足诊断标准；（2）足溃疡存在时间≥6个月,创面愈合面积仍＜50%或无愈合倾向，或半年内复发≥2次；（3）溃疡 Wagner分级 1～2级；（4）双下肢踝肱指数≥0.7；排除标准：（1）糖尿病足合并骨髓炎患者；（2）严重低蛋白血症未纠正患者。 其中，男性8例，女性3例，年龄（42.56±2.03）岁，糖尿病病程（7.05±3.26）年，足底压力性溃疡时间平均2年，病史最长5年，最短0.5年，合并感染7例。溃疡部位：足底溃疡9例，足跟溃疡2例。

1.2 个性化减压护理

1.2.1 Wagner 1级溃疡：共10例，9例位于足底，1例位于足跟：创面深度仅限于皮下，无合并感染：予生理盐水清洁创面，手术清创，一次性全部清除创面表面的胼胝，局部以水胶体保护创面，根据防止创面受压原则，外层给予自制软聚硅酮泡沫减压垫保护，该减压垫能够灵活根据患者创面部位及大小进行裁剪，但因为材料为软聚硅酮泡沫，透气性相对较差，因此前期渗液较多时换药频率为1次2 d，后期溃疡逐渐愈合，为避免过度换药影响肉芽生长，更改换药频率为1次/7～10 d，每次换药后均使用个性化减压。10例溃疡均完全愈合，最长6.3个月，最短者用时仅0.7个月（3周），溃疡愈合后，为减少溃疡的再次发生，患者先行足底压力检测，根据检查结果后续指导患者持续穿着减压鞋、鞋垫。

1.2.2 Wagner 2级溃疡：1例，溃疡位于足跟，伤口潜行约7.0 cm，患者入院后炎症指标升高，给予降糖、全身抗炎、营养支持治疗的同时，创面局部给予生理盐水及3%双氧水清洁，手术清创和超声清创相结合，清除创面表面与正常组织完全分离的胼胝及坏死组织，尚清除不了的坏死组织给予水凝胶与凝胶银混合剂进行创面自溶性清创，外层使用泡沫敷料或纱布包扎,根据创面渗液情况予处理1次/1～2 d,由于足跟为承重部位，患者必须行走时使用支具辅助患足，悬空足跟，避免直接接触地面行走，保护患处。由于创面潜行较深，清创处理持续了4周的时间，此时可以观察到创面有不同程度的肉芽生长，因此在换药时注意保护新生肉芽的正常生长，严格避免患处受压，以免新生肉芽再次受压坏死从而影响创面愈合进程。至坏死组织完全清除后，进入创面肉芽全面生长期，此期创面清洁液只给予生理盐水，水凝胶保湿，泡沫敷料及纱布固定后，最后根据创面特点形状外层用含软聚硅酮泡沫覆盖，配合穿着患者自制的减压鞋垫及护足鞋，此期严格限制行走，换药频率每周2次，指导进行床上或坐位的患肢运动。到上皮化的时候，创面予生理盐水清洁，水胶体覆盖创面，换药频率每周1次，在拐杖、减压垫或减压鞋、减压支具辅助下进行床边适应性站立，3次/d，每次5～10min,观察创面有无异常,每间隔3 d增加10min,待站立时间达30 min创面无异常时，同样的方法进行短距离行走训练，待创面完全愈合后则可尽快回归正常生活。

1.3 观察指标与评价方法 （1）创面愈合时间；（2）足底压强；愈合当天，愈合后1个月、3个月，采用比利时爱思康（RS-SCAN）公司生产的Footscan 1m板足底压力分布及步态分析系统（包括Footscan Box，测力平板及连接电脑软件），评估患者足底压力变化。（3）患者满意度；研究者采用自行设计的患者满意度调查表进行调查，患者亲自完成问卷填写，计分标准：得分100分为完全满意，90～99分为基本满意，＜90分为不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计学分析，计量资料满足正态分布以均数±标准差表示，愈合当天及1个月后、3个月后左右足压强比较采用单因素重复测量的方差分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 创面愈合时间 采用个性化、阶段性调整的减压护理模式治疗11例顽固性足底压力溃疡患者，创面均完全愈合。愈合时间0.7～6.3个月。

2.2 足底压强 11例患者在研究者确认溃疡愈合当天、愈合后1个月、3个月分别进行footscan足底压力检测，组间比较差异具有统计学意义（见表1），与愈合当天比较，愈合3个月后双足足底总压强下降，说明减压有效，持续减压能够改变患者的足底压力。见表1。

表1 患者溃疡愈合后足底压强变化情况（±S，N/cm2）

表1 患者溃疡愈合后足底压强变化情况（±S，N/cm2）

时间 n 左足压强 右足压强愈合当天 11 93.12±15.33 89.66±10.39愈合后 1 个月 11 90.58±14.54 90.14±9.88愈合后 3 个月 11 88.38±10.17 82.76±11.89 F 7.56 6.25 P＜0.001 ＜0.001

2.3 患者满意度 11例患者10例均完全满意，1例患者基本满意，患者主要希望改善的为环境问题，非伤口处理方面的原因。

3 讨论

糖尿病足具有发病率及截肢率高、治疗费用昂贵、住院时间长、治疗困难、预后差、溃疡愈合后容易再次复发等特点，已成为全球性的公共健康问题。约15%的糖尿病患者在病程中会发生至少1次足溃疡[3]，IWGDF综合国外多个国家的流行病学调查显示[4]∶国外糖尿患者下肢非创伤性截肢总数的85%是由足溃疡引起，美国每年的住院费用超过3.5亿美元，截肢患者更是递增；发达国家足溃疡患者住院的平均天数比未合并溃疡患者至少要延长50%；糖尿病患者截肢的危险比非糖尿病患者高15～25倍[4-5]，严重影响患者生活质量且增加了进一步截肢的危险性，影响糖尿病足溃疡愈合的因素有很多，除了血管病变、神经病变、低蛋白血症外还有足底压力异常，研究显示，与正常人相比，糖尿病患者足底压力分布已经发生改变[6]。

3.1 加强患者及家属宣教能够提高患者治疗及配合依从性 由于对使用减压工具以及拐杖轮椅等器具对创面愈合的重要性不了解，以及因器具使用对原有行走方式和习惯的改变等因素，刚开始患者依从性较差，在给予反复宣教，让他们充分认识到溃疡产生的原因、使用减压用具的目的和意义，患者及家属逐步接受并遵从医嘱，在看到遵从医嘱严格减压后创面明显好转后就会完全接受减压治疗。本研究针对压力性溃疡创面减压治疗是决定愈合的关键因素，11例病例中，溃疡时间最长者达5年之久，最短也有半年，本研究中，患者在下肢血管血供较好，同时局部使用了促生长药物仍然未达到有效结局，研究者认为，造成溃疡容易迁延不愈及反复的原因无一例外都是患处压力问题没得到根本性的解决。部分患者在创面治疗过程中显示有减压治疗的记录，分析其仍不愈合的原因主要有2个方面：一是与溃疡存在部位有关，这11例病例中9例溃疡位于足底第5趾处，2例溃疡位于足跟处，这两个位置都是身体的主要负重部位，同时，溃疡形状不规则，目前尚无现成的针对性减压用具可供患者选择；另一方面患者、家属对减压认识不够，获得的支持不够，可能与医务人员宣教不够、导致患者不够重视有关，使得患者及家属知识缺乏，不了解减压治疗对溃疡愈合和防止复发的重要性，所以患者依从性差。针对这2方面的原因，首先是对患者进行减压治疗相关知识的反复多次宣教，使患者本人及其家属都完全认识减压治疗对他们溃疡愈合及防止复发的重要性，以取得长时间使用的配合与支持。研究显示，患者的穿鞋习惯是影响足底压力的重要因素[7],我们也发现，患者及家属的健康宣教是提高依从性的有效措施，是治疗配合的基础。目前,11例患者中1例使用免荷支具，1例穿减压鞋，其余9例使用减压鞋垫,均感满意。

3.2 分阶段、个性化减压护理能促进溃疡愈合 进行全身降糖、抗炎、营养支持等治疗，有利于创面愈合的内外环境稳定。在此基础上，根据患处部位不同、是否合并感染等特点给予自制的减压垫，根据溃疡的不同时期，分阶段给予个性化的减压治疗，配合创面的清创和功能性敷料的运用，以促进创面的愈合，后期配合使用减压保暧鞋袜、减压鞋、减压鞋垫、支具等工具。第1阶段清创期：减压治疗是以减少溃疡创面直接受压为主，同时此期患者多合并下肢水肿，建议卧床休息，抬高患肢并制动，需要下床时给予轮椅或拐杖辅助，尽量避免直接受压。第2阶段肉芽生长期：这期减压主要是保护新生肉芽正常的生长，以免压力的原因导致新生肉芽坏死从而影响创面愈合进程，所以此期必须严格减压治疗措施。根据溃疡所在部位的不同，换药后给予自制减压垫减压，在没有轮椅、拐杖、免荷支具等辅助器械时禁止让患足直接接触地面行走。第3阶段上皮化期：指导进行床上或坐位的患肢运动，为后期行走及功能锻炼做准备，在拐杖和自制减压垫辅助下进行床边适应性站立，每天3次，每次5～10min，换药时需注意观察创面有无异常,如无特殊,每间隔3 d可增加10 min，待站立时间达半小时而创面仍无异常时，同样的方法行短距离行走训练，待创面完全愈合后患者便能回归正常生活。第4阶段防止复发：根据患者创面所在位置足底或足跟的特点，为患者建议和选择适宜的减压用具。通过分阶段给予个性化的减压治疗，在患者及家属的支持配合下，所有溃疡均完全愈合。分阶段、个性化的减压是治疗和预防压力性溃疡的有效手段。

3.3 重视溃疡愈合后持续减压，有效预防复发 本组11例患者中，有1例配戴免荷支具，1例穿前足底减压鞋，2例穿足跟减压鞋，7例使用减压鞋垫，分别在使用减压用具前，溃疡愈合后1个月、3个月给予足底压力检测，受压部位压力均得到很好的分散转移，很好地预防了溃汤的再次发生，无1例溃疡复发。由此可见，对于压力性溃疡的减压治疗不应只停留在溃疡愈合的创面治疗阶段，而应该是贯穿于患者溃疡发生时的创面治疗期，溃疡愈合后防止复发的全过程。

[1]符霞军,谢翠华,蒋 娅,等.糖尿病足底压力异常患者减压治疗效果分析[J].护理学杂志,2014,29(5)∶14-16.

[2]王 威.糖尿病足胼胝减压干预治疗的效果[J].中华现代护理杂志,2011,17(21)∶2489-2491.

[3]廖二元,超楚生.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社,2001.[4]许樟荣.对《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》的解读[J].糖尿病临床,2015,9(8)∶404.

[5](美)斯德威（Sidawy A.N.）.糖尿病足：下肢动脉疾病与肢体保全[M].许樟荣,顾洪斌译.天津：天津科技翻译出版公司,2011：5.

[6]李亚洁,蒋 娅,薛耀明,等.2型糖尿病患者自然步态下赤足足底压力特征分析[J].护理学报,2013,20(4A)∶1-4.

[7]蒋 娅,李亚洁,谢翠华,等.2型糖尿病病人足底压力影响因素研究[J].护理研究,2013,27(35)∶4004-4006.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.057

2015-08-29

广东省科技计划项目（2013B022000070）；南方医科大学南方医院院长基金（2015H001）

罗祥蓉（1975-），女，四川南充人，本科学历，主管护师，中-德国际伤口治疗师。

曹 瑛（1972-），女，河南焦作人，硕士，副主住医师，副教授。

江 霞]