长期住院精神病病人急腹症的临床分析

胡学斌 刘斌 赵云青

·论 著·(临床实践)

长期住院精神病病人急腹症的临床分析

胡学斌 刘斌 赵云青

目的 探讨长期住院精神病病人合并外科急腹症的诊疗体会。方法 对武汉市武东医院2005年1月至2015年1月141例长期住院精神病合并外科急腹症病人进行回顾性分析。≥24 h就诊者107例，无腹痛主诉79例。弥漫性腹膜炎29例，12例存在感染性休克。86例次存在内环境紊乱。B超提示膈下或盆腔积液18例，腹部X线平片报告膈下游离气体9例，小肠多个液气平影15例，肠道均匀积气、结肠大量粪便影47例。结果 本组误诊26例。手术治疗84例，术前未明确诊断或误诊19例。术后并发症18例，死亡6例。保守治疗57例，死亡2例。本组急腹症中以抗精神病药物麻痹性肠梗阻为主。结论 精神病病人合并外科急腹症时缺乏主动就医能力，就诊晚，多被动发现，采集病史及体检资料困难，误诊率高，并发症多，存在内环境紊乱。早发现、早诊断、早治疗是关键，必要时果断选择剖腹或腹腔镜探查，及时发现病变、避免延误治疗而造成严重后果。

精神病；外科急腹症；临床分析

长期住院精神病病人并发急腹症时就诊晚，主诉、现病史不清或缺如，体格检查不合作或无反应，症状体征不典型、复杂，误诊率高，病情多较重，术后并发症多，给临床诊疗带来了困难。现将2005年1月至2015年1月武汉市武东医院精神科长期住院精神病病人合并外科急腹症的临床资料及诊治体会报告如下。

临 床 资 料

一、一般资料

本组141例，男性100例，女性41例，年龄26～71岁，中位年龄44岁，精神病史3～28年，住院时间≥3年，均为本院精神科住院病人。根据《中国精神病障碍诊断标准》第3版(CCMD-3)，其中精神分裂症124例，抑郁症11例，躁狂症6例。就诊时间：24 h内就诊者34例，24～72 h就诊者76例，72 h以上就诊者31例。主要临床表现： 主诉腹痛62例，其中剧烈腹痛22例，轻中度腹痛40例，无腹痛主诉79例；主诉腹胀38例；合并发热64例，恶心、呕吐30例，精神差112例，纳差或拒食97例，5～7 d未排大便50例，肛门停止排气24例，局限性腹膜炎刺激征58例，弥漫性腹膜炎刺激征29例，12例合并有感染性休克。实验室及影像学检查：白细胞计数(WBC) 10.1×109/L～24.0×109/L者70例，血清白蛋白<35 g/L者12例，血清胆红素和丙氨酸转氨酶升高22例，血糖11.1～28.6 mmol/L者11例，低钾、低钠25例，血气分析代谢性酸中毒16例。诊断性腹腔穿刺12 例，抽出异常液体10例。B超报告回盲部混合性包块13例，胆石症18例，膈下或盆腔积液18例，脾实质无回声暗区1例(CT报告脾实质边缘卵圆形低密度区)；腹部X线平片报告膈下游离气体9例，小肠多个液气平影15例，肠道广泛均匀积气、结肠大量粪便影47例。

二、临床及手术诊断

43例抗精神病药物麻痹性肠梗阻，34例急性阑尾炎(其中阑尾周围脓肿8例)，22例急性胆石症，12例胃十二指肠溃疡穿孔，8例急性肾盂肾炎(6例结石梗阻引起，2例尿潴留引起)，4例乙状结肠扭转，3例回盲部结肠癌，2例嵌顿性股疝，2例嵌顿性闭孔疝，2例小肠Meckel憩室炎，2例乙状结肠环状缩窄性结肠癌，1例绞窄性右腹股沟斜疝(肠段坏死、阴囊气性坏疽)，1例乙状结肠坏疽性憩室炎，1例结肠血吸虫病性肠梗阻(回盲部无力性扩张，同时合并有脊柱旁脓肿)，1例升结肠腹膜后穿孔炎性包块(原因不明)，1例外伤性降结肠穿孔，1例外伤性脾破裂，1例脾脓肿。

结 果

本组141例急腹症病人中，误诊26例。

保守治疗57例，其中43例抗精神病药物麻痹性肠梗阻，4例急性胆囊炎，3例急性阑尾炎，7例急性肾盂肾炎，死亡2例，均为高龄严重慢性衰退性精神病病人合并麻痹性肠梗阻，死于中毒性休克、多器官功能衰竭。

手术治疗84例。术前未明确诊断或误诊19例(22.6%)，其中误诊7例：3例回盲部结肠癌，2例十二指肠球部溃疡穿孔，1例结肠血吸虫病性肠梗阻，1例右侧结石梗阻性急性肾盂肾炎均误诊为急性阑尾炎；术前未明确诊断12例：1例升结肠腹膜后穿孔炎性包块， 1例乙状结肠坏疽性憩室炎，1例直乙交界处环状缩窄性结肠癌，2例嵌顿性闭孔疝，2例小肠Meckel憩室炎，5例急性阑尾炎。术后并发症18例(21.4%)，其中切口感染8例，切口裂开1例，胆漏1例，肠梗阻1例，肠漏1例，阑尾残端漏1例，切口疝2例，肺炎1例，泌尿系感染2例。术后死亡6例：2例十二指肠球部溃疡穿孔(推测术前病程超过4 d，就诊时存在脓毒性休克)，1例乙状结肠扭转绞窄性坏死穿孔(术后并发急性肺炎及脓毒性休克)，1例结肠血吸虫病性肠梗阻(术后再次发生肠梗阻，家属拒绝再次手术)，1例绞窄性右腹股沟斜疝(肠段坏死、整个阴囊气性坏疽)，1例急性化脓性胆管炎(术前存在Reynolds五联征)。这6例死亡病例均因术前或术后存在脓毒性休克、术后无法纠正而死亡。

讨 论

一、长期住院精神病病人外科急腹症的特点

通过对本组临床资料进行百分比统计计算发现，住院精神病病人合并外科急腹症时75.9%(107/141)的病人在≥24 h后因被动发现才就诊, 误诊率18.4%(26/141)，84例手术中合并有弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿达50.0%(42/84)，术前未明确诊断或误诊达22.6%(19/84)，术后并发症达21.4%(18/84)，就诊时合并代谢紊乱86例次，占61.0%(86/141)，病例中以抗精神病药物麻痹性肠梗阻为主，占30.5%(43/141)。原因分析：①病人因感知、认知障碍，缺乏主动就医、主动反映病情的能力和意识，尤其是处于精神症状发作期或为慢性衰退性精神病病人更为突出，精神症状常常掩盖了躯体症状。精神病病人脑组织内内啡肽物质分泌较多、加之长期服用具有镇静、镇痛、降温作用的抗精神病药物导致机体的疼痛阈值、感觉阈值增高，兴奋性降低，对疼痛等躯体不适反应的耐受力极强甚至无痛[1]，往往最早发现的症状体征是外科急腹症的伴随症状体征。本组教训尤为深刻的1例是绞窄性右腹股沟斜疝，直到整个阴囊气性坏疽发出臭味才被发现(病人处于精神症状发作期)。②腹腔脏器一些隐性原始疾病如肠道憩室、结肠血吸虫病、结肠癌、胃十二指肠溃疡、胆石症等在未发生外科急腹症之前多无发现。这些原因是本组病例中延迟就诊的主要原因。③由于发现晚，局部炎症病变水肿加重甚至穿孔、坏疽，腹腔局部炎症扩散成弥漫性腹膜炎，导致内环境紊乱等严重威胁生命的情况，加上精神病病人由于长期服用抗精神病药物，内环境本身就有不同程度的病理生理改变[2]，易导致错误判断病情，从而给下一步诊治带来困难。这些因素均加重并复杂化了病人急腹症的病情，增加了误诊率及术后并发症的发生率。本组病人中误诊、预后不良及死亡病例均与此类因素有很大关联。陈志强等[1]报道精神病病人外科急腹症误诊率(20.5%)、术后并发症发生率(21.7%)均高于正常人。④长期住院精神病病人急腹症中以抗精神病药物麻痹性肠梗阻为主，目前公认的原因是抗精神病药物的抗胆碱能作用导致肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动减弱，肠道腺体分泌减少，大便秘结[3]；对5-羟色胺3受体的抑制作用抑制肠蠕动，使肠腔积气增多，肠内容物无法运行，排气、排便受阻，肠内压增高[4]；抗精神病药物具有镇静作用，病人活动量减少，胃肠蠕动减慢[5]。

二、实验室及影像学检查

精神病病人急腹症多因就诊晚及其本身疾病的影响均存在不同程度的内环境病理生理改变，应完善相应的血生化检查，老年病人还应了解心肺功能。鉴于精神病病人外科急腹症的特性，影像学检查是提供客观诊断依据的重要手段，可以根据原始腹痛部位、疑诊病变器官解剖部位选择针对性较强的影像学检查。如阑尾、肝脏、胆道、胰腺及脾脏等炎症性急腹症首选B超或CT检查；胃肠道穿孔首选腹部立位平片；梗阻性、绞窄性或脏器扭转性急腹症首选立位腹部平片或CT检查；泌尿系统病变可选择KUB、B超或IVP检查；腹腔内出血或损伤性急腹症可首选B超和腹部平片。超声检查对女性急腹症的诊断和鉴别诊断十分有效。梁碧玲等[6]报道在肠梗阻的定性诊断上CT优于X线腹部平片，CT基本可以明确是否存在肠梗阻、机械性还是麻痹性、完全性还是不完全性、单纯性还是绞窄性、肠梗阻的部位及肠梗阻的病因。对躁动、不合作的病人不适合做造影、增强扫描等复杂检查。

三、诊断性腹腔穿刺及腹腔镜探查

诊断性腹腔穿刺操作简单，可以快速作出初步诊断。本组诊断性腹腔穿刺12例，抽出异常液体10例，其中淡血性渗液2例，咖啡色胃肠内容物2例，混浊脓性液体5例，不凝血性液体1例。腹腔镜探查9例，明确了5例急性阑尾炎、2例十二指肠溃疡穿孔、1例闭孔疝、1例外伤性降结肠穿孔的诊断。对B超和CT不能确诊的血流动力学稳定的病人，可以首选腹腔镜作为诊断方法，在诊断的同时可对病人进行治疗，腹腔镜对急腹症的确诊率高达 98%[7-8]。

四、治疗方法上的选择

急腹症的预后与病人的就诊时间、正确诊断、周身情况的把握、治疗方法的选择、手术时机的掌握和手术方式的选择关系密切[9]。如急性化脓性及坏疽性阑尾炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、绞窄性嵌顿疝、溃疡病穿孔者、外伤性腹腔内出血等应尽快手术，原则上以救命为主, 简捷有效为宜, 帮助病人度过急症关。如本组2例乙状结肠环状缩窄性结肠癌伴肠梗阻、1例降结肠外伤性破裂仅作结肠造瘘，2例化脓性胆管炎仅作胆总管切开引流，未处理结石(结石嵌顿在胆总管壶腹部)，待病人周身情况好转后再做定式手术，获得了良好的术后效果。精神病病人如果有外科急腹症的存在，但不能确定具体病种时，不宜作过长的观察和过多的检查，只要情况许可应适当放宽手术探查的指征，及时明确诊断，消除病灶，避免延误治疗而加重病情。本组19例通过剖腹或腹腔镜探查迅速明确诊断，及时进行治疗。对伴有休克的病人，原则上待休克好转后手术，但对肠绞窄、梗阻性化脓性胆管炎、肝脾破裂内出血的病人，应在积极抗休克的同时迅速手术，否则会延误抢救时间，因为病因不除，休克就难逆转。如本组伴有休克的2例化脓性胆管炎，1例胃溃疡穿孔，1例坏疽性乙状结肠憩室炎，1例绞窄性乙状结肠扭转等在积极抗休克的同时积极手术，术后病人的中毒休克症状迅速缓解，挽救了病人的生命。对阑尾炎症状不典型或年龄超45岁的病人，应按结肠癌的诊疗指南来执行，重视术前、术中和术后异常情况的追踪，警惕结肠癌的可能[10]。本组3例回盲部结肠癌均误诊为阑尾炎。大肠血吸虫病并发肠梗阻者手术切除病变肠管范围要够大，防止病变组织切除不够引起吻合口梗阻或吻合口愈合不良而引起肠瘘[11]。本组1例32岁女性病人，结肠血吸虫病性肠梗阻，术中未确诊，术后再次梗阻，导致脱水、血容量不足、感染中毒性休克而死亡。抗精神病药物麻痹性肠梗阻是住院精神病病人外科急腹症中发病率最高的一种疾病，对机体稳态危害性大，早、中期易漏诊，甚至部分病人发展到绞窄性肠梗阻仍无主诉，导致严重内环境紊乱、多器官衰竭，抢救无效而死亡。早发现是关键。杨春林等[12]报道抗精神病药物引发的动力性肠梗阻中不完全性肠梗阻腹部X线片影像是胃肠道广泛积气，肠腔内积液少，液平面低、短；完全性肠梗阻影像是小肠积气扩张，阶梯状液气平影多、长，结肠内见大量粪块影，梗阻远端结肠、 直肠内无气体存在，在诊断上简单、快捷、有效。诊断明确后可口服76%泛影葡胺造影了解肠功能状况，同时兼具了一定的治疗作用，因泛影葡胺是高渗性水溶液，它的渗透压是人体细胞外液渗透压的6倍，可将组织间和血管内的液体转移到肠腔，减轻肠壁水肿，使肠内容物稀释，刺激小肠蠕动，增加肠梗阻的压力梯度，促进肠梗阻缓解，还可作为是否进行手术探查的指征[13]。本组43例抗精神病药物所致的麻痹性肠梗阻中32例不完全性肠梗阻进行了口服80 ml 76%泛影葡胺造影及治疗，同时配合直肠指检清除粪石及扩肛，扩肛过程中有大量稀便涌出或呈喷射状排便，均在72 h内临床症状缓解。11例完全性肠梗阻腹膨胀明显，恶心、呕吐较剧烈，WBC升高，给予禁食、胃肠减压、扩肛排便，补液抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、纠正低蛋白血症等治疗，治愈9例，死亡2例。

五、控制感染、代谢紊乱及精神症状

精神病病人合并外科急腹症时多因就诊晚，就诊前进食进水较少，存在电解质及酸碱平衡紊乱，加上精神病病人免疫力下降，应及时补充有效血容量、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，控制血糖，护肝治疗等，应常规选用合适有效的广谱抗生素控制感染，药敏试验回报前，使用二、三联抗生素预防感染；鉴于精神病病人几乎不主动反映病情，应加强术后生命体征监测、严密观察各引流管引流液及手术切口情况。诊疗过程中应全程24 h有医护人员或家属看护，防止病人拒绝诊疗、逃跑、毁物、伤人、擅拔各种管道，必要时应约束病人或适当考虑使用止痛剂、镇静剂或注射强效抗精神病药物控制精神症状，提高病人接受诊治的依从性。没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高[14]。

综上所述，在精神病病人急腹症的治疗中，围手术期感染、代谢紊乱的控制，合适的治疗方法及精神症状的控制是精神病病人能否渡过急腹症危险期及手术成败的关键。

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430084 武汉，武汉市武东医院普外科

胡学斌，Email：hxbl13871525569@163.com

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