双源CT对急性肠缺血的诊断价值

刘思宏

(南通大学附属海安人民医院放射科，江苏海安 226600)



双源CT对急性肠缺血的诊断价值

刘思宏

(南通大学附属海安人民医院放射科，江苏海安 226600)

目的：探讨肠系膜血管成像(computerized tomography angiography，CTA)对诊断急性肠缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)的临床价值。方法：对临床50例疑似AMI患者，进行肠系膜动脉造影检查，其中诊断为阳性的9例，结合临床表现，分析其CT征象。均对患者进行全腹双源CT平扫、动脉期和门脉期扫描及三维重建，重点观察肠系膜血管情况及肠道情况。结果：50例可疑肠缺血患者中，经检测，34例患者出现肠壁黏膜水肿，7例患者出现肠系膜积水。9例患者双源CT腹部血管成像可以清晰显示肠系膜上、下动静脉，其中肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)栓塞1例，增强扫描表现为SMA不强化，管壁可见多发条状钙化，管腔重度狭窄；SMA血栓形成5例，肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)血栓3例，增强扫描表现为SMA或SMV的充盈缺损，呈环形“靶征”或“轨道征”表现。双源CTA能很好地显示AMI的直接征象，结合间接征象可在病变早期诊断AMI并明确病因。结论：双源CT对于AMI能够准确诊断，是无创性检查肠缺血的理想方法之一。

急性肠缺血；双源；CTA

急性肠缺血是一种严重威胁生命的急性血管疾病，近年来，发病率呈上升趋势。有报道病死率可高达50 %～100 %[1]；急性肠缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是指肠系膜动脉或者静脉闭塞或动脉血流量锐减，可表现为肠绞痛或局灶性缺血性损害，也可发生肠穿孔，严重者可出现肠梗死，因此早期诊断出该病可为临床早期治疗提供重要依据。由于AMI的临床表现和实验室检查缺乏特异性，影像学检查仍是确诊的主要方法。本研究通过应用双源CT对AMI进行全面的评价，探讨其在诊断AMI的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2014年4月至2015年7月临床可疑肠缺血患者50例，其中男32例、女18例，年龄32～78岁，平均年龄60.3岁。临床主要以剧烈的腹部绞痛就诊，伴有频繁的恶心、呕吐、腹泻及黑便症状。

1.2 方法 采用西门子第二代双源CT，扫描参数为管电压120 kV，自动毫安控制，准直为0.6 mm，螺距为1.2；采用高压注射器，将60 mL非离子型造影剂以3～4 mL/s的速度由右肘正中静脉或手背静脉注入，注射完成后继续注射生理盐水40 mL进行冲洗。所有病人都进行腹部及盆腔的增强扫描，包括：平扫、动脉期、门脉期增强扫描，扫描的范围从膈顶至耻骨联合上缘。

1.3 图像后处理 重建层厚为0.6 mm，然后将获得的重建图像传到后处理工作站，进行腹部血管成像(computerized tomography angiography，CTA)及多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)，分析肠缺血的CT征象，观察肠系膜血管主干及其分支有无狭窄、栓塞或血栓形成。

2 结果

50例可疑肠缺血患者中，经检测，有34例患者出现肠壁黏膜水肿，有7例患者出现肠系膜积水。有9例患者双源CT腹部血管成像可以清晰显示肠系膜上、下动静脉，其中肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)栓塞1例，增强扫描表现为SMA不强化，管壁可见多发条状钙化，管腔重度狭窄；SMA血栓形成5例，肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)血栓3例，增强扫描表现为SMA或SMV的充盈缺损，呈环形“靶征”或“轨道征”表现，同时伴有或部分伴有肠管扩张、积气、积液、肠壁增厚及异常增强，肠系膜水肿、腹水，9例与数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)结果完全一致，行静脉溶栓治疗均好转。双源CT与手术治疗、DSA检测结果相比，其准确率为100 %。

3 讨论

急性肠缺血是当小肠或结肠血管血流减少不能满足正常需求时引起的缺血性损害。急性肠缺血病变最初局限于黏膜、黏膜下层，黏膜皱襞水肿，急性炎性反应可随肠内细菌作用而加重，黏膜下层可由结缔组织取代，纤维化可扩展到浆膜及系膜，导致肠腔狭窄[2]。急性肠系膜缺血最常见的有以下三种原因：(1)肠系膜上动脉栓塞：最多见，约占全部病人的60 %～70 %，血栓形成通常发生在严重的动脉狭窄或阻塞基础上，多见于风心病、动脉粥样硬化斑块脱落等；(2)肠系膜静脉血栓形成：占5 %～10 %，常见于血液的高凝状态、继发性腹腔感染造成的血栓性静脉炎、肝硬化、门静脉高压和创伤患者；(3)非阻塞性缺血：约占20 %～30 %，由于持续的血管收缩、痉挛、肠缺氧等造成肠系膜血管低灌注引起。

急性肠缺血的CT征象分析：(1)直接征象：肠系膜上动脉或静脉主干及其分支内见血栓或闭塞，是诊断本病的最可靠依据[3]；双源CT后处理及CTA可明确显示肠系膜血管壁的血栓形成及有无钙化斑块，平扫表现为血管内局限性稍低密度充盈缺损，同时CTA根据测量从而得出血管腔的狭窄程度，增强扫描示肠系膜上动脉或肠系膜上静脉内不同程度的局限性不规则充盈缺损，肠系膜上动脉不强化，肠系膜上静脉近端有所增粗，远端纤细，部分可伴有门静脉或脾静脉的栓子形成。(2)间接征象：①临近肠管扩张、积气、肠腔积液：是急性肠缺血的基本CT征象，由于肠腔内细菌分解食物的增多，使肠腔内吸收气体和液体的平衡功能失调，促使肠腔内的气体及液体量明显增加，随着病情继续加重，肠管梗阻时间延长，梗阻部位以上的肠腔内压力明显增高，肠腔扩张加重，导致肠壁明显缺血，继而发生坏死和穿孔，造成肠腔不同程度的气体、液体的潴留，加重肠管扩张、积气、肠腔积液；②肠壁增厚：多见于可逆性肠缺血，是急性肠缺血最常见的征象，取决于肠腔扩张的程度。在肠系膜动静脉栓塞、粘连带压迫、小肠扭转、肠套、内疝等引起的肠缺血中，肠壁增厚较明显出现，而在急性肠梗死中，肠壁增厚则出现比较少。③肠管管壁外形：呈锯齿状改变；④肠系膜水肿、腹腔积液：肠系膜上的血管栓塞以后，导致肠壁出现缺血缺氧，肠管产生痉挛，从而引起肠管充血、水肿、坏死、出血及肠壁穿孔，肠腔内出现气液滞留，滞留的液体通过穿孔进入肠系膜和腹腔内，引起腹腔积液；⑤肠壁密度改变：CT平扫时缺血的肠壁可出现低密度或高密度，黏膜坏死后缺血的肠壁由于水肿而呈低密度，而黏膜下层的肠壁由于出血或充血表现为相对高密度，增强扫描时可表现为“轨道征”、靶征”、和“双晕征”等征象。⑥肠壁的异常强化：缺血的肠壁后期可出现淤血或充血征象，淤血、充血既可以局限性于黏膜和黏膜下层，也可以环绕水肿的肠壁而表现为“靶征”。缺血的肠壁可出现不强化或轻度强化，肠壁强化是肠壁存活的特征表现，明显强化则提示肠管预后较好。⑦肠壁或门静脉积气：较少见，但却是急性肠缺血的特征性表现；出现此征象，多提示预后不佳；由于血管闭塞过长，肠壁坏死后，黏膜层糜烂、坏死，肠腔内高压气体进入肠壁，并经丰富的黏膜下静脉网流至门静脉系统；肠壁穿孔可出现腹腔游离气体。肠壁积气主要的CT表现为两层肠壁之间出现气体密度影；门静脉内积气表现为静脉内出现游离的气体，甚至可以出现气液平面，其继发于气体进入肝脏，是肠梗死特征性CT征象。

随着CT机不断的更新和发展，检查技术的不断完善，双源CT对于急性肠缺血有较高的诊断价值，通过CT血管成像和后处理，CT不仅能显示血管阻塞和狭窄的程度，而且也可显示肠壁、肠系膜的情况，以及腹腔内异常情况的表现；双源CT血管成像已被越来越多应用于临床诊断，其不仅可以清晰地显示腹部血管内病变及血管腔内狭窄程度，而且能够显示肠管情况及腹腔脏器病变，对于急性肠缺血疾病诊断具有很重要的价值。

[1] 任小军,任雪会,杨如武,等.急性肠缺血及其原发病的影像学特征[J].中华消化外科杂志,2014,13(11):902-905.

[2] 何玺,王荣品,杨明放,等.双源CT双期增强血管成像对急性肠缺血的诊断[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11(2):129-131.

[3] 李海源,蔡映红,陈立丰,等.多排螺旋CT在急性肠缺血诊断中的价值[J].实用临床医学,2014,15(5):110-111.

2016-03-15)