改良外周静脉中等长度导管置入长度在神经内科患者的应用观察

王 清 ，傅 荣 ，孙 娟 ，沈小芳

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院a.神经内科；b.内科，江苏 南京 210008）

【学术争鸣】

改良外周静脉中等长度导管置入长度在神经内科患者的应用观察

王 清a，傅 荣b，孙 娟a，沈小芳a

（南京大学医学院附属南京鼓楼医院a.神经内科；b.内科，江苏 南京 210008）

目的观察改良外周静脉中等长度导管置入长度在神经内科患者中应用的效果。方法改良外周静脉中等长度导管置入长度，使得导管尖端跨越腋窝水平，到达腋静脉或腋静脉开口处，应用于185例神经内科住院患者。结果185例患者外周静脉中等长度导管置入深度为（29.89±0.06）cm，留置时间为（13.56±4.52）d。本组患者中，发生静脉炎4例，导管相关性血栓1例，导管脱出1例，无导管相关性血流感染、渗出及堵管发生，179例（96.8%）患者顺利完成治疗，血管彩超显示导管置入的静脉管腔未见异常。结论改良外周静脉中等长度导管置入长度，应用于神经内科患者静脉输液中是安全、可行的，具有并发症少、穿刺简便、费用低等优势，临床应用可以减少患者穿刺痛苦，减轻护士工作压力。

改良；中等长度导管；静脉输液；护理；安全

脑卒中、中枢神经系统感染、脊髓脱髓鞘疾病是神经内科常见病,病程长,静脉输液时间常超过2周，根据2011年美国输液护理学会静脉输液治疗指南提出静脉输液治疗预期持续1～4周，建议使用外周静脉—中等长度导管[1]。外周静脉—中等长度导管是从贵要静脉、头静脉或肱静脉植入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部[1-2]，导管置入长度为7.5～20.0 cm[2]。国外研究显示，延长中等长度导管置入长度可以降低渗出等并发症的发生率[3]。国内中等长度导管主要应用于消化科，神经内、外科重症患者，以及肿瘤姑息治疗的患者等[4-8]。笔者所在的神经内科自2007年开始，对本科室长期输液患者使用中等长度导管，在国内开展较早。2014年，本科室改良中等长度导管置入长度，延长导管置入长度5～10 cm，预测量导管长度从穿刺点到肩下或腋窝改良至肩锁关节水平，使得导管尖端跨越腋窝水平，旨在降低置管相关不良事件，取得良好效果，现报道如下。

1 研究对象

选择2014年9月—2015年11月在南京某三级甲等综合性医院神经内科住院患者。纳入标准：（1）预计静脉输液时间≥1周；（2）血常规及凝血功能正常；（3）同意使用改良中等长度导管，签署知情同意书。排除标准：（1）插管处或插管途径有感染源；（2）置管部位有放射治疗史、血栓史、外伤史或血管外科手术史；（3）拒绝使用中等长度导管患者。本研究共纳入185例患者，男性97例，女性88例，年龄14～89（55.23±1.42）岁，其中脑血管疾病 105 例，中枢神经系统感染49例，脊髓脱髓鞘疾病11例，肿瘤4例，癫痫2例，其他神经系统疾病12例。经贵要静脉置管127例，头静脉置管21例，肘正中静脉置管37例。

2 方法

2.1 材料 本研究使用的材料包括：4 Fr单腔一次性使用经外周静脉置入中心静脉导管套件 （法国美德医用导管研制集团生产），导管根据临床需要经过改良，长度为40 cm，价格399元/套，聚氨酯材料，导管长度400 mm,导管内径1.3 mm，中心静脉穿刺包，生理盐水，正压接头，透明敷料，无粉无菌手套。

2.2 置管操作 置管人员均是经过PICC置管培训合格后获得证书的有资质的N2级及以上护士。置管步骤（1）选择血管：选择患者肘部血管，首选贵要静脉，其次是肘正中静脉、头静脉。（2）预测置入长度：穿刺侧手臂外展呈90°，测量从穿刺点至肩锁关节长度，穿刺点上方10 cm臂围，并记录。（3）皮肤消毒和铺巾：使用75%乙醇和0.5%聚维酮碘对预穿刺上肢进行消毒，并建立最大化无菌屏障。（4）穿刺静脉：扎止血带，待血管充盈后进行穿刺，避免跨越关节，见回血后固定穿刺针，送入穿刺针套管，退出穿刺针后送入导管，到达预定长度后，生理盐水冲封管，无菌敷料固定导管。记录置管过程、置管导管长度。

3 结果

3.1 改良中等长度导管置入长度并发症发生率185例患者，6例患者发生并发症，静脉炎4例，血栓1例，管道脱出1例，无导管相关性血流感染、堵管、渗出病例。4例静脉炎均为2级，分别经头静脉置管1例，肘正中静脉置管2例，贵要静脉置管1例。4例患者导管尖端仅到达头静脉上段，未到达腋静脉，表现为局部疼痛，3例患者沿静脉走向皮肤发红，1例未见发红，血管超声显示局部血管内膜稍有毛刺，4例患者拔管后在穿刺点上方沿血管走向外贴水胶体敷料，48～72 h后症状缓解；导管相关血栓1例，发生在经头静脉置管患者，导管尖端达头静脉上段，拔管后未使用抗凝治疗，72 h后症状消失；导管脱出1例，为急性脑卒中患者，意识不清，夜间烦躁不安致导管脱出。

3.2 改良中等长度导管置入长度后血管腔内膜的变化 179例（96.8%）患者完成治疗，治疗结束后拔管前行上肢静脉血管彩超检查，以评估血管内膜的变化。结果显示：根据穿刺时选择的血管不同，导管尖端分别到达头静脉及上段或腋静脉；静脉管腔结构清晰，腔内可见深静脉置管影，头静脉或腋静脉内膜光滑连续，探头加压可完全压闭，静脉血流充盈好；均未见明显异常。见图1、图2。

图1 导管尖端至腋静脉血管超声

图2 导管尖端至头静脉血管超声

3.3 改良中等长度导管置入深度后导管置入深度、位置及留置时间 本研究中，179例患者顺利完成治疗，住院期间均置管1次，导管置入深度为26～32（29.89±0.06）cm，导管留置时间为 3～30（13.56±4.52）d。不同穿刺部位导管尖端到达位置不同，本研究中，从肘部穿刺，经贵要静脉置管有79.5%导管尖端到达腋静脉，18.1%到达头静脉上段，2.4%到达腋静脉旁血管分支；肘正中静脉置管有43.2%导管尖端到达腋静脉，54.1%到达头静脉上段，2.7%到达腋静脉旁血管分支。见表1。

表1 185例置入中等长度导管的患者穿刺部位与导管尖端位置分布（例，%）

4 讨论

4.1 改良中等长度导管置入长度在神经内科患者中应用的可行性 神经内科患者病程长，住院输液治疗时间超过1周，常使用脱水剂、抗病毒药物、抗菌药物、扩张血管及改善循环药物等，药物的pH在4～11，静脉输液工具的选择及使用是保障患者安全的一个重要的因素。中心静脉导管穿刺风险大、导管相关性血流感染发生率高[9]，PICC留置时间长、置管费用高，对普通输液的神经内科患者家属而言，其接受度较低。而中等长度导管具有穿刺简便、并发症发生率低及费用低等优势[3，9]，患者和家属接受度高[10]。Caparas等[11]通过前瞻性随机对照研究得出结论：经中等长度导管静脉输注pH为3.9的万古霉素是安全可行的，并且导管相关性血流感染发生率显著低于PICC与中心静脉导管。周欣华等[8]报道了12例患者应用中等长度导管,留置时间可达7～39 d。常规外周中等长度导管置入长度为7.5～20.0 cm[2]，导管尖端到达肩下部、腋窝处或腋窝下[1]，但不能到达腋静脉或腋静脉开口，强酸、强碱以及高渗性药物刺激血管内膜容易导致静脉炎、导管相关性血栓发生[6，12]。在本研究中，改良导管置入长度，使导管尖端跨越腋窝水平，进入腋静脉或者头静脉上段腋静脉开口处，179例（96.8%）患者顺利完成治疗，优于Jona等[11]报道置入常规中等长度导管的病例结局。本研究中，49例（26.5%）患者为中枢神经系统感染的患者，需要使用至少2周的抗病毒药物，药物pH为10～11，经改良中等长度导管置入长度输注药物后，未出现相关并发症，治疗结束后行血管超声评估均未见异常。

4.2 改良中等长度导管置入长度可以降低静脉输液治疗相关并发症发生率 2011版《血管内导管相关感染的预防指南》关于预防导管相关性血流感染的策略中指出：中等长度导管与外周短导管相比，可以降低静脉炎发生率；而与中心静脉导管相比，可以降低血流感染率[9]。在本研究中，6例患者发生相关并发症，其中 4例（2.4%）静脉炎，1例（0.5%）导管相关性血栓及1例（0.5%）导管脱出，未见导管堵塞、渗出及导管相关性血流感染发生。国内外报道，外周短导管静脉炎发生率为6.2%～53.0%[13-14]。本研究中，静脉炎发生率显著低于外周短导管，可能与绝大部分导管尖端置入腋静脉，其血流速超过300 mL/min[1-3，11]，可以较快稀释药物，减少对局部血管的刺激有关。导管相关性血栓的主要影响因素包括：血管状况、导管因素、药物因素、高凝状态、年龄及置管部位等[15-16]。本研究中仅1例患者（0.5%）出现导管相关性血栓，并且发生在头静脉，发生率显著低于Sharp等[17]报道的5.9%的发生率，可能与绝大部分导管尖端到达腋静脉，血流速较快，同时导管置入尚未经过锁骨下静脉，送管过程较顺利有关[18]；另一方面本组患者年龄较轻，平均55岁，血管内膜状况较好；第三，本组患者中大部分脑血管疾病患者，静脉输液药物刺激性与肿瘤化疗药物相比较弱，同时治疗期间服用抗血小板聚集或抗凝药物，减少了导管相关性血栓的发生风险。本组患者无导管相关性血流感染发生，显著低于文献报道的PICC发生率（2.79/1000个导管日）及中心静脉导管发生率（1.0～3.2/1000个导管日）[9，19]。国外研究认为，在满足治疗需求的基础上，使用中等长度导管是降低导管相关性血流感染的重要措施，可以避免不必要的中心静脉导管留置和尽早拔除中心静脉导管。

4.3 改良中等长度导管置入长度应用于神经系统疾病患者中的优势 如本研究结果所示，与其他输液装置相比，改良中等长度导管置入长度可以降低静脉炎、导管相关性血流感染、血栓及堵管等相关并发症，并且与中心静脉导管相比，改良中等长度导管的操作流程简便、耗时短，护士操作，可以迅速为患者建立静脉通路，满足神经内科患者病情需要；与PICC相比，置管费用低，患者易于接受，通过抽回血和冲管是否通畅来评估导管功能，更适合神经系统危急重症患者使用；与外周短导管相比，并发症少、留置时间长，可以减少患者重复穿刺置管，减轻患者痛苦，减少护士工作量与穿刺困难带来的压力[10]。

4.4 改良中等长度导管应用中的关键点 导管维护是导管安全留置的一个非常重要的因素，根据指南及卫生部行业规范实施标准进行维护，包括敷料更换、输液接头更换等[1]。在置管过程中，根据上肢血管走向,首选贵要静脉,本研究中,4例发生静脉炎患者分别头静脉置管1例，肘正中静脉置管2例，贵要静脉置管1例，但导管尖端均未到达腋静脉。研究中发现，大部分经贵要静脉穿刺的改良中等长度导管可进入腋静脉，部分经血管分叉最后仍汇入头静脉或腋静脉旁的血管分支。贵要静脉与头静脉相比，管腔粗、直、静脉瓣少，而头静脉内静脉瓣多，管腔由粗变细且高低起伏，置管过程中容易损伤静脉瓣，增加静脉炎发生[2]。

4.5 本研究局限性 本研究中由于考虑到患者经济、成本——效益等因素，没有实施超声引导下穿刺置管，穿刺部位选择在肘部，可能会增加并发症发生率；另一方面，本研究仅对改良中等长度导管置入长度的应用安全性做了观察性研究，但仍缺乏随机对照研究的数据。在进一步研究中，将进行随机对照研究及成本效益分析，同时应用超声导引下赛丁格技术置管，更深入探索中等长度导管置入最佳长度在神经内科患者中的应用。

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.072

2016-02-20

王 清（1983-），女，江苏南京人，硕士研究生，主管护师。

沈小芳（1964-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师。

陈伶俐]