降低胰腺术后患者非计划性拔管率的根因分析

龙 坤，方小萍

（南京医科大学第一附属医院 胰腺中心I，江苏 南京210000）

降低胰腺术后患者非计划性拔管率的根因分析

龙 坤，方小萍

（南京医科大学第一附属医院 胰腺中心I，江苏 南京210000）

目的运用根因分析法降低胰腺术后患者非计划性拔管发生率，保证管道留置期间的安全和有效，从而提高护理安全质量。方法成立根因分析小组，运用根因分析法对2014年7—12月发生在本科室的15例非计划性拔管事件逐一进行追踪,调查当班护士当时的情景，询问患者当时自行拔管的原因,并由当班护士针对当日情景制作PPT，组织本科室全体护理人员对发生案例的每一个环节进行剖析，发现不足之处，寻找近端原因，剖析根本原因，制订改进措施。包括：导管的评估流程及监控机制的改进，导管固定方法的改进，对低年资护士的培训和考核，强化护士管道风险意识等活动。结果实施根因分析后（2015年1—10月）胰腺手术后置管患者发生非计划性拔管率为0.5%（5/961），较实施前（2014年7—12月）的2.9%（15/512）明显下降，差异有统计学意义（χ2=14.478，P＜0.001）。结论应用根因分析法对胰腺术后患者管道安全进行有效分析和护理干预，可以有效降低非计划拔管发生率，保证管道的安全和护理质量。

胰腺手术；非计划性拔管；根因分析法；安全管理

非计划性拔管（unplanned extubation,UEX）是指未经医护人员同意，患者将管道拔除，也包括医护操作不当所致拔管，是医院内发生率较高的护理不良事件[1]。国外研究发现非计划性拔管的发生率大概在10%，范围在2.8%～20.6%[2]。一旦发生非计划性拔管，可能对患者造成损伤、延长住院天数、甚至导致病死。胰腺术后引流管道主要包括：腹腔引流管、腹腔穿刺引流管、胃管、皮下引流管、尿管、鼻肠管、鼻胆管等，管道存在“两多一长”的特点，即术后患者的管道数量多、种类多、留置时间长。加强对引流管安全的维护和管理是保障患者顺利恢复和提高护理质量安全的重要措施之一。根因分析法 （root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[3]，防范于未然。2015年1—10月我科采用根因分析法对管道安全进行有效分析和护理干预，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

自行设计引流管道调查表,记录2014年7—12月胰腺手术后512例置管患者资料。本组有15例非计划性拔管患者，其中男12例，女3例，平均69.6岁。拔除引流管种类：胃管9例，鼻肠管3例，腹腔引流管3例。非计划拔管率为2.9%（15/512）。

2 方法

采用根因分析法对15例胰腺术后患者非计划性拔管事件进行回顾性系统分析，找出根本原因,改进护理措施，并与整改措施实施后的各类留置管道非计划性拔管事件进行对比，采用SPSS 20.0进行统计分析。

2.1 成立根因分析小组，收集资料，还原事件 科室成立根因分析小组，共5名成员。副主任护师1名，主管护师2名，护师2名，各成员均进行根因分析知识的培训。根因分析小组对当事人和相关人员逐一进行访谈，收集资料。要求尽量还原每个事件的起始经过及具体细节。当事人按照事件发生的先后顺序、 运用 what、where、when、how 和 extent原则在24 h内客观填写护理不良事件报告单并上报。小组成员通过观察相关资料，结合临床实际,运用“头脑风暴法”，逐一进行分析，确定问题。

2.2 查找近端原因 根因分析小组成员根据收集到的资料信息，运用“因果关联图”工具，从人员、制度、材料、方法方面列出非计划拔管的近端原因。如图1。

图1 胰腺术后引流管道非计划性拔管的因果分析图

2.3 确定根本原因 根因分析小组继续深究近端原因，寻找根本原因。根因分析小组发现患者不配合拔管7例，原因是疼痛控制不合理、管道重要性意识不够、预防性约束不及时、年龄大、依从性差；睡眠中意外脱管3例，原因是护士对管道固定的有效性评价不及时、管道固定方式不牢固、预防措施不够、沟通宣教力度不够；使用镇静止痛药后拔管3例，原因是护士未意识到镇静药的不良反应、预警性差、对药物使用后的效果评价不够；有精神障碍病史患者拔管2例，原因有对患者病史了解不够，预防措施不够、风险意识不够。通过层层剖析后将末端原因进行柏拉图分析和现场验证，最终确定5项根本原因：即护士对管道及高危人群的风险意识及预防措施不够、护士对管道固定的有效性评价不及时、护士的管道固定方式不牢固、患者不舒适、护士培训不够。

2.4 改进方法

2.4.1 制定管道风险评估量表，提高护士安全意识，明确预防措施 风险管理的第一步即为风险识别[4]。2015年初，参照赵智丽等[5]设计的评分表，结合本科室的具体情况，设计了 《胰腺中心管道风险评估量表》用于提高护士风险意识和筛选高危人群。该量表包括4部分：（1）管道风险条目，非计划性脱管相关危险因素分为年龄、意识、导管类型、导管状况、药物使用、患者的依从性6类；每一项继续细化，共分为18项风险条目；（2）风险度分级[6]，依据导管非计划脱管风险度得分情况进行等级人群的划分 （低危人群≤5分，中危人群 6～9分，高危人群≥10分）；（3）规定了不同人群的护理干预措施。低危人群（≤5分）每周填写1次，措施包括明确管道标识、固定效果、通畅度、健康宣教、重点交接、参与式护理，中危人群（6～9分）填写1次/3 d，除以上措施外床边需悬挂导管防脱预警卡、填写告知书；高危人群（≥10分）需每天评估，除以上措施外加入24 h无缝隙看护、预防性约束、管道小组的动态质控和效果评价。（4）管道危险度管理。填表时间从术后当日开始，表单夹于床尾记录单中，要求将≥10分的高危人群床号记录在交接班本中，便于各班重点巡视和护理干预。

2.4.2 修订导管的护理流程和质量标准，及时评价固定效果 修订中规范了管道维护的步骤，包括对每一根管道应遵循 “评估—标记—整理固定—宣教—巡视—评价”6个步骤进行，同时在每个步骤中新增了细节的要求，包括：管道宣教手册、告知书、警示卡、电子宣教手册的制定和使用；按护理等级巡视，加强夜间巡视的力度，评价每一根管道固定的情况包括：缝线有无脱落、敷料干燥度、胶布有无松脱卷边、是否利用束线袋整理固定等。管道固定效果的评价可以在查房,交接班、任何诊疗护理操作时随时进行。新增的质量标准包括患者下床活动前和夜间入眠前护士需更换容积＞6格（约300 mL）负压球、下床活动时所有引流管道入小背包内，外露＜10 cm、细化了保护性约束和24 h时无缝隙看护的内容和要求、并把管道管理检查列入基础护理检查的重要内容，作为护士长病房管理的重点[7]。

2.4.3 规范管道固定方式，加强细节管理 所有管道均需采用2次固定。通过临床实践观察，2次固定时3 M胶布的固定位置距离引流管口5～10 cm，可有效地避免牵拉;最高弧度直径距皮肤应低于5 cm，导致引流不畅。在距管口5 cm处给予荧光笔进行标记，每班测量引流管口和标记的距离，及时发现管道有无脱出。胃管的固定，采用医用鼻贴进行分叉交织法+高举平台法固定，避免形成鼻部的压疮。鼻贴潮湿后立即给予更换。鼻肠管统一固定方式：将外露导管部分按照圆形缠绕并用胶布对称固定，尾端接负压球后固定于上衣。腹腔穿刺引流管因管道粗、材质硬，普通3 M胶布横向固定效果差，取长度大于引流管敷料5 cm左右的3 M胶布裁剪成M或双M形状后，同时固定敷料和管道，经临床观察25例后，医护患均评价固定效果较传统方法好，目前已在科室内推广应用。

2.4.4 增加患者舒适度，及时评价效果 上述15例既往案例中因不舒适因素致拔管占47%。临床改进措施包括：规范疼痛管理。2015年开展无痛病房，引导医护患共同更新疼痛理念，提倡及时干预疼痛不适。应用疼痛卡尺、实施和评价疼痛评估具体办法，使术后患者的疼痛管理更加客观规范。通过分散患者注意力，使用雾化、利多卡因胶浆口含或利多卡因喷剂，合理安置体位和导管放置位置来促进患者舒适。留置胃管的患者向置管的鼻腔内滴入液状石蜡1 mL，每天2次，改善鼻咽部的干燥、疼痛不适。

2.4.5 成立管道安全质控小组，培训考核护士 朱玲风等[8]提出，非计划性拔管事件与护士认识、经验不足有关。在2014年的15例非计划性拔管案件中，有9例发生在护龄3年以内护士的当班期间，因此，加强对年轻护士队伍的培训是重要措施之一。2015年初成立以护士长为首的管道安全质控小组，每2个月进行各种管道作用和性能、观察要点、提高危机意识等方面的集中培训，每季度进行临床能力考核1次；由拔管事件的当班人制作PPT，参加医院管道学组组织的集中汇报，并将汇报PPT连同专家意见在每月业务学习时组织分享，吸取经验教训，持续质量改进。非计划性拔管案例PPT作为本科室新入职护士和实习带教的培训内容之一。

3 结果

实施根因分析后，统计2015年1—10月胰腺手术后置管患者961例。发生非计划拔管5例，其中胃管3例，鼻胆管1例，腹腔引流管1例，男3例，女2例，平均年龄68岁。非计划性拔管率为0.5%，较实施根因分析前（2014年7—12月）的2.9%明显下降，差异有统计学意义（χ2=14.478，P＜0.001）。

4 讨论

4.1 应用根因分析法对管道安全进行有效分析和护理干预，降低了胰腺术后患者非计划性拔管的发生率 本研究组通过访谈、观察、整理信息,并对整个事件进行因果分析讨论，最终找出问题根源，制定并改进措施，包括：优化管道护理流程、细化质量标准、加强对护理队伍培训、运用风险评估量表提高识别风险因素的能力、及时给予护理干预，纠正不正确的护理方式。同时加强对重点环节的规范管理，包括对疼痛的管理、重点人群的管理、使用镇痛镇静药物后的管理、发生意外拔管高峰时间段的管理、重点管道的管理、约束使用的管理。通过实施系列举措和培训后，使护理人员熟练掌握了各种管道护理流程及要点，风险评估和固定效果评价有效及时、护理措施更加规范，护士对管道护理目标明确，风险意识增强，护理措施更加规范，从而有效的保护了管道的安全，降低了非计划性拔管的发生率。此外，营造管道安全文化氛围和疼痛管理文化氛围，促使患者和家属提升保护管道的意识，降低因疼痛不适所致的拔管在根因分析过程中，研究组增加管道宣传材料、加大宣教力度。将留置管道的意义和重要性，意外脱管后的危害放入术前宣教内容中，引起患者的高度重视。术后在患者翻身、下床、交接班、任何护理操作过程中，均给予及时的宣教和维护方式示范，参与式的护理模式使患者和家属保护管道的意识得以提升。无痛病房的开展，引导医护患者共同更新疼痛理念，提倡及时干预疼痛不适。通过客观的评估、尽早的干预、合理的用药、及时的药效评价，可以有效缓解管道带来的不舒适，降低非计划性拔管发生率。

4.2 应用根因分析法有效地提升了护理质量，为安全管理的持续改进提供科学的方法和保障 根因分析的实施，不仅让护士更加清晰地认识到了管道管理中的薄弱环节，也提高了护士科学分析和解决问题的能力。根因分析法的临床应用转变了管道安全的管理模式，从以往的在案例中总结经验教训转变为目前的干预为主、防范在先的模式，使得管道质量管理更加科学化、系统化、精细化[9]。在根因分析实施过程中，发现非计划拔管的因素不是独立存在的，而是风险因素贯穿于各个环节综合改变所致，根因分析的优点在于分析者着眼于管道护理的整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责，找出操作流程和系统设计上的风险和缺陷加以改善，采取正确行动避免未来类似事件再发生[10]。对于极少数依从性差、宣教无效、执意拔管的清醒患者，又该如何保证管道的安全，是下一步需讨论的问题。

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R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.015

2016-03-18

龙 坤（1984-），女，江苏徐州人，本科学历，主管护师。

方小萍（1970-），女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。

江 霞]