血必净联合低分子肝素对老年严重脓毒血症患者凝血功能及血管内皮细胞促炎因子的影响

巢娟芬 陆 洁

(江苏大学附属武进医院ICU，江苏 常州 213000)



血必净联合低分子肝素对老年严重脓毒血症患者凝血功能及血管内皮细胞促炎因子的影响

巢娟芬 陆 洁

(江苏大学附属武进医院ICU，江苏 常州 213000)

目的 探讨血必净联合低分子肝素(LMWH)对老年严重脓毒血症患者凝血功能及血管内皮细胞促炎因子的影响。方法 60例老年严重脓毒血症患者随机分为血必净+LMWH组(A组)和常规治疗组(B组)。在常规治疗的基础上A组加用血必净注射液50 ml静脉滴注，2次/d，连续使用7 d，同时给予LMWH 0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，连续使用7 d。B组则在相同的时间给予同等量的0.9% NaCl作为对照。在治疗前和治疗后7 d抽取两组静脉血检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、血浆D二聚体(DD)、血管细胞黏附分子(VCAM)-1、细胞间黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)浓度水平。结果 治疗后A组各凝血功能指标均较治疗前有所改善(P<0.01)，B组FIB、DD较治疗前有明显改善(P<0.05)。治疗后A组APTT、FIB、DD凝血指标均较B组治疗后改善更为明显(P<0.05)；治疗后A组ICAM-1和NO较治疗前有所下降(P<0.05)，B组VCAM-1和ICAM-1较治疗前有所提高(P<0.05)。治疗后A组VCAM-1、ICAM-1和NO均较B组有所下降(P<0.05)。结论 血必净联合LMWH能够明显改善老年严重脓毒血症患者的凝血功能，稳定血管内皮细胞，减轻严重炎性反应。

脓毒血症；血必净；低分子肝素；炎症；凝血功能

脓毒症患者伴有低血压、组织灌流不足、器官功能障碍等症状时，一般被认为是严重脓毒血症〔1〕。文献报道脓毒血症的患者病死率高达30%～50%，成为危重患者死亡的主要病因之一〔2〕。严重的脓毒血症患者机体存在复杂的病理生理病变，包括放大的炎性细胞级联反应、细胞因子释放过度及凝血系统功能障碍，病情进一步恶化可发展为弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征(MODS)〔3〕。中药血必净是治疗脓毒血症的临床新药，本研究旨在观察血必净联合低分子肝素(LMWH)对老年严重脓毒血症患者凝血功能及血管内皮细胞促炎因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1～12月我院急救诊科重症监护室(EICU)收治的老年严重脓毒血症患者60例。诊断标准参照2001年美国危重病医学会(SCCM)/欧洲危重病医学会(ESICM)/美国胸科医师学会(ACCP)/美国胸科学会(ATS)/美国外科感染学(SIS)联席会议制定的诊断标准〔4〕。排除标准：①严重心功能不全、肝肾衰竭或出现严重创伤的患者；②患有凝血功能障碍者；③对血必净或LMWH过敏者。随机分为两组：血必净+LMWH组(A组)30例，常规组(B组)30例。患者及其家属均签署知情同意书。两组年龄、性别、感染部位、入院急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 两组按照脓毒血症治疗指南〔5〕给予以下常规治疗：体液复苏和使用血管活性药物；选择合理的抗生素抗感染治疗；必要时给予有创呼吸机支持；给予营养支持，并监控血糖指标。A组在常规治疗的基础上加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)50 ml静脉滴注，2次/d，连续使用7 d，同时给予LMWH(克赛，赛诺菲安万特(中国)投资有限公司)0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，连续使用7 d。B组则在相同的时间给予同等量的0.9% NaCl作为对照。

1.3 观察指标 在治疗前和治疗后7 d采取晨起空腹抽取静脉血5 ml，离心后取上清，置于-20℃保存。采用日本Sysmex CA-i500 血凝仪凝固法检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)；采用挪威NycoCard READERⅡ金标法检测血浆D二聚体(DD)；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清血管细胞黏附分子(VCAM)-1、细胞间黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)浓度水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后各凝血功能指标比较 治疗后A组各凝血功能指标均较治疗前有所改善(P<0.01)，B组FIB、DD较治疗前有明显改善(P<0.05)。治疗后A组APTT、FIB、DD凝血指标均较B组治疗后改善更为明显(P<0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后血清内皮细胞相关的促炎症因子的比较 治疗后A组ICAM-1和NO较治疗前下降(P<0.05)，B组VCAM-1和ICAM-1较治疗前提高(P<0.05)。治疗后A组VCAM-1、ICAM-1和NO均较B组下降(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后各凝血功能指标比较±s,n=30)

与治疗前比较：1)P<0.01；与B组治疗后比较：2)P<0.05；下表同

表3 两组治疗前后血清内皮细胞相关的促炎症因子比较±s,n=30)

3 讨 论

血管内皮细胞(VEC)通过表达多种细胞因子及黏附因子，进而在全身炎症和凝血系统激活中起着重要作用。严重脓毒血症的炎性反应放大过程中，白细胞渗出是重要的作用机制之一，VEC表达的ICAM-1及VCAM-1和NO在白细胞渗出过程中起着重要作用〔6〕。在正常情况下，VEC参与的抗凝与促凝系统处于动态平衡中，VEC分泌多种活性物质，相互拮抗、相互协同，参与调解血管张力，抑制血栓形成、止血、纤溶，维持正常的血液循环。脓毒血症发生时，在内毒素、炎性细胞和炎性介质等多种因素的相互作用下，凝血系统被充分激活，而不同途径的凝血活化进一步加强了炎性反应的效果，成为脓毒血症发生和进一步发展的关键影响因素，对患者的预后效果有着密切关系〔7〕，因此抗凝治疗成为脓毒血症综合治疗方案中的重要组成部分。中药血必净注射液含有由红花、川芎、赤芍、当归、丹参等成分，现代医学研究证明〔8〕，血必净具有拮抗内毒素、保护内皮细胞、改善微循环、调节免疫反应及纠正凝血功能紊乱等凝血功能作用，对脓毒血症发生发展的多个环节均有阻断作用。动物实验表明〔9〕，血必净能够明显改善脓毒症大鼠凝血功能，增加存活率。LMWH是用于治疗DIC和血栓性疾病的传统抗凝药物，严重脓毒血症治疗指南也将其作为深部静脉血栓的预防药物。LMWH具有抗凝和抗炎的双重作用，能够选择性地阻断凝血激活和炎性反应的中间环节，邓咏梅等〔10〕将其用于严重脓毒血症的治疗，并取得了良好的效果。本研究说明血必净联合LMWH纠正凝血功能障碍的作用比较明显，血必净联合LMWH可通过抑制早期白细胞渗出减轻炎症反应，可能与其能够稳定血管内皮细胞，抑制VEC过度激活，减轻其过度激活引发的炎症反应和凝血功能障碍，从而避免病情进一步恶化。

1 Shapiro NI,Howell M,Talmor D.A blueprint for a sepsis protocol〔J〕.Acad Emerg Med,2005;12(4):352-9.

2 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,etal.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Med,2008;36(1):296-327.

3 Esmon CT.The interactions between inflammation and coagulation〔J〕.Br J Haematol,2005;131(4):417-30.

4 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4):1250-6.

5 Hicks P,Cooper DJ.The surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Resusc,2008;10(1):8.

6 Redl H,Schlag G,Kneidinger R,etal.Response of the endothelium to trauma and sepsis.Adherence,cytokine effects and procoagulatory response.〔J〕.Arzneimittelforschung,1994;44(3A):443-6.

7 苏艳丽,王 红,张淑文,等.脓毒症的凝血功能紊乱与抗凝治疗研究进展〔J〕.中国危重病急救医学,2006;18(11):698-701.

8 张连东,裴新军.血必净注射液对严重脓毒症患者凝血功能及血气分析的影响〔J〕.中国急救医学,2012;32(12):1088-91.

9 归咏刚,姚咏明,柴艳芬,等.血必净注射液对内毒素刺激大鼠单核细胞组织因子的影响〔J〕.中华实验外科杂志,2009;26(3):289-91.

10 邓咏梅,樊晓东,薛晓艳,等.低分子肝素治疗脓毒症的临床研究〔J〕.中华急诊医学杂志,2008;17(2):132-6.

〔2015-12-19修回〕

(编辑 苑云杰)

常州市武进区科技局社会发展基金资助项目(No.WS2011014)

巢娟芬(1983-)，女，住院医师，主要从事脓毒症凝血功能障碍研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5693-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.092