不同血管通路对老年透析患者微炎症状态及血管内膜的影响

代丹娇 李艳红 夏 洪

(武昌医院内五科，湖北 武汉 430063)



不同血管通路对老年透析患者微炎症状态及血管内膜的影响

代丹娇 李艳红 夏 洪

(武昌医院内五科，湖北 武汉 430063)

目的 观察采用半永久导管与自体动静脉内瘘的老年维持性血液透析患者体内微炎症状态及血管内膜的影响。方法 选择维持性血液透析老年患者71例，其中使用自体动静脉内瘘维持性血液透析患者28例(内瘘组)，使用颈静脉半永久导管维持性血液透析患者43例(导管组)，并选取30例同期门诊体检的健康老年人作为对照组，内瘘组、导管组随访12个月，观察两组患者12个月透析期间血清C反应蛋白(CRP)、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、阻力指数(RI)的变化，记录随访期间的心脑血管不良事件。结果 与对照组血清CRP水平比较，内瘘组、导管组透析前、透析3个月、12个月的血清CRP均显著增高(P<0.05)。内瘘组透析3个月、12个月血清CRP较透析前稍有升高，但无统计学差异(P>0.05)；导管组透析3个月、12个月血清CRP较透析前显著升高(P<0.05)。随访期间导管组7例患者静脉插管局部感染，8例患者出现导管功能不良，4例血流不畅。内瘘组、导管组均未出现严重并发症或死亡病例，所有病例完成随访。根据随访前和12个月后的颈动脉血管彩超记录，内瘘组最大IMT、RI以及易损斑块比例较透析前稍有增加，但无统计学差异(P>0.05)；而导管组最大IMT，RI以及易损斑块比例较透析前显著提高(P<0.05)。结论 半永久导管较自体动静脉内瘘更易加重微炎症状态，且导管长期使用会引起血管功能降低，引起颈动脉中膜增厚，斑块阳性率增加。

半永久导管；动静脉内瘘；微炎症状态；颈动脉内膜厚度；阻力指数

在终末期肾脏病(ESRD)的血液透析治疗中，动静脉内瘘是血管通路的首选，其优势在于使用时间长，并发症少〔1〕。我国老年糖尿病肾病及高血压性肾损害患者数量逐年增加，这部分患者因高龄、血管条件差无法建立自体动静脉内瘘血管通路，或由于原动静脉内瘘血管失去功能，需使用半永久导管建立新的血管通路〔2〕，但该治疗方式对微炎症状态及不良心血管事件的影响报道较少。本文观察半永久导管与自体动静脉内瘘的老年患者体内微炎症状态及其对血管内膜的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年8月期间在本院血液净化中心治疗的老年尿毒症患者位研究对象，入选条件：①内生肌酐清除率<10 ml/min，诊断符合慢性肾脏病(CKD)5期；②已规律血液透析1个月以上，且需继续维持性血液透析治疗；③排除肿瘤、肾移植、肝硬化、病毒性肝炎、原发性甲状旁腺疾病，且血红蛋白>100 g/L，白蛋白>35 mg/L。本研究共纳入71例病例资料，其中使用自体动静脉内瘘维持性血液透析患者28例(内瘘组)，使用颈静脉半永久导管维持性血液透析43例(导管组)，为观察疾病对微炎症状态的影响，选取30例同期门诊体检的健康老年人作为对照组，男12例，女18例，年龄62～70岁。内瘘组男15例，女13例，年龄61～66岁，采用前臂桡动脉与头静脉端侧吻合，透析时间3～16〔平均(9.5±3.2)〕个月，肾小球滤过率(GFR)(11.5±6.6)ml/min，尿素氮(BUN)(24.5±7.6)mmol/L，肝酐(Cr)(1 107.5±320.6)μmol/L；导管组男23例，女20例，使用Palindrome H Chronic Catheter Kit 带肝素涂层双D管腔(美国COVIDIEN公司)，Seldinger导管法颈静脉置管，插管部位均在右颈内静脉，透析时间2～12〔平均(8.1±4.0)〕个月，GFR(13.4±7.2)ml/min,BUN(25.2±8.1)mmol/L,Cr(1 082.4±311.9)μmol/L。两组患者平均年龄、性别构成、平均透析时间、GFR、BUN、Cr等临床特征无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 导管组治疗前行胸部X射线确定导管无明显移位，且透析期间血液引流通畅，无血栓及纤维蛋白鞘堵塞。两组患者在血液透析期间均给予同种类药物降压，积极纠正贫血，补钙等治疗。血液透析每周3次，每次约4 h，两组患者均使用碳酸氢盐透析液，德国贝朗聚砜膜透析器HIPS，有效膜面积为1.5 m2，使用贝朗Dialog+透析机，调节透析液流量为 500 ml/min，流速为200～250 ml/min，每次常规使用低分子量肝素钠抗凝，尿素清除指数Kt/V值≥1.2。内瘘组、导管组均在取首次治疗后即刻动脉采血5 ml，分离血清，置于-70℃冰箱保存，与对照组血液整批送检。

1.3 观察指标及方法 观察两组患者维持性血液透析12个月期间(分别抽取3个月、12个月时)血清C反应蛋白(CRP)水平的变化，禁食12 h于血液透析前空腹抽取肘静脉血2 ml，即刻离心取上层血清并保存，所有血清标本置-20℃冰箱保存，统一测定。使用Beckman AU5800全自动生化分析仪检测，CRP采用免疫透射比浊终点法检测，采用Beckman配套试剂盒，同时测定血BUN、Cr、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)等生化指标。内瘘组、导管组患者均随访12个月以上，记录随访前后颈动脉血管彩超检查结果以及随访期间的心脑血管不良事件。颈动脉血管彩超检查使用彩色多普勒超声诊断仪，包括内膜-中层厚度(IMT)、阻力指数(RI)以及是否有斑块形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者血清CRP水平变化 对照组体检时血清CRP比较，内瘘组、导管组透析前、3个月、12个月的血清CRP均显著增高(P<0.05)。内瘘组透析3个月、12个月期间血清CRP较透析前稍有升高，但无统计学差异(P>0.05)；导管组透析3个月、12个月血清CRP较透析前显著升高(P<0.05)。见表1。

2.2 随访期间并发症及颈动脉血管彩超指标比较 随访期间导管组无材料磨损、降解、退化病例，无全身性炎症及过敏现象，但有7例患者静脉插管局部感染，出现炎症反应，经抗生素静脉给药或局部封管后好转；8例患者出现导管功能不良，主要为纤维蛋白鞘或血栓形成，给予尿激酶2万IU/ml注入导管内溶栓，30 min后再抽出，可重复进行。4例血流不畅，给予尿激酶5万IU/ml导管缓慢滴注，维持6 h，连续3～5 d。内瘘组、导管组均未出现严重并发症或死亡病例，所有病例完成随访。内瘘组最大IMT、RI以及易损斑块比例较透析前稍有增加，但差异无统计学意义(P>0.05)；而导管组最大IMT，RI以及易损斑块比例较透析前显著提高(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者不同时点血清CRP水平比较

与对照组比较：1)P<0.05；与内瘘组同时期比较：2)P<0.05；与本组透析前比较：3)P<0.05

表2 随访前后两组患者颈动脉彩超血管指标比较±s)

与本组透析前比较：1)P<0.05

3 讨 论

微炎症状态是一种持续性免疫性炎症反应，在明确排除全身或局部的临床感染后，受内毒素、补体、免疫复合物、各种理化因素等刺激，体内单核巨噬细胞系统激活，大量释放促炎症细胞因子如CRP、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α等〔3〕。维持性血液透析患者是属于较特殊人群，由于使用不同的血管通路，或者因透析器膜反应等均可刺激机体炎性因子激活。临床研究发现，维持性血液透析患者存在不同程度的微炎症状态，且可能是加重患者动脉粥样硬化、心脑血管病并发症的重要因素〔4,5〕。血清CRP在评估微炎症状态中敏感性较高，本研究提示不同血管通路的血液透析患者均存在微炎症状态。“营养不良-微炎症状态-动脉粥样硬化”的恶性循环影响维持性血液透析患者的心血管系统，本研究结果发现半永久导管组血清CRP水平显著高于内瘘组，提示半永久导管组更易合并营养不良及炎症反应调节失衡，随着透析时间的延长，静脉导管易加重透析患者的微炎症状态〔6,7〕，CRP水平可以作为预测血透患者微炎症反应的指标，早期、全程动态监测其变化可有效预测静脉导管维持性血液患者的炎性反应水平，并适时给予干预。

心脑血管事件发生是影响老年维持性血液透析患者生存率的重要因素〔8〕。维持性血液透析患者存在微炎症状态，并以低白蛋白、肌肉量下降等营养不良为表现，及早发现患者的微炎症状态并及时干预治疗，延缓全身血管粥样硬化性改变是改善维持性血液透析患者预后的重要措施。颈动脉是动脉粥样硬化最易累及的大血管之一，其超声声像图有助于判断动脉硬化的进展，IMT 是动脉粥样硬化的重要指标之一。本文结果显示导管组心血管相关并发症发生率显著高于内瘘组，较高的血管不良事件可能与研究对象均为老年患者有关，这类患者本身存在一定程度的血管功能不良和退行性改变，且本研究结果提示半永久导管患者体内CRP水平较低，更易出现不良血管事件。薛骏等〔9〕等报道，透析患者营养良好者较营养不良CRP水平明显升高，认为CRP对患者的炎症反应、营养不良状态可能具有保护作用。另外，王革等〔10〕发现血浆炎性因子浓度与颈动脉血管斑块事件的发生率呈负相关，本次研究与之相符。

综上所述，不同血管通路的血液透析患者均存在不同程度的微炎症状态，且半永久导管较自体动静脉内瘘更易加重患者的微炎症状态。临床上部分老年患者由于血管条件不佳无法建立自体动静脉内瘘血管通路，需使用中心静脉置管维持性血液透析，但在使用半永久导管中应注意微炎症状态、营养不良等因素的影响，可适当使用他汀类、改进导管材料以及血液净化方式，在一定程度上改善微炎症状态，延缓颈动脉中膜增厚，斑块阳性率增加。

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4 刘 阳，金绿英，李 莉，等.血液透析对终末期肾脏病患者脂蛋白相关磷脂酶A2的影响〔J〕.中国血液净化，2011;10(7)：364-6.

5 林美华，郭小云，李洪钧.腹膜透析患者血清 NGAL 水平与微炎症状态的关系〔J〕.天津医科大学学报，2013;19(5)：396-8.

6 黄 文，李占园，周志宏，等.维持性血透患者血清 NGAL 水平与透析充分性及微炎症状态的相关性〔J〕.实用医学杂志，2012;28(18)：3079-81.

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9 薛 骏，丁 峰，景秀瑃，等.透析液微生物学质量提高对维持性血液透析患者营养和炎症状态的影响〔J〕.中华肾脏病杂志，2003；19(6)：381-4.

10 王 革，张 萍，杨丽南，等.带 Cuff 导管对血液透析患者微炎症状态及颈动脉硬化的影响〔J〕.四川医学，2013;34(1)：33-4.

〔2015-12-30修回〕

(编辑 赵慧玲/曹梦园)

武汉市卫生局科研项目(No.WX15C19)

夏 洪(1971-)，男，主治医师，主要从事肾内科疾病临床研究。

代丹娇(1985-)，女，硕士，住院医师，主要从事内分泌疾病临床研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)22-5689-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.090