老年糖尿病性周围神经病变患者治疗前后高频超声联合SSR、NCV水平对比

马彩虹 包小燕

(西宁市第一人民医院电生理科，青海 西宁 810000)



1 内分泌科

老年糖尿病性周围神经病变患者治疗前后高频超声联合SSR、NCV水平对比

马彩虹 包小燕1

(西宁市第一人民医院电生理科，青海 西宁 810000)

目的 探讨高频超声联合SSR、NCV在对(DPN)糖尿病性周围神经病变(DPN)患者治疗前后评估中的应用价值。方法 80例老年患者作为研究对象；均使用硫辛酸、甲钴胺和B族维生素进行治疗，尔后使用高频超声对患者的正中神经、尺神经、桡神经进行检查，并对患者进行SSR及NCV检查。结果 与治疗前比较，治疗后患者正中神经在腕横纹、豌豆骨、钩骨、腕横纹上6 cm、肱骨髁上4 cm及肱骨中点处CSA显著降低(P<0.05)，尺神经在肘管、肘管入口、肘管出口、肱骨内髁上6 cm、肱骨中点、肱骨内髁下8 cm、腕横纹上6 cm及Guyon管处CSA显著降低(P<0.05)，肱骨外上髁上4 cm处桡神经CSA显著升高(P<0.05)；治疗后患者SSR及NCV异常率均显著降低(P<0.05)，患者正中神经SCV、MCV均显著升高(P<0.05)，患者上肢SSR潜伏期显著降低(P<0.05)，波幅显著升高(P<0.05)。结论 高频超声联合SSR、NCV可有效评估老年DPN患者治疗前后变化情况。

交感皮肤反应；神经传导速度；糖尿病性周围神经病变

糖尿病性周围神经性病变(DPN)是临床中常见的糖尿病慢性并发症之一，具有起病不易察觉、病情进展缓慢等特点〔1〕。目前临床中最常用神经传导速度(NCV)作为DPN的早期诊断方法和依据〔2〕，但NCV无法有效评估患者自主神经功能，而DPN中自主神经损害占比相对较大，因而导致NCV的应用受到一定程度限制〔3〕。皮肤汗腺细胞受电刺激后出现跨膜离子活动，交感皮肤反应(SSR)是记录皮肤电压变化的检测方法，可有效评估交感神经节后C类纤维的生理功能情况，有效弥补NCV的不足〔4〕。本文探讨高频超声联合SSR、NCV对在老年患者治疗前后评估中的应用价值，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会批准，选取2014年9月至2016年6月我院收治的80例DPN老年患者作为研究对象。男48例，女32例；年龄60～87岁，平均(71.34±8.43)岁。患者糖尿病病程3～29年，平均(10.32±6.32)年；肢体无力、疼痛、麻木症状32例、无自主神经症状18例、腱反射低下15例、出汗障碍10例、无明显体征及神经症状5例。所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。入组标准：①临床症状符合美国糖尿病协会糖尿病诊断标准〔5〕；②患者精神正常，可配合进行治疗和检查；③患者临床及随访资料完整。排除标准：①存严重肝、肾、心功能异常；②患者患有肿瘤；③对本组研究使用的药物过敏；④主动申请退出本组研究。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均使用硫辛酸(亚宝药业集团有限公司，H20055869)静脉滴注，0.45 g/d；并使用维生素B1(石药银湖制药有限公司，H14020719)肌注100 mg/d；同时使用甲钴胺(海南斯达制药有限公司，H20044316)1.0 mg/d。15 d为1个疗程。

1.2.2 超声检查方法 使用高频超声对患者的正中神经、尺神经、桡神经进行检查。正中神经检查：受检者五指屈曲，后手背置于检查床上，使用耦合剂涂抹于检查部位，后应用12 MHz超声探头进行检查。腕横纹处将探头以垂直方向轻放，待正中神经出现后沿神经走形，反复上下移动，确定神经边界。在神经穿过腕横纹、豌豆骨、钩骨、肱骨髁上4 cm、腕横纹上6 cm、肱骨中点处测量正中神经横截面积(CSA)。尺神经检查：受试者上肢旋后、外展90°，使用耦合剂涂抹于检查部位，后应用12 MHz超声探头进行检查。肘管处将探头以垂直方向轻放，待尺神经出现后沿神经走形，反复上下移动，在肘管入口、肘管内、肱骨内髁上6 cm、肘管出口、肱骨内髁下8 cm、肱骨中点、腕横纹上6 cm、Guyon管等8处测量尺神经CSA。桡神经检查：受试者将上肢腹侧放在检查床上，使用耦合剂涂抹于检查部位，后应用12 MHz超声探头进行检查。神经走形处将探头以垂直方向轻放，待桡神经出现后沿神经走形，反复上下移动，确定神经边界，后在肱骨外上髁上4 cm、桡神经沟处测量桡神经CSA。

1.2.3 SSR及NCV检查方法 使用Key point肌电/诱发电位仪对患者上肢正中神经运动传导速度(MCV)及上肢SSR进行检查，记录SSR潜伏期和波幅。使用超强刺激，引起感觉神经动作电位(SNAP)及复合肌肉动作电位(CMAP)，计算SCV及MCV。在测量MCV时使用表面电极刺激正中神经在肘点、腕点，刺激拇指使用顺向法测定并记录SCV。SSR参数：刺激时限0.2 ms，灵敏度0.1～2 mV/D，带通0.1～100 Hz，电流刺激强度15～30 mA，扫描速度800 ms/D，刺激两次，中间间隔60～120 s。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0软件。计量资料组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 治疗前后正中神经CSA检查结果 治疗后患者正中神经在腕横纹、豌豆骨、钩骨、腕横纹上6 cm、肱骨髁上4 cm及肱骨中点处CSA较治疗前有明显降低(P<0.05)。见表1。

2.2 治疗前后尺神经CSA检测结果 治疗后患者尺神经在肘管、肘管入口、肘管出口、肱骨内髁上6 cm、肱骨中点、肱骨内髁下8 cm、腕横纹上6 cm及Guyon管处CSA与治疗前比较明显降低(P<0.05)。见表2。

表1 患者治疗前后正中神经CSA检查结果

表2 患者尺神经CSA检测结果

2.3 治疗前后桡神经CSA检测结果 治疗后患者肱骨外上髁上4 cm处桡神经CSA显著升高〔(7.43±1.88)μm2vs (6.64±1.58)μm2，P<0.05〕，但桡神经沟处桡神经CSA无明显差异〔治疗前(5.19±1.21)μm2,治疗后(5.09±1.28)μm2，P>0.05〕。

2.4 患者治疗前后SSR及NCV异常率检查结果 治疗后患者SSR(37%)及NCV异常率(30%)与治疗前(56%，49%)比较均显著降低(P<0.05)。

2.5 患者治疗前后正中神经SCV、MCV检查结果 治疗后患者正中神经SCV〔(45.23±5.43)mV/D〕、MCV〔(53.32±5.09)mV/D〕较治疗前〔(41.22±3.65)mV/D、(42.31±2.24)mV/D〕显著升高(P<0.05)。

2.6 患者治疗前后上肢SSR潜伏期、波幅比较 治疗后患者上肢SSR潜伏期〔(1.38±0.18)ms〕较治疗前〔(1.66±0.19)ms〕显著降低(P<0.05)，波幅〔(4.39±0.57)mV〕较治疗前〔(2.68±0.56)mV〕显著升高(P<0.05)。

3 讨 论

多发性对称性周围神经病是糖尿病的常见并发症，微血管病变及代谢异常均可导致患者自主神经系统受损，但临床中多依赖临床体征及症状对自主神经障碍进行判断，且缺乏早期客观量化诊断指标，因此在临床早期进行诊断则尤为困难〔6,7〕。有学者指出，检测神经传导速度无法有效反映自主神经功能，而高频超声联合SSR、NCV在DPN中的临床诊断价值逐渐受到重视〔8〕。

临床中在诊断肘部尺神经病变时，高频超声已得到较为广泛的应用〔9〕。肘部是糖尿病患者尺神经病变的主要高发部位，腕管内及腕横纹上5 cm处是正中神经病变的高发部位，跗管则是胫神经病变的高发部位〔10〕。有研究对糖尿病患者的外周神经进行检查发现，神经运动传导速率出现明显的减慢现象，且当患者出现其他并发症时减慢现象更为显著〔11〕。本组研究结果显示，治疗后患者正中神经、尺神经各处CSA均有较明显改善，但桡神经沟处并未出现显著变化，表明采用高频超声对DPN患者病情变化情况进行评价时可着重对患者的正中神经、尺神经进行评价。

DPN是临床中常见的糖尿病并发症，其临床发病机制尚未被完全揭示，有学者指出血管损害及代谢障碍在DPN的发生与发展过程中扮演重要角色，患者周围神经轴突变或脱髓鞘是其主要病理变化，神经传导速度下降出现失神经改变则是其主要电生理表现〔12〕。本研究结果表明治疗后周围神经MCV出现显著改变，提示在对DPN进行诊断时，MCV减慢可作为一个可靠指标。此外，本组结果还提示SCV也可作为诊断DPN的敏感指标之一。

早期糖尿病周围神经系统损害多表现为自主神经小纤维及感觉小纤维受累，多以疼痛、麻木作为主要临床表现〔13〕。但早期患者体征及症状并不明显，因而早期仅单纯依靠临床表现进行判断尤为困难〔14〕。本组SSR研究结果提示DPN患者病变程度与SSR呈正相关。虽然治疗后患者SSR波幅显著升高，但考虑到SSR异常的潜伏期较长，因而波幅变异程度较大，在临床中的诊断意义并不显著。

现阶段，NCV仍作为诊断周围神经病变的主要方法，也是辅助DPN诊断的主要手段之一，但NCV无法对无髓纤维及慢有髓纤维进行有效评估，而SSR则可以简单、迅速有效检测交感神经节后纤维功能，及时发现患者病情变化情况。此外，同时采用高频超声进行检查可有效提供影像学信息，进一步辅助临床医师对患者病情进行评价，具有较高的临床应用价值。

1 Juranek JK，Geddis MS，Kothary P，etal.Reduced expression of Munc13-1 in human and porcine diabetic peripheral nerve〔J〕.Acta Histochem，2014；116(1)：106-11.

2 Yavuz M.American Society of biomechanics clinical biomechanics award 2012：plantar shear stress distributions in diabetic patients with and without neuropathy〔J〕.Clin Biomechan，2014；29(2)：223-9.

3 Fernando M，Crowther R，Lazzarini P，etal.Biomechanical characteristics of peripheral diabetic neuropathy：a systematic review and meta-analysis of findings from the gait cycle，muscle activity and dynamic barefoot plantar pressure〔J〕.Clin Biomechan，2013；28(8)：831-45.

4 孙 琪，石 露，蒋 红，等.神经电生理技术在糖尿病周围神经病诊断中的联合应用〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2015；37(11)：867-70.

5 Shi TJS，Zhang MD，Zeberg H，etal.Coenzyme Q10 prevents peripheral neuropathy and attenuates neuron loss in the db-/db-mouse，a type 2 diabetes model〔J〕.Proceed Natl Acad Sci U S A，2013；110(2)：690-5.

6 Ton BHT，Chen Q，Gaina G，etal.Activation profile of dorsal root ganglia Iba-1 (+)macrophages varies with the type of lesion in rats〔J〕.Acta Histochem，2013；115(8)：840-50.

7 Joa KL，Kim CH.Clinical significance of the double-peak sensory response in nerve conduction study of normal and diabetic patients〔J〕.Am J Phy Med Rehab，2013；92(2)：111-7.

8 田 丽，程 焱，张哲成，等.糖尿病周围神经病患者运动神经纤维的单纤维传导检测〔J〕.中华神经科杂志，2015；48(3)：188-91.

9 王国凤，徐 宁，尹 冬，等.糖尿病周围神经病变的诊断和治疗新进展〔J〕.中国全科医学，2012；15(15)：1661-3，1667.

10 Koneri RB，Samaddar S，Simi S，etal.Neuroprotective effect of a triterpenoid saponin isolated from momordica cymbalaria fenzl in diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Indian J Pharmacol，2014；46(1)：76-81.

11 王璐宁，关小宏，田 慧，等.糖尿病Charcot足患者临床特点及预后〔J〕.中国医药，2016；11(5)：683-7.

12 Schumacher C，Glosner SE.Assessment of pain and impact of care among patients with painful diabetic peripheral neuropathy〔J〕.J Am Pharm Assoc：JAPhA，2014；54(1)：14-8.

13 杜红枝，陈 武，杨丽清，等.高频超声对糖尿病周围神经病变患者正中神经的临床观察〔J〕.中国超声医学杂志，2015；31(5)：443-5.

14 Raskin P，Huffman C，Toth C，etal.Pregabalin in patients with inadequately treated painful diabetic peripheral neuropathy：a randomized withdrawal trial〔J〕.Clin J Pain，2014；30(5)：379-90.

〔2016-08-16修回〕

(编辑 曲 莉)

马彩虹(1978-)，女，副主任医师，主要从事超声诊断及电生理研究。

R445

A

1005-9202(2016)22-5573-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.035