起搏器植入对病窦综合征阵发性房颤患者导管消融术后复发的影响

吴金涛 董建增 桑才华 汤日波 杨朝宽 马长生

(河南省人民医院 郑州大学人民医院心内科，河南 郑州 450003)



起搏器植入对病窦综合征阵发性房颤患者导管消融术后复发的影响

吴金涛 董建增1桑才华1汤日波1杨朝宽2马长生1

(河南省人民医院 郑州大学人民医院心内科，河南 郑州 450003)

目的 探讨因病窦综合征(SSS)植入起搏器(PM)的患者阵发性房颤行环肺静脉导管消融治疗的临床效果。方法 选择首次接受导管消融手术的阵发性房颤患者，按是否因SSS植入了PM分为SSS+PM组(41例)和非SSS+PM组(123例)。对比两组患者的临床特征,手术相关指标及并发症情况，所有患者术后随访时间3～30个月，观察房颤复发率，分析房颤复发的危险因素。结果 SSS+PM 组患者高血压和瓣膜性心脏病的发生率及左房直径显著高于非SSS+PM组(均P<0.05)；两组患者消融手术时间、透视时间、肺静脉隔离率及并发症发生率无明显差异(P>0.05)。随访过程中，SSS+PM组的复发率显著高于非SSS+PM组(P<0.05)。单因素分析显示，SSS联合PM植入是房颤复发的预测因素(P<0.05)；Cox回归分析结果显示SSS后PM植入是房颤复发的独立危险因素(HR=2.02,95%可信区间=1.10～3.69,P=0.023)。结论 因SSS植入PM的患者阵发性房颤行环肺静脉导管消融治疗有较高的复发率，这类患者可能需要额外的基质消融。

心房颤动；导管消融；起搏器；病窦综合征

病窦综合征(SSS)可能是由于窦房结和(或)心房肌衰老所致〔1〕，心脏起搏是症状性SSS患者唯一有效的治疗方法。SSS患者可以选择植入任何一种起搏器(PM)，包括双腔PM(DDD)、单腔心室PM(VVI)、单腔心房PM(AAI)〔1〕。最近研究显示，心房颤动(简称“房颤”)是植入PM患者最常见的心律失常，特别是因SSS植入PM患者，其发生率达65%〔2〕。环肺静脉导管消融已经被确立为治疗药物难治性阵发性房颤的有效方法，是许多患者，包括植入PM患者的治疗选择。然而，在因SSS植入PM的患者中，房颤的大多数致病因素在消融之后仍然存在，因此有理由假设这类患者在环肺静脉导管消融治疗后有较高的房颤复发率。本研究旨在探讨PM植入对SSS阵发性房颤患者行环肺静脉导管消融术后复发的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月至2012年12月来首都医科大学附属北京安贞医院心内科住院并首次接受导管消融手术的阵发性房颤患者，年龄39～79〔平均(65±9)〕岁。纳入标准：①年龄18～80岁；②既往1种以上抗心律失常药物治疗无效；③阵发性房颤。排除标准：①左心室射血分数<35%；②纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；③存在抗凝治疗禁忌；④左心房内血栓。按患者是否因SSS植入了PM分为SSS+PM组(41例)和非SSS+PM组(123例)，SSS+PM组中28例患者植入VVI PM(68.3%)，11例患者植入了DDD PM(26.8%)，2例患者植入了AAI PM(4.9%)。所有的患者均签署本研究知情同意书。

1.2 导管消融手术方法 所有患者均在三维电解剖标测系统(CARTO)指导下行双侧环肺静脉导管消融，并以肺静脉电隔离为消融终点。消融在持续静脉泵入芬太尼使患者处于清醒镇静状态下进行：经穿刺房间隔进入左房，行非选择性肺静脉造影以确定双侧肺静脉开口，送入消融导管(USA)于左房，在CARTO 系统指导下行左房三维重建，然后行双侧肺静脉前庭消融。采用冷盐水灌注消融，预设温度45℃，功率输出上限35 W,盐水灌注速度为17 ml/min。环肺静脉前庭消融的初步终点是实现连续的环状线性损伤。初步消融后，若房颤或其他房性心动过速仍持续存在，选择电复律，然后用单导管技术〔3〕标测传导缝隙并消融。最后送入环状标测电极于肺静脉内，验证肺静脉电隔离。若患者术前、术中发现有典型心房扑动，则同时行三尖瓣峡部消融。最后进行右房和右室的电生理检查，排除房室结折返性心动过速和房室旁路。

消融之后，所有患者均接受抗心律失常药物治疗，若患者2～3个月之后没有复发房性快速性心律失常，则停用抗心律失常药物。所有无症状病人均在消融术后1、3、6及12个月行心电图和24 h动态心电图检查，以后每6个月检查一次。如果病人出现症状立即行心电图或24 h心电图检查。

1.3 观察指标 ①收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病史、入院前用药史等。手术前后行经食道和经胸彩超检查，以测量左房前后径、左室舒张末期直径、左室收缩末期直径和左室射血分数等。②记录手术相关指标，包括手术时间、透视时间和肺静脉隔离率，对比两组并发症发生率。③所有患者术后均进行3～30个月随访，记录患者复发情况，复发：消融术后3个月以上，在不用任何抗心律失常药物前提下，记录到持续超过30 s以上的房性快速性心律失常。两组复发的诊断是基于被心电图或24 h动态心电图记录到的房性快速性心律失常，而不是被PM记录的心律失常，这意味着两组均未包括无症状房颤复发患者。④对比房颤复发及未复发患者的临床特征，分析影响复发的因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0分析，对房颤复发临床预测因素行单因素分析，若为连续变量，用非配对独立样本t检验，若为分类变量用χ2检验和Fisher精确检验，非矫正因素分析用log-rank 检验的Kaplan-Meier生存曲线分析方法，用Cox比例风险回归分析方法评估复发的危险因素。

2 结 果

2.1 两组患者的临床特征比较 SSS+PM 组患者高血压和瓣膜性心脏病的发生率及左房直径显著高于非SSS+PM组(均P<0.05)。两组患者年龄、性别、房颤持续时间、左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、糖尿病和冠心病及心衰的发生率、患者入院前所用的药物〔包括抗心律失常药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和他汀类〕均无明显差异(均P>0.05)。见表1。

2.2 两组手术相关指标及并发症比较 SSS+PM组与非SSS+PM组患者消融手术时间〔(158±42)min，(155±40)min〕、透视时间〔(31±9)min，(30±7)min〕和肺静脉隔离率〔39例(98.1%)，121例(98.4%)〕方面无显著差异(均P>0.05)。射频消融中或之后未发现射频对PM功能的影响。SSS+PM组并发症发生率为2.4%，而非SSS+PM组并发症发生率为1.6%，两组无明显差异(P>0.05)。

2.3 术后随访结果 所有患者随访时间3～30个月，平均(18.3 ± 10.6)个月,随访过程中，共50例(30.5%)患者出现房颤复发，其中SSS+PM组的复发率是43.9%，显著高于非SSS+PM组的复发率(26.0%，P=0.011)。见图1。

2.4 房颤复发的单因素分析 因SSS而PM植入是房颤复发的预测因素(P<0.05)。见表2。

2.5 房颤复发的多因素分析 在校正年龄、瓣膜性心脏病、左房直径和肺静脉隔离率后，Cox回归分析结果显示因SSS行PM植入是房颤复发的独立危险因素。见表3。

表1 两组患者的临床特征比较±s)

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线

因素复发(n=50)未复发(n=114)P值年龄(岁)67±964±90119男〔n(%)〕34(680)70(614)0419房颤病史(年)73±5274±480860糖尿病〔n(%)〕9(180)18(158)0725高血压〔n(%)〕19(380)38(333)0563心衰〔n(%)〕6(120)7(61)0335瓣膜性心脏病〔n(%)〕9(180)13(114)0254冠心病〔n(%)〕7(140)15(132)0427左房直径(mm)388±51377±520180左室舒张末内径(mm)491±52485±480504左室收缩末内径(mm)320±51327±480430射血分数(%)602±101621±1040277ACEI/ARB〔n(%)〕13(240)34(298)0618他汀〔n(%)〕6(120)17(149)0721SSS+PM〔n(%)〕18(360)23(202)0031肺静脉隔离率〔n(%)〕48(960)112(982)0758

表3 房颤复发的多因素分析

3 讨 论

SSS可能反映潜在的心房疾病如心房纤维化等，而这种心房疾病参与房颤发病基质。因此，既往研究已显示SSS患者更易于发生房颤〔4〕。此外，多个研究和荟萃分析已经证实在SSS患者，心脏起搏与房颤的发生有关〔5～9〕，可能机制：心房起搏改变了心房激动模式及增加心房电离散；心室起搏导致心室激动异常以及由于程控的房室间期或非同步房室起搏引起的房室收缩耦联的改变〔10〕。一个PM模式选择试验(MOST)的析因分析显示心室起搏比例的增加与增加的房颤发生率显著相关〔8〕，这一现象也在房室同步起搏治疗的患者中被观察到〔5〕。Elkayam等〔9〕对心脏起搏和房颤发生的关系所做的荟萃分析也证实了上述研究结果。右室起搏导致心室各部位激动异常，形成早或晚激动区域，从而导致心室收缩不同步〔11〕。右室起搏也可导致房室收缩不同步。这些因素导致左室收缩功能降低、二尖瓣反流及左房压力增高〔12〕，从而导致心律失常重构〔13〕和房颤发生率增高。既往研究分析显示，心房起搏也增加房颤的发生率可能与心房起搏时非生理性心房传导有关〔9〕。左房收缩延迟能降低左室充盈，导致更高的左房压力，从而增加房颤的发生率。另外，右心房起搏引起的电离散和心房电极周围瘢痕组织成形使折返通路易于形成，特别在有心房疾病的患者。

在因SSS植入PM的患者，引起房颤的大部分致病因素在消融之后依然存在。因此，有理由认为因SSS植入PM的阵发性房颤患者环肺静脉导管消融治疗有较低的成功率。本研究结果显示，SSS+PM 组患者高血压和瓣膜性心脏病的发生率显著高于非SSS+PM组，这可能是由于SSS的患者更易合并高血压和心脏退行性瓣膜病，且PM右室电极可通过引起三尖瓣反流而使瓣膜性心脏病的发生率增高。此外，单因素和多因素分析发现，SSS联合PM植入与房颤复发有关。一方面，PM右室电极植入能引起三尖瓣反流，而长期三尖瓣反流导致右房压力增高〔14〕和随后的右房重构，而右房重构与房颤复发有关〔15〕。另一方面，PM植入后心房、心室起搏导致左房压力增高。增加的左房压力与心律失常重构〔13〕和机械电反馈有关〔16〕，这也可能增加房颤的复发率。另外，右室起搏能引起内皮功能障碍，而内皮功能障碍是房颤复发的重要预测因素〔17〕。Geske等〔18〕报道左房压力的升高与左房大小有关。在本研究中，SSS+PM组患者有更大的左房直径，有研究指出〔17〕，左房大小是导管消融术后房颤复发的显著预测因素。然而，本研究未发现左房大小对房颤复发的影响。可能与适度或中度左房扩张对消融的反应的多样性有关〔19〕；另外一个可能的解释是如果左房扩张是不对称的，左房容积在预测房颤复发方面可能优于左房直径〔20〕。

本研究有几个局限性，第一，未评价SSS和PM植入对房颤复发的相对影响及单个因素对房颤复发的相对影响。因为有SSS和房颤的患者常常在房颤导管消融之前先植入了PM，因此，几乎没有未植入PM的SSS患者并已行房颤导管消融的患者作为对照。第二，起搏模式与房颤的发生率有关。既往研究已证实SSS患者VVI起搏比DDD或AAI起搏有更高的房颤发生率〔8〕。在本研究中起搏模式在消融之后没有改变。第三，在消融之前累积的心房或心室起搏比例数据在本研究所有患者中均未获得，因此，在房颤复发和没有复发患者中心房或心室起搏比例是否有差异尚不清楚，这需要进一步研究。第四，房颤复发的诊断是基于症状、心电图和动态心电图结果，然而由于患者存在无症状的可能性，因此房颤复发率可能被低估。最后，在SSS+PM组仅有41例患者，这样的小样本量可能增加统计偏倚。

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〔2015-11-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

2014年度河南省医学科技攻关计划项目(No.201403163)

董建增(1963-)，男，博士，主任医师，主要从事心律失常介入治疗的研究。

吴金涛(1978-)，男，博士，主治医师，主要从事心律失常介入治疗的研究。

R54

A

1005-9202(2016)22-5557-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.028

1 首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心

2 河南医学高等专科学校医学系