剖宫产瘢痕妊娠发病机制、诊断及介入治疗的研究进展

仲崇明，闫国珍，穆永旭

(1.包头医学院，内蒙古包头 014060；2.包头医学院第一附属医院)



剖宫产瘢痕妊娠发病机制、诊断及介入治疗的研究进展

仲崇明1，闫国珍1，穆永旭2

(1.包头医学院，内蒙古包头 014060；2.包头医学院第一附属医院)

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕，此病可引起子宫破裂、大出血等严重并发症。1978年Larsen和Solomon首次报告了1例患者并提出这一概念，即孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，该病是一种非常少见的特殊类型的异位妊娠[1]，是剖宫产的远期并发症之一，有可能导致胎盘植入、子宫破裂、大出血等结果，甚至死亡。

CSP的发病率国外文献报告约为1∶1 800至1∶2 216，既往有剖宫产史的妇女中，CSP发生率为0.15 %，在既往有剖宫产史的异位妊娠患者中，子宫瘢痕妊娠的发生率约为6.1 %。协和医院统计该病的发生率约为1∶1221，占异位妊娠的1.05 %。因传统治疗手段对CSP及其并发症处理非常有限，介入治疗有取代传统治疗手段的趋势。介入治疗作为一种新兴技术在近几年发展迅速，国内研究亦十分新颖，本文就CSP的介入治疗及其近年的研究进展进行综述。

1 发病机制

导致受精卵着床在前次剖宫产子宫瘢痕处的原因目前尚未阐明。有文献报道CSP发生的原因可能与以下因素有关：(1)剖宫产术引起的子宫内膜结构缺欠；(2)剖宫产切口缝合错位及感染等。子宫内膜或肌层断裂形成瘢痕，可诱发异常妊娠，原因可能与该处瘢痕愈合不良产生细微的缝隙，再次妊娠时孕囊通过缝隙并在该处着床有关，提示子宫瘢痕愈合不良可能是导致妊娠物瘢痕种植的原因。另外还有一种观点认为，可能由于前次剖宫产时损伤子宫的内膜和肌层或切口形成的瘢痕有利于胎盘植入，子宫峡部蜕膜缺损，进一步促进绒毛组织粘连和种植[1]。目前多数学者认为子宫蜕膜血管生长缺陷是主要的发病原因，多次刮宫术可损伤子宫内膜，引起内膜炎症或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。

2 诊断

CSP首次就诊的临床表现常为停经后不规则阴道流血或急腹症，部分患者在早孕期超声检查时发现，也有部分患者在手术中诊断。因此，在临床上既往有剖宫产史、阴道不规则流血等症状者，需考虑CSP的可能。CSP目前的诊断标准为：(1)既往有剖宫产病史；(2)停经史；(3)血绒毛膜促性腺激素-β(human choionic gonadotophin，β-HCG)升高；(4)有或无不规则阴道流血；(5)超声诊断。目前学者普遍认为超声是诊断CSP的金标准，他们认为超声的诊断标准如下[1]：(1)孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱；(2)宫腔内看不到孕囊，子宫峡部局部隆起，可见不规则强光团，彩色多普勒显示周边血运丰富，呈高速低阻型频谱；(3)矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续。目前越来越多的内镜检查用于CSP的诊断，宫腔镜检查时可见宫腔内空虚无孕囊，子宫内口正常形态缺失，腹腔镜探查中可见子宫下段突出红色肉样物，从原剖宫产瘢痕处向外生长。CSP患者行清宫术、病灶切除或子宫全切除术后，病理标本检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构。

3 介入治疗及其研究进展

随着微创技术的发展，剖宫产瘢痕妊娠患者可以获得最佳的治疗选择。治疗方案的选择主要根据患者症状的严重程度、孕周大小、血β-HCG水平及诊疗经验等进行综合考虑，制定个体化方案。

3.1 子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)后清宫 目前临床常用在UAE的基础上行清宫术治疗。其术中出血量、住院时间及术后HCG转阴时间均优于全身药物治疗后清宫[3]。通过导管插入术，将无菌明胶海绵颗粒送入双侧子宫动脉，可迅速引起血小板凝集，形成血栓，显著减少病灶血液供应，达到迅速有效止血，同时瘢痕病灶局部缺血、缺氧，促进胚胎及滋养细胞的坏死、萎缩。因明胶海绵颗粒属中效栓塞剂，在栓塞后48 h到1月内吸收，故栓塞48 h后可行刮宫。清宫时出血量明显减少。Zhuang等[4]比较了甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)全身治疗及子宫动脉栓塞术后，均行刮宫术治疗CSP的疗效，结果发现相对于药物治疗，UAE具有降低大出血风险、保留妇女生育功能、且住院时间短和不良反应症状轻等优点，是一种安全、有效的治疗方法。Liang等[5]对47例CSP使用UAE术联合刮宫术治疗，结果所有患者均成功治愈，无明显并发症出现，他们认为UAE术联合刮宫术是治疗CSP的有效方法。相比以往的子宫动脉结扎术或子宫切除术，UAE具有微创、不良反应少和术后并发症少等优点，更重要的是该方法能够保留患者的生育功能。UAE可能是CSP大出血过程中挽救患者生命的重要治疗手段[6]。国内学者研究后得出结论：子宫动脉栓塞后刮宫比药物治疗后刮宫较为安全有效。Zhang等[7]认为UAE联合宫颈扩张刮宫术是目前较理想的方法。回顾性研究表明：UAE术后的患者行腹腔镜联合宫腔镜较刮宫术效果更明显[8]。

3.2 UAE联合药物治疗 UAE联合药物灌注应用，可在减少总用药量的前提下，使异位妊娠胚胎经药物和缺血的双重作用快速减灭，靶向治疗，提高药效，减少药物不良反应；UAE术后对子宫影响较小。如MTX抑制滋养叶细胞增生，致胚胎组织坏死、脱落及吸收。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-FU)属于抗代谢抗肿瘤药，它能抑制脱氧胸苷酸合成酶，干扰脱氧核糖核酸及蛋白质合成。米非司酮有终止早孕、抗着床、诱导月经、改变子宫内膜生长及分泌期等作用。UAE术后配伍米非司酮可进一步终止妊娠。多数学者认为采用UAE辅助MTX是一种行之有效的治疗方法，MTX灌注的子宫动脉栓塞术是处理CSP效果较好的治疗手段，UAE治疗CSP可避免手术之苦[9]。

3.3 其他药物 在超声引导下的介入治疗方法中，有向孕囊局部注射氯化钾、天花粉等，均有终止妊娠作用，可使胚胎坏死、液化，终至吸收。超声介入针对Ⅰ、Ⅱ型CSP都可行，必要时需配合UAE。术后行人流术，若出现大出血等危机情况，及时行UAE处理。因此，该方法在临床上应用条件局限，疗效是否明显还需进一步研究。

3.4 栓塞剂的特性及选择

3.4.1 聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)颗粒 使用时，需将PVA与造影剂混合。由于有相互聚集成簇的倾向，组织相容性好，无毒性，体内有永久的栓塞作用，又易堵针管和导管。因此，PVA使用时要加以稀释，推注要慢，使其尽可能的达到血管远端，目前国内CSP大出血的治疗首先选择PVA颗粒[10]。

3.4.2 明胶海绵(gelatinsponge,GF)颗粒 是目前国内外最常用的栓塞剂，对人体几乎无抗原性，摩擦系数小，易于释放，临床上一般使用GF颗粒。研究证实，栓塞后2～3周，随着颗粒的吸收，栓塞的血管可再通，降低栓塞剂对身体的负面影响。因此，明胶海绵颗粒非常适合子宫动脉的化疗栓塞，尤其是对于那些想保留生育能力的女性。目前在CSP的治疗中，明胶海绵应用广泛[11]。国内申素峰、刘宇等报告采用GF颗粒可达到较好的治疗效果[12,13]。

3.5 疗效评价 术后血β-HCG呈进行性下降，阴道流血3-4 d内恢复正常，腹痛症状消失，三维超声检查示妊娠囊的体积以及周围组织的血管网和血流较前明显减少，不需采取补救性治疗，保留子宫。出院后随访血β-HCG，3-4周恢复正常。随访超声2-3月，观察栓塞后病灶的变化情况，血流信号明显减少，动脉血流阻力指数上升，恢复正常。

4 展望

综上所述，CSP是一种高度危险的异位妊娠。随着发病率逐渐增加，介入治疗有广阔的发展空间。介入治疗术后继以刮宫术治疗瘢痕妊娠，比MTX全身化疗联合刮宫术有更大的优势，是一种安全有效的治疗方法[14]。王姗姗等[15]认为UAE联合刮宫术的综合治疗，是治疗CSP及大出血的首选治疗方案。该方法是一种微创治疗方法，具有住院时间短、高效、术后不良反应少、保留子宫、减轻患者生理负担等优点，是治疗CSP的理想方法。

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闫国珍

2015-10-15)