颅脑损伤后迟发性颅内血肿57例临床疗效

詹结民，刘 健，吴义兵

(望江县人民医院，安徽望江 246200)



颅脑损伤后迟发性颅内血肿57例临床疗效

詹结民，刘 健，吴义兵

(望江县人民医院，安徽望江 246200)

目的：探讨颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床特点、诊疗方法。方法：回顾性分析57例颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者的病例资料、诊疗效果及随访结果。结果：46例患者行颅内血肿清除和或去骨瓣减压术，11例非手术治疗，随访6个月，患者日常生活能力分级:Ⅰ级25例(43.9 %)、Ⅱ级15例(26.3 %)、Ⅲ级10例(17.5 %)、Ⅳ级3例(5.3 %)、Ⅴ级4例(7.0 %)。结论：密切观察病情变化，及时CT复查，早期诊断，合理治疗，可提高治愈率，降低致残率及病死率。

迟发颅内血肿；诊断；治疗

颅脑损伤患者因首次CT未发现明显颅内出血，或仅少量出血，而易被患者、患者家属及临床医生所忽视。迟发性外伤性颅内血肿有一定的隐蔽性，延误诊治往往导致病情恶化，甚至造成不可挽回的损失。密切观察生命体征变化，及时头颅CT复查，可早期诊断，合理治疗继发性脑损伤，可提高患者生存率及生活质量。我院自2011年9月至2015年9月共收治57例颅脑损伤后迟发性颅内出血患者，疗效满意，现报告如下。

1 对象及方法

1.1 对象 选取所有患者中，男性39例、女性18例，年龄14～75岁、平均年龄54.8岁。致伤原因：车祸伤44例，坠落伤8例，打击伤3例，其他2例。受伤机制：减速性损伤47例，加速性损伤8例，多发性2例。临床症状表现：头痛呕吐40例，癫痫发作5例，烦躁不安20例，偏瘫3例，入院时格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)评分13～15分28例、9～12分20例、3～8分9例。有原发性昏迷史25例、意识障碍进行性加重21例、合并脑脊液鼻漏或耳漏7例。

1.2 影像学检查 CT检查时间：首次头部CT检查时间在伤后0.5～3 h，复查时间在伤后4～72 h。首次CT检查未见明显异常10例、不同程度脑挫裂伤27例、蛛网膜下腔出血15例、颅骨骨折8例、颅内积气6例。迟发出血部位：血肿位于脑内37例、硬膜下11例、硬膜外6例、脑室内3例，其中额颞部41例、后颅窝1例、双侧额颞部出血19例。迟发型出血时间：6 h内8例、6 h～12 h 21例、12 h～24 h 19例、24 h后9例。迟发性颅内血肿部位与原发病灶关系：22例患者为原发性脑挫裂伤灶内，发生于颅骨骨折部位6例、5例发生于开颅术后，其中1例迟发同侧脑内血肿、3例迟发对侧硬膜外血肿、1例迟发对侧脑内血肿。

1.3 治疗方法 11例保守治疗，常规予以降颅压抗炎止血防治癫痫发作等综合治疗；46例行手术治疗，予以颅内血肿清除和或去骨瓣减压或额极颞极切除术，术后行综合治疗。其中两例两次手术、3例双侧开颅手术。

1.4 数据分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析，计数资料以率表示。

2 结果

非手术治疗患者中1例因年龄偏大等原因家属放弃，回家后3 d死亡。46例手术患者中1例因术后再次出血，家属放弃再手术后死亡，2例因肺部感染死亡。出院后随访，患者的日常生活能力(activity of daily living，ADL)分级：Ⅰ级(完全恢复日常生活能力)25例(43.9 %)、Ⅱ级(大部分恢复日常生活能力或可独立生活)15例(26.3 %)、Ⅲ级(需要人帮助，扶拐可行走)10例(17.5 %)、Ⅳ级(卧床休息，但神志清楚)3例(5.3 %)、Ⅴ级(植物状态或死亡)4例(7.0 %)。

3 讨论

迟发性外伤性颅内血肿是指颅脑损伤后首次头颅CT扫描未发现血肿，经过一段时间头CT复查时出现颅内血肿者[1]。包括三个方面内容：(1)第一次头CT检查无血肿，随后复查时发现血肿。(2)首次检查有血肿，量小，复查时在颅内不同部位发现新的血肿。(3)第一次检查有血肿，须行手术治疗，在术中或术后又在新的部位发现了新的血肿。

临床表现特点：迟发性外伤性颅内血肿多发生在受伤24 h内，本组48例，占84.2 %；后颅窝迟发血肿发生率低，以枕部减速性损伤者多见，迟发血肿常发生于额颞部，本组41例，占71.9 %；发病年龄以中老年居多，本组平均年龄54岁，男性明显较女性多；有明显颅内压增高症状，意识障碍常进行性加重，GCS评分下降≥2分；颅骨骨折处是迟发性硬膜外血肿好发部位；术后低血压、低颅压是诱发因素。

迟发性外伤性颅内血肿易发因素及高危人群：迟发性外伤性颅内血肿可发生于各个年龄段，受多种因素影响，综合文献报道及本组病例资料认为迟发性外伤性颅内血肿高危因素有：(1)受伤机制为减速性损伤者，尤其是枕部受伤引起额颞部对冲性脑挫裂伤者；(2)首次CT扫描结果，不能解释患者神经系统症状和体征者；(3)CT表现为散在多发性挫裂伤病灶者，蛛网膜下腔出血，尤其侧裂池积血者；(4)颅骨骨折，骨折线跨脑膜中动脉和(或)血管窦者；(5)有肝肾功能损害、凝血机制障碍者；(6)血肿清除术后，脑组织膨出或回缩塌陷不明显或术后症状无改善，意识障碍加深者[2]。(7)多发性损伤伴休克，休克纠正后意识障碍仍无改善者[3]。

CT复查指征：总结57例迟发性外伤性颅内血肿病例，CT扫描是诊断DTIH的主要手段。我们认为对颅脑损伤患者，不应等到出现明显的临床症状体征变化时才复查头颅CT，在诊治过程中，如出现下列情况应及时行CT检查，除外迟发性外伤性颅内血肿。(1)头痛明显加剧，频繁呕吐；(2)意识障碍进行性加深、短时间内GCS评分下降≥2分；(3)出现新的神经系统损伤表现，癫痫发作，大小便失禁，尤其是首次CT检查有异常者，表现为：颅骨骨折合并硬膜外血肿；硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤者；多发性颅脑损伤合并局灶性出血者。对于入院时CT检查正常者或病情无变化者，常于24小时内复查1次，5-7 d复查一次。入院第一次CT阳性者，常规4-6 h内复查，密切观察，病情有变化时随时复查。手术者术后或术后24 h内、拔引流管前常规复查头颅CT，做到早诊断、早治疗。

治疗方案：颅脑损伤后迟发性颅内血肿治疗有赖于头颅CT检查情况[4]。对于头颅CT扫描示血肿量幕上<30 mL，幕下<10 mL，中线结构移位不明显(<0.5 cm)，脑底池显示清晰，GCS评分≥13分，无明显神经系统症状体征者，可密切观察病情，行保守治疗，一旦出现明显的颅内高压症状表现，意识障碍进行性加重，出现新的局限性神经系统体征，影像学检查示中线结构移位明显(>1 cm)，脑底池显示不清或消失，应急诊手术。手术指征除了考虑血肿大小外，还要考虑到血肿部位脑挫裂伤的范围、受伤机制等[5]。

总之，迟发性外伤性颅内血肿预后较急性外伤性颅内血肿差。密切观察病情变化，动态头颅CT复查，有助于早期诊断、及时治疗，降低病死率、致残率，提高生活质量。

[1] 张美彪,王列,罗科辉,等.颅脑外伤迟发颅内出血的发生率及危险因素分析[J].中国现代医生,2014,52(6):18-20.

[2] 金文晓.重型颅脑损伤术中急性脑膨出52例临床分析[J].中国医学创新,2012,9(16):134-135.

[3] 王勇军.外伤性迟发颅内血肿58例临床治疗体会[J].中国伤残医学,2013,21(8)150-151.

[4] 李冬雪,詹志勇,李超.颅脑外伤后迟发性颅内血肿的早期CT征象[J].中外健康文摘,2012,9(4)175-176.

[5] 章东,金国良,王晓明.重型颅脑损伤开颅术后迟发颅内血肿相关因素及预后分析[J].中国现代医生,2011,49(31):53-54.

2016-01-15)