局麻下平片无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用

孙 涛

(韩城市人民医院外四科，陕西韩城 715400)



局麻下平片无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用

孙 涛

(韩城市人民医院外四科，陕西韩城 715400)

目的：探讨局部麻醉下平片无张力疝修补术的临床应用效果，方法：回顾总结在局部麻醉下行平片无张力疝修补术，治疗腹股沟疝78例的临床资料。结果：78例患者术中均获得良好的麻醉效果，术后疼痛轻，无切口感染、尿潴留、局部异物感等并发症。住院2～4 d均痊愈出院。72例(93 %)患者获得随访，随访12～24个月，无1例复发。结论：局部麻醉下平片无张力疝修补术具有操作简单、创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少、复发率及费用低的优点。是值得临床推广的手术方式，非常适合基层医院使用。

局部麻醉；平片；无张力疝修补术；腹股沟疝

腹股沟疝是是外科中常见的疾病，临床上对于其采用的主要方法为外科手术治疗，一般的手术方法为高位结扎或修补术。由于无张力疝修补术与一般的手术方法相比，具有明显的优势，具有操作简单、创伤小、恢复快，且复发率低。目前对于腹股沟疝的治疗，主要方式采用无张力疝修补术。本研究对我院2014年1月至2015年1月期间收治的对78例腹股沟疝患者，在局部麻醉下行平片无张力疝修补术，并取得较好的临床疗效，现具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院收治的78例腹股沟疝患者中，其中男性患者71例，女性患者7例，年龄20～85岁，平均53.9岁。经统计，斜疝患者66例，直疝患者9例，斜疝合并直疝患者3例。按照中华外科学会疝和腹壁外科学组分型标准[1]：Ⅰ型42例、Ⅱ型23例、Ⅲ型8例、Ⅳ型5例。病程15～25年，糖尿病患者6例，前列腺肥大患者12例，便秘患者8例，伴高血压、冠心病15例，慢性支气管炎肺气肿患者10例。

1.2 方法 术前给予安定10 mg、哌替啶50 mg注射，患者均给予局部麻醉，使用2 %利多卡因(20 mL)+生理盐水(20 mL)，配成1 %利多卡因(40 mL)备用；在向外环方向作皮内、皮下注药10 mL，切开皮肤、皮下组织，在其下方注药3～5 mL后再切开、游离；找到髂腹下神经、髂腹股沟神经后，在最上端神经旁分别注药1 mL；疝环周围腹横筋膜下注药3～5 mL。术中可根据情况随时追加剂量。选用国产善释疝修补平片(北京天助畅运医疗技术有限公司)。

手术方法：采用腹股沟切口显露腹股沟管并保护神经，建立腹外斜肌腱膜下间隙；处理疝囊及疝环缺损，游离疝囊至颈部，进行高位结扎或缝合，同时修补加强疝环处腹横筋膜缺损；根据腹股沟距离适当裁剪补片，精索后置入补片，尾侧裂口间断缝合2针。使补片内侧至耻骨结节下2 cm，外侧至内环口外上2 cm，上缘至联合腱，下缘至腹股沟韧带；用可吸收线在腹股沟韧带、耻骨结节筋膜、联合腱处同补片边缘间断处进行缝合固定；放回精索，选择适当的线继续缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织；伤口使用0.5 kg盐袋压迫6～12 h，3个月内不能进行剧烈运动等。

2 结果

经统计，患者的平均麻醉时间为10 min左右，手术时间为45～60 min，住院时间2～4 d，均痊愈出院，72(93 %)例患者获得随访。患者术后可进食、下床解小便，疼痛轻微。有10例患者需要口服镇痛药。有2例患者出现阴囊积液，经2次穿刺抽吸后治愈。无切口感染、尿潴留、伤口硬结、异物感及心脑肺并发症。治疗后随访12～24个月，均无复发。

3 讨论

腹股沟疝修补手术有100多年的历史，是带张力性修补，强行将不同层次的肌肉与韧带缝在一起，违反了解剖与生理的要求，术后会引起牵拉感、疼痛，易复发等特点[1]。无张力腹股沟疝修补术是采用人工合成材料，桥接或填充于缺损、薄弱的组织，加强腹股沟后壁，达到无张力修补，具有恢复快、自感舒适、创伤小、复发率低等优点[2]。目前国外使用最多的无张力疝修补方式。疝修补术对麻醉要求高，有良好的肌松，一般选择硬膜外麻醉。勉强在局部麻醉下操作，缝合组织张力高，痛苦大，组织易撕裂而导致疝复发。而无张力疝修补在局部麻醉下就能很好地完成手术[3]，本组78例患者均采用局部麻醉，术中麻醉效果确切可靠。局部麻醉的优点是：局部麻醉较其它麻醉准备时间短，对生理机能干扰小，安全系数大；操作简单、易于掌握；门诊可开展手术，对缺乏麻醉设备和麻醉医师的基层医院也可开展；创伤小、复发率低：不对腹膜前间隙做过多的解剖与分离，本组78例患者中，72例获得随访，无1例复发；术中让患者咳嗽可帮助显露疝囊并判断修补效果；手术并发症少：术后疼痛轻、无局部硬结、异物感、尿潴留、心脑肺等并发症；住院时间短、恢复快及费用明显减少；适应于I～IV型腹股沟疝，不能耐受硬膜外麻醉患者得以手术治疗。

平片无张力疝修补术符合传统手术入路，理念容易被接受，看起来简单，但真正要把它做细做精，并不容易。手术中我们的体会是：(1)严格无菌操作、止血：可用电刀分离严格止血，避免积液、积血致切口感染，但腱性结构不建议电刀切开；(2)先游离精索再处理疝囊：可使斜、直疝一目了然，又能同时发现、处理合并疝；(3)按传统方法消灭疝囊和加强腹横筋膜：组织长入并固定补片一般需要2周，而达到一定强度需12周，此期内仍有疝复发的可能。(4)巨大阴囊疝远侧疝囊的处理：可经无血管区开放到疝囊底，或在疝囊上开窗，促进积液、积血的吸收，必要时经阴囊底部放置密闭负压引流，以免形成血肿。术后发生2例阴囊积液，未放置引流，经局部穿刺抽吸后痊愈；(5)网片要足够大：平片应覆盖腹股沟韧带至联合腱约5 cm宽和耻骨结节下2 cm至内环外上2 cm约10 cm长的范围，因此推荐使用6×11 cm的补片；(6)固定要牢靠：网片在耻骨结节上缘两侧分别同腹股沟韧带、联合腱各缝合固定一针，在内环的内下缘将网片同深面的腹横筋膜缝合固定一针，注意避免损伤腹壁下血管，以上均是疝复发的常见部位；(7)补片固定在超越耻骨结节表面2 cm处筋膜上：以缝线能牵起组织又带有一定的张力为宜，如深及骨膜，易造成顽固性疼痛；(8)固定网片不能有张力：网片缝成圆顶状，保持松弛度，不宜平整。因为组织长入网片后会形成瘢痕，导致网片收缩，收缩范围在20 %左右[4]，否则网片会形成新的张力，引起牵拉感或导致疝复发；(9)围手术期积极处理合并症。

综上所述，局部麻醉下开展平片无张力疝修补术治疗腹股沟疝，手术适应症广、操作简单、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少、复发率和费用低，可在临床推广应用。

[1] 崔凤海.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方法分析[J].中国卫生产业,2013,41(25):31-31.

[2] 马颂章,唐健雄,王广义,等.关于无张力疝修补手术后复发疝处理的讨论[J].临床外科杂志,2013,14(11):737-737.

[3] 陈杰,那东鸣,申英未,等.局部麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2014,25(20):107-108.

[4] 唐健雄.无张力疝修补术后复发与术者的关联因素分析及再手术原则[J].中国微创外科杂志,2014,7(12):1118-1119.

2016-01-15)