58例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤临床分析
2016-12-17么国旺白景瑞李佳昕赵二鹏崔乃强
么国旺 白景瑞 李佳昕 赵二鹏 崔乃强
·论 著·(临床实践)
58例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤临床分析
么国旺 白景瑞 李佳昕 赵二鹏 崔乃强
目的 探讨胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)的诊断和治疗。方法 回顾性分析2004年12月至2014年12月10年间收治58例IPMNs病人的临床资料、病理分型、治疗方式。男性36例，女性22例，男女比例为1.6∶1，年龄39～82岁，中位年龄67岁。58例IPMNs病人均行手术治疗。其中行胰十二指肠切除术31例 (53.45%)，胰头部局部切除术9例 (15.52%)，胰体尾切除术7例 (12.07%)，胰体部局部切除术4例 (6.90%)，胰尾切除术4例 (6.90%)，胰尾联合脾切除1例 (1.72%)，全胰腺切除2例 (3.44%)。结果 58例IPMNs病人中主胰管型26例；分支胰管型9例；混合型23例；术后病理：腺瘤26例，交界瘤13例，非浸润癌10例，浸润性癌9例；全组的中位生存期为42.6个月；1、2和5年的生存率分别为94.5%、79.3%和65.5%。其中病理类型为浸润性癌的病人1、2、5年生存率分别为62.5%、47.5%、12.5%。结论 IPMN是一种比较罕见的肿瘤，手术治疗是目前比较好的治疗方式。
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤； 病理
胰管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一种起源于主胰管及其导管分支上皮的比较罕见肿瘤。1982年由日本的Ohashi等首先报道。1996年，WHO给出了IPMN的分级诊断标准。2003美国Johns Hopkins医院制定了目前国际一致认同的PanIN和IPMN分级诊断标准[1]。
2006年国际胰腺病学协会(international association of pancreatology，IAP)又出台了新的标准以鉴别IPMN和胰腺黏液性囊性瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs)[2]与胰腺导管腺癌相比，IPMN其预后较好。为进一步研究IPMN临床特征、诊断和治疗，将近年来我院收治的58例IPMNs病人临床资料报告如下。
资料与方法
一、临床资料
1.一般资料 完整收集天津市南开医院自2004年12月至2014年12月10年间收治IPMNs病人58例，所有病例均经手术切除且病理证实。男性36例，女性22例，男女比例为1.6∶1，年龄39～82岁，中位年龄67岁。病人中49例有临床症状(84.48%)，主要症状包括腹痛或腰背痛29例(59.18%)、消瘦9例(18.37%)、脂肪泻4例(8.16%)、黄疸7例(14.29%)，糖尿病1例(2.04%)；无症状9例(15.52%)。其中合并急性胰腺炎19例(32.76%)，慢性胰腺炎5例(8.62%)，胰管结石2例(3.45%) 。
2.血清肿瘤标记物 血清糖类抗原19-9(CA19-9)升高9例(15.52%)，血清癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)均正常。
3.影像学检查 全组病例均经B超、CT、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)、内镜超声(endoscopic ultrasonography,EUS)或经内镜逆行性胆胰管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatography,ERCP)检查。肿瘤位于胰头部40例(68.97%)，胰体部11例(18.97%)，胰尾部5例(8.62%)，全胰腺2例(3.45%)。
二、治疗方式
58例IPMNs病人均行手术治疗。其中行胰十二指肠切除术31例(53.45%)，胰头部局部切除术9例(15.52%)，胰体尾切除术7例(12.07%)，胰体部局部切除术4例(6.90%)，胰尾切除术4例(6.90%)，胰尾联合脾切除1例(1.72%)，全胰腺切除2例(3.45%)。
结 果
一、病理分型
1.胰管类型 主胰管型26例(44.83%)，分支胰管型9例(15.52%)；混合型23例(39.66%)。
2.大体病理 腺瘤27例(46.55%)，交界瘤13例(22.41%)，非浸润癌10例(17.24%)，浸润性癌8例(13.79%)。
二、术后随访及生存率
全组的中位生存期为42.6个月；1、2和5年的生存率分别为94.5%、79.3%和65.5%。其中病理类型为浸润性癌的病人1、2、5年生存率分别为62.5%、47.5%、12.5%。
讨 论
IPMN指发生于主胰管或分支胰管内由上皮细胞瘤性生长形成大体可见的、乳头状(偶见扁平状)、产黏蛋白的肿瘤，并伴随有不同程度的胰管扩张，常见病变直径>1 cm，病变中包含多种类型细胞，并伴有不同程度的细胞及组织结构异型性。曾被命名为黏液性乳头状癌、乳头状腺瘤、乳头状肿瘤和胰腺分泌黏液的肿瘤等。
Distler等[3]统计显示：IPMN占胰腺囊性肿瘤(cystic neoplasms of the pancreas,PCN)的21%～33%，好发于60～70岁的老年男性，男女比例约为2∶1。本研究男女比例为1.6∶1，基本与报道一致。现已公认IPMN是胰腺癌的一种癌前病变，可通过类似结肠息肉癌变的方式(增生-腺瘤-癌)逐步进展为恶性肿瘤。本研究病例病人一般资料与既往研究结果类似，病人以中老年男性多发。同时随访结果提示：尽管全组中位生存期较长，但病理为浸润性癌的病人5年生存率仅12.5%。因此，早期诊断及时治疗尤为重要[4-5]。本研究中病人均实施手术的原因为IPMN有恶变倾向，此外一部分病人术前不能除外已恶变，另一部分临床症状顽固，保守治疗不能缓解。诊断明确应尽早切除，提高术后生存时间及预防恶变。
IPMN无特异性临床症状，偶表现为腹痛、恶心、呕吐，可伴有体重减轻、黄疸或糖尿病等。因而使得该病的早期诊断较困难，多数病例为体检时发现[6-8]。本研究58例病人中，绝大部分有临床症状，但都不是特异性的。
目前临床上主要依靠影像学检查联合囊液实验室检查、组织病理学检查对其做出诊断。常用的影像学检查主要有超声、EUS、CT、MRCP、ERCP等。EUS能清楚地提供包括肿瘤大小、管壁厚度、壁结节以及肿块的毗邻在内的许多细节性图像，精确地评价主胰管的扩张和恶性肿瘤的进展；CT不但能显示主胰管或囊性病变内所有3 mm以上的乳头状肿瘤、囊性肿块的内部结构(主胰管的钙化或壁结节等)、突出的大乳头、囊性肿块和主胰管的交通，而且在评估恶性IPMN周围浸润方面也有很高的价值；MRCP能清楚地建立胰管系统的形态、显示扩张的胰管以及肿瘤的范围；而ERCP则可以清楚地观察到胰管的扩张程度及黏液栓塞所致的胰管内充盈缺损情况[9-12]。本研究病例术前均超声、CT、MRCP、EUS或ERCP检查；部分有肿瘤活检者，术前诊断与术后病理结果基本一致；未进行肿瘤活检者，术前术后诊断结果一致性约为70%。
目前尚未发现特异性的肿瘤标志物可用于IPMN的诊断。其中，部分IPMN病人中可见CA19-9或CEA值升高，且多发生于恶性者[11]。本研究中术后病理诊断为浸润性癌的病人，其CA19-9均有不同程度升高。Jones等[13]报道，CA19-9升高的IPMN病人因其潜在恶性，均应手术切除。此外，血清中胰腺癌相关抗原(Span-1抗原)水平及外周血Foxp3/CD25/CD4 T淋巴细胞数目可用于鉴别良恶性IPMN。
IPMN的生物学行为多样性。可根据肿瘤在导管内发生的部位可将其分为主胰管型(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型(mixed type IPMN，MT-IPMN)；根据上皮细胞的异型性可分为腺瘤、交界性肿瘤和非浸润性癌。本研究均采用了此两种分类方法。
《仙台指南》指出，手术切除是治疗IPMN的首选。MD-IPMN和MT-IPMN由于恶性率高，一经确诊，无论大小、有无症状，都应尽早手术；而BD-IPMN，由于其相对良性的生物学行为，目前认为，在无高风险症状、直径<3 cm的情况下可密切随访观察。其具体手术指征包括：①胰头部囊性病变伴梗阻性黄疸；②囊腔内有强化壁结节；③主胰管≥10 mm[14]。本研究中分支胰管行采取手术治疗的原因分别为胰头部囊实性占位不能除外恶变(5例)，副胰管多发结石并主胰管扩张且疼痛不能缓解者(4例)。
但IPMN具体的切除范围尚存争议。目前推荐的手术方式包括：①良性IPMN，倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方式，如保留十二指肠的胰头切除术(Beger术)、胰腺肿瘤局部剜除术、胰腺节段性切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术等；②恶性IPMN，需行扩大根治术加淋巴结清扫；③交界性IPMN，可行胰腺部分切除术，如胰十二指肠切除术、胰中段切除术、胰体尾切除术等[15]。本研究行局限性手术切除病人均为术中冰冻证实为良性或交界性肿瘤者。此外，因MD-IPMN具有潜在的多中心病变且恶性率高，有学者提倡施行全胰腺切除术。但此种术式手术风险大，并发症多，术后胰腺内、外分泌功能完全丧失，故术前应慎重权衡利弊[16]。
IPMN一般预后良好，但存在一定的复发风险，故应密切随访和定期复查。Poultsides等[17]报道，浸润性IPMN病人，术后5年生存率达40%～60%；非浸润性IPMN病人，术后5年生存率更可达到80%～100%。本研究中全组生存率与报道基本一致，浸润性癌病人5年生存率低于既往研究，可能与本组研究收录病人的数量及病情相关。
胰腺切缘情况与术后复发及预后的关系尚不明确。Nagai等[18]报道其切缘阳性率为7%～30%。因此，可根据预期寿命长短追求切缘阴性率。本研究中58例病人均行手术治疗，根据病人的一般情况，发病时肿瘤大小、部位、与周围血管及脏器关系选择不同的手术方式及切除范围，切缘阳性者7例，58例病人术后病人5年生存率超过50%。
由于IPMN进展缓慢，对不能耐受手术或拒绝手术的病人，为缓解症状，改善生活质量，延长生存时间，可考虑行内镜治疗。以放置胰管支架或同时放置胆管支架为最常用[19]。Topazian等[20]还报道了1例内镜下光动力学治疗IPMN的案例。
目前手术切除是治疗IPMN的首选。而对于那些不能耐受手术或拒绝手术的病人，可行胰管支架引流术等非手术治疗。
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Clinical analysis of 58 cases of pancreatic intraductal papillary mucinous tumors
YaoGuowang,BaiJingrui,LiJiaxin,ZhaoErpeng,CuiNaiqiang.
DepartmentofHepatic-Biliary-PancreaticSurgery,TianjinNankaiHospital,Tianjin300100,China
CuiNaiqiang，Email:yaoguowang2004@126.com
Objective To investigate the diagnosis and treatment of pancreatic intraductal papillary mucinous tumors (IPMNs).Methods The clinical data, pathologic classification, and treatment of 58 cases of IPMNs admitted from Dec. 2004 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed.Thirty-one cases were given pancreas duodenum resection, 9 cases pancreatic head mass local resection, 7 cases resection of pancreatic body and tail, 4 cases pancreatic body tumor resection, 4 cases pancreatic tail resection, 1 case pancreatic tail resection combined with splenectomy, and 2 cases total resection of pancreas.Results Of 58 cases of IPMNs, there were 26 cases of main pancreatic duct type, 9 cases of branch duct type, and 23 cases of mixed type. The postoperatively pathological examination confirmed 26 cases of adenoma, 13 cases of borderline tumor, 10 cases of non invasive carcinoma, and 9 cases of invasive carcinoma. The 1-, 2- and 5-year survival rate of all patients was 94.5%, 79.3% and 65.5% respectively.Conclusions IPMN is a rarer tumor, and surgical treatment is the optimal procedure.
Pancreatic intraductal papillary mucinous tumor; Pathology
300100 天津，天津市南开医院肝胆胰外科
崔乃强 ,Email:yaoguowang2004@126.com
R735.9
A
10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.017
2016-02-28)
