剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠诊治进展

蓝爱琴

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包裹，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]，由于妊娠囊周围被子宫肌层及纤维组织包围，瘢痕处的子宫切口弹性差，肌肉化程度差，切口容易撕裂均易影响子宫收缩，继续妊娠或行人工流产时易发生难以控制的大出血。如果未及时正确的诊断，可能导致严重后果，如大出血、弥漫性血管内凝血、子宫切除等，甚至危及生命[2]。据统计，CSP发生率约占妊娠总数的5‰[3]，占有剖宫产史异位妊娠的6.1%[4]。近年来文献报道CSP发生率随剖宫产的增加而逐年上升，该疾病也得到了妇产科医师的高度重视。现对该疾病诊治进行综述，为妇产科医师更加准确诊断及治疗提供参考。

一、CSP 临床表现

1.病史：CSP 临床表现无特异性，患者有一次或一次以上的剖宫产病史，可有剖宫产后月经量增多或经期延长，淋漓不尽。据资料统计，约1/3患者可无阴道出血症状，30%～40%患者有无痛性少量阴道出血；约1/3患者完全没有腹痛症状，部分患者表现为下腹部饱胀不适感，部分患者有尿频症状。少数患者开始即表现为腹部剧痛，伴血压下降、心率加快、面色苍白等休克症状，预示已经发生子宫破裂的严重病情。

2.查体:CSP患者未发生并发症时通常无明显特异体征。腹部检查可见手术瘢痕。妇科检查外阴、阴道可见着色，宫颈着色、外口闭合，形态正常，子宫体增大或较孕周小，子宫下段或峡部膨大或外凸，局部可及与子宫下段相连的包块，边界清，质地软。双附件未见包块及压痛。当包块破裂后则出现盆腹腔内出血症状和体征[5]。

二、CSP 分型

Vial等[6]结合B超建议将CSP分为两型：(1)Ⅰ型：妊娠物向宫颈管内或宫腔内生长，为内生型；(2)Ⅱ型：妊娠物种植于剖宫产瘢痕深部，并向膀胱、腹腔方向生长，更易发生子宫破裂，为外生型。国内林美芳等[7]根据超声检查及彩色多普勒超声声像学探查，将瘢痕妊娠分为以下4型：胚胎存活型、胚胎停育有孕囊型、类滋养细胞疾病型、绒毛退变型。赵学婷等[8]根据经腹超声和阴道超声对CSP分为3种不同类型：瘢痕处孕囊部分突入型、完全突入型、混合团块型。向阳[9]结合近年来国内外学者的研究结果及自己的临床处理经验,建议将CSP分为以下3型：(1)I型：瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；(2)Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，妊娠囊附着处肌层缺血或者变薄，常常胚胎结构模糊，妊娠囊周围局部肌层血流信号丰富；(3)Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型，主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界线不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。该类型可以是前两种CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。国外分型具体化、形象化，注重妊娠物生长的部位、方向，对指导临床采用合理的治疗方案有帮助。国内分型关注妊娠物的活力、性质，更细化，对临床用药有参考意义。

三、CSP诊断

CSP的诊断主要根据以下几点：

1.病史：有一次或一次以上的剖宫产史。

2.β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG): 有停经史，尿妊娠试验阳性，血β-HCG检查无特异性，与早期正常宫内妊娠比较通常上升幅度略低。

3.超声诊断：(1)宫腔内无妊娠依据；(2)子宫颈管内无妊娠依据；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱间子宫肌层有缺损；(5)CDFI表现为非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像[5]。

四、CSP治疗

1.药物治疗后清宫术

甲氨蝶呤(MTX)是治疗CSP最常用的药物。适应证：主要为内生型CSP患者[5]：(1)一般情况好。(2)血流动力学稳定。(3)孕龄﹤8周，B超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层连续性好，厚度﹥2mm。(4)血清β-HCG﹤5000U/L,这个标准有可能偏低，我院7例Ⅱ型CSP，均HCG﹤20000U/L，经MTX药物治疗后清宫，5例有效，2例需其他方法治疗。药物治疗后联合超声引导下清宫术是一种较安全、有效、适用于基层医院的治疗方法。CSP的保守治疗方法有肌内、静脉或妊娠囊内注射MTX、MTX局部注射配合天花粉、及口服米非司酮治疗等，收到较满意的疗效[10],但经各种保守治疗方法处理的患者，由于不能彻底地清除病灶，存在随时发生大出血、子宫破裂的危险，且遗留瘢痕有可能增加下一次CSP的风险[11]。药物治疗一般待血清HCG下降到一定水平(﹤1000U/L或更低)、超声显示局部无明显血流后，在超声引导下进行清宫术较为安全，且主要为内生型CSP，清宫时必须做好出血和子宫穿孔的急救准备。

2.子宫动脉栓塞术(uterine artery embolizalion, UAE)后清宫术

子宫动脉栓塞术(UAE)作为一种介入疗法，最初用于治疗妇产科急症如宫颈妊娠出血、产后出血，止血效果有效、迅速，为后续治疗创造有利条件，降低患者子宫切除率，近年来应用得到推广及快速发展。适应证：UAE已被推荐和广泛应用，是一种行之有效的治疗方法，几乎适用于所有的CSP[5]。子宫动脉化疗栓塞术(UACE)则是在插管经造影证实后，于双侧子宫动脉内灌注MTX 25～50mg(按体表面积或体重计算)，再用明胶海绵颗粒栓塞。国内陈向东[12]、艾志刚[13]、王文芳[1]等报道，通过子宫动脉栓塞术对CSP患者进行双侧子宫动脉MTX化疗灌注及栓塞术，能有效控制患者阴道流血情况，HCG下降明显，再次清宫出血均少于100mL，一般子宫动脉栓塞后24～72h在B超监视下行清宫术，手术成功率95%以上[5]。对于UAE联合动脉内注入MTX的预处理方法，王文芳等[1]认为采取血β-HCG降至1000u/L左右记为手术的相对理想时机，UAE能够阻断子宫肌层血流，有效减少病灶血运。MTX能抑制并杀死滋养细胞，两者的协同作用不仅可以降低病灶继续生长和减少妊娠物破裂出血的风险，还能降低手术过程发生大出血而中转开腹切除子宫的几率。UAE或者UACE治疗CSP，较少发生严重并发症，部分患者出现腹痛、低热等症状，一般无需特殊处理。Qi等[14]报道46例有随访资料的患者于UAE或者UACE术后20～45d恢复正常月经来潮，4例患者再次怀孕，行人工流产术。1例患者异位妊娠并行腹腔镜下输卵管切除术，无卵巢早衰和继发闭经的发生，无CSP复发的病例。Yang等[15]报道66例患者治疗前β-HCG水平UAE并MTX局部注射治疗组比单纯清宫术和MTX病灶注射的要高，但出血量更少，血β-HCG下降速度比MTX病灶注射组快、时间短。龚莉莉[16]、于晓兰[17]、吴琳琳[18]、李东林[19]等均选择UAE联合清宫术作为治疗手段，提示介入疗法治疗CSP 相对安全。因此，经过UAE预处理,对清宫或手术切除病灶减少术中出血有好处，是处理CSP一种较为理想的方法。目前，对于UACE术后行清宫术的时机存在争议，有学者建议在UACE术后3～5d内行清宫术，使用新鲜明胶海绵为暂时中效栓塞剂，其进入血管后继发性引起血小板聚集，72h后栓塞形成较为完全；MTX等杀胚药物的作用于3～4d达高峰，因此在栓塞后3～5d期间为清宫最佳时期。也有学者认为，应在栓塞后24～48h及时清宫，若延缓去除病灶时间，会因血流阻断后瘢痕组织越发脆弱而增加穿孔和大出血的风险。栓塞后侧支循环的建立一般在1周后发生，血管可在12～14d后再通，因此，不建议清宫术在栓塞后超过1周进行。另外，为了确保UAE有效的情况下清宫，建议在UACE治疗后2～3d复查超声，及血β-HCG，若超声仍提示妊娠囊丰富血运、胎心搏动，血β-HCG升高或未降低，则提示UACE栓塞可能失败，出血风险高，需谨慎行清宫术。可随访观察超声和血β-HCG，根据随访结果，结合患者意愿，再次行介入手术，或改其他治疗方法[20]。

3.宫腔镜手术

宫腔镜具有视野清晰、微创、放大的效果，临床应用宫腔镜可直接观察病灶的位置、大小、有无活动性出血、病灶与子宫肌层的情况及宫腔内具体情况，解决了单纯清宫而造成的漏刮、漏吸及子宫内膜过度损伤。宫腔镜可采用电凝止血，减少手术缝合再次形成瘢痕的风险，手术创伤小、出血少，术后恢复快，深受患者欢迎。适应证包括[21]：(1)Ⅰ型CSP。(2)Ⅱ型CSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅。(3)妊娠囊直径较小(<3cm)、周围血流不丰富。(4)血β-HCG值较低。(6)患者生命征平稳。王光伟等[22]研究发现UAE后行宫腔镜手术治疗剖宫产子宫瘢痕处组织厚度>3 mm的外生型CSP成功率和安全性较高。一般而言，选择宫腔镜手术治疗CSP的目的是为了去除妊娠囊组织的同时，减少对子宫下段解剖学结构的破坏。因此，实施宫腔镜手术之前，应充分评估妊娠囊的大小、血流分布、妊娠组织向子宫肌层浸润的深度以及妊娠部位子宫浆肌层的连续性与厚度等，同时还要结合血β-HCG水平与患者生命体征进行全面评估。近年来，越来越多的研究证实宫腔镜治疗CSP安全、可靠，严格把握适应证，治疗有效率高达95%～100%[21]。但宫腔镜要选择技术条件成熟的医院开展，否则会出现严重的宫腔镜并发症。通常在药物治疗或子宫动脉栓塞后，在超声或腹腔镜监视下进行手术相对较安全和有效。

4.腹腔镜手术

对于Ⅱ型CSP，有学者通过腹腔镜切除病灶达到良好的效果[23]。腹腔镜手术适应证[21]：(1)Ⅱ型CSP。(2)子宫下段瘢痕部位缺损>80%的 Ⅰ型CSP。(3)妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰。(4)妊娠囊直径较大，血流不丰富。(5)血β-HCG不高，患者生命征平稳。腹腔镜在手术可以在镜头直视下将妊娠组织完全清除干净，同时，能有效重建修复子宫下段，具有出血少、恢复快、缩短治疗时间等优点，同时可修复子宫瘢痕、保留患者生育能力，减少再发风险。近年来国内腔镜技术水平的提高和设备的完善，腹腔镜是CSP较安全的治疗方法。腹腔镜技术成熟的医院，采用腹腔镜手术切除病灶是一种不错的选择。临床研究发现，CSP特殊的解剖部位与丰富的血流供应易使术中发生致命性出血，这是影响内镜手术开展普及的重要因素。腹腔镜手术需要良好的手术技巧与丰富的手术经验应对手术中存在的问题，例如子宫下段切口与膀胱之间致密粘连的分离，对损伤膀胱风险的把控等。如若瘢痕部位与妊娠囊包块位置较低，存在手术视野暴露困难、操作难度增加及大出血等风险。因此，提倡手术前预处理降低妊娠囊活性，减少周围血供，提高手术安全性。在准确把握适应证的前提下，腹腔镜手术治疗CSP疗效确切，有效率可达92.9%～100%[21]。

5.经阴道手术

手术适应证：妊娠包块直径小于6～7cm，包块越小手术难度越低[24]。血β-HCG水平高不是经阴道手术的禁忌证。经阴道CSP 妊娠病灶切除加子宫修补术对设备和技术要求相对不高，利于不具备腔镜技术或介入技术的医院推广。经阴道手术与开腹手术相比，患者术后恢复快，创伤小，与保守性治疗相比，可以彻底切除子宫切口窦道及妊娠组织，减少CSP 的再发风险。林春丽等[25]通过比较各组患者治疗过程中的出血量、住院天数、出血量大于50 mL的患者所占比例、住院费用，发现经阴式手术行病灶清除术对于孕周较大及凶险性患者联合子宫动脉栓塞可增加保留子宫的几率。石军荣等[26]证实清宫术、开腹及阴式病灶清除术、子宫动脉栓塞术均可用于治疗CSP。但若病灶周围血流信号丰富且较大，应慎重选择阴式手术。

6.开腹手术

开腹妊娠病灶切除术是CSP 最早期的治疗方法，技术要求相对较低，但创伤较大。目前，若不宜行腔镜治疗或不具备介入治疗技术条件时，CSP 患者经药物保守治疗失败、子宫大出血、可疑先兆子宫破裂或子宫破裂等情况，需及时行开腹手术，切除妊娠病灶并修补子宫[27]。为保全生命的紧急情况或对于无生育要求患者可行子宫切除术。开腹手术是治疗CSP最基本的手术，优点是直视下快速切除病灶，通过缝合技术关闭创面，止血效果好。但开腹手术时间长，创伤大，有一定的局限性。

四、展望

近10年CSP的发病率呈上升趋势，随着我国“二孩”政策的全面放开，CSP的发病率将会越来越严重。CSP是剖宫产的远期并发症，严重危及妇女生命。根据病史、B超检查及血β-HCG值或MRI综合分析，采用适合患者的治疗方法，把风险降至最低，是妇产科医师的目标，降低CSP的发生率，也是目前妇产科医师的责任。此外，有学者分析，加强剖宫产缝合技术，对减少CSP有一定的帮助作用[28]。

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