PET技术与卵巢癌的诊治策略

陈 亮 张 方 张师前

FDG-PET是普遍应用于肿瘤诊治的无创性影像学工具。PET/CT将PET和CT组合，与CT和MRI等常规检查相比，有显著的优势，它既可以显示解剖结构以精确定位肿瘤，又能同时显示肿瘤的代谢状态和治疗过程中状态的改变。PET/CT可显著提高多种肿瘤的诊断精确率，并对患者的治疗策略有较大影响，包括：诊断、分期、治疗方案的调节和再分期等。本文对PET在卵巢癌中的应用现状进行综述。

一、PET/CT用于盆腔肿物的鉴别诊断

目前盆腔肿物的诊断主要依靠妇科检查、肿瘤标志物、B超、CT和MRI等影像学检查。B超是卵巢癌最初的筛查手段，但是准确度有欠缺。CA125检测经常用于早期卵巢癌的筛查。但CA125不是卵巢癌特异性的标志物，对体积小的病变也并不敏感。许多作者比较了PET/CT在卵巢癌的初筛和盆腔良恶性肿物中的鉴别作用[1-3]，显示PET/CT对盆腔良恶性肿瘤的鉴别有一定优势。Nam等[4]回顾性分析了133例盆腔肿瘤患者中PET/CT、CT、MRI和B超的影像表现，发现：PET/CT鉴别良恶性肿瘤的准确度(92.1%)显著高于盆腔B超(83.0%)和CT或者MRI(74.9%)。Castellucci等[1]发现：PET/CT鉴别盆腔肿物良恶性的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确度分别为87%, 100%, 81%, 100% 和 92%，可有效鉴别B超初筛下难以鉴别的盆腔包块。对比CT、PET/CT可提供更准确的卵巢癌术前分期。

但是，PET/CT并未被推荐应用于卵巢恶性肿瘤的筛查或者诊断。由于PET/CT在诊断恶性程度低的肿瘤或早期腺癌、小肿瘤或细胞密度较小的交界性肿瘤方面并不敏感。而且其在诊断脓肿、输卵管积水、成熟性囊性畸胎瘤和纤维瘤等良性肿物方面有假阳性。FDG摄取也可见于子宫内膜异位症，而卵巢是子宫内膜异位症最主要的累及器官[5]而导致假阳性。PET/CT还有如下缺点：费用较高，未纳入医保，有辐射风险及辐射潜在致癌风险等，因此以上多方面因素不支持其作为筛查的首选。有研究者建议：应在常规检查难以鉴别、有缺陷或有充分的临床理由时可采取PET/CT检查。

PET/CT如果结合绝经病史或者血浆CA125的升高，其诊断特异度可相应提高。在Risum等[3]的回顾性研究中，101名CA125升高并B超发现卵巢肿物的妇女进行PET/CT检查；PET/CT诊断卵巢癌的敏感度和特异度分别为100%和92%。因此，PET/CT在确认临床高度可疑或者高危的手术病例可能扮演更重要的作用[1]。

二、PET-CT用于卵巢癌的分期

初次诊断时准确分期有助于给予患者适当的治疗，其对预后的重要性不言而喻。对于妇科恶性肿瘤的初次分期，MRI和CT被认为是评估腹盆腔病灶的最有效的诊断工具，高分辨率的MRI，可以很好地显示肿瘤局部侵犯及与邻近组织的关系，可能仍然是初次肿瘤分期最好的影像学工具。尽管有数篇报道显示了PET/CT对卵巢癌分期的作用[6,7]，但是其对卵巢癌临床分期的作用仍存在争议。一般认为，PET/CT对无淋巴结或者远处转移的早期卵巢癌的分期价值有限，虽然是常规分期方式的重要补充，但是起不了替代作用[2]。

PET/CT对进展期卵巢癌患者具有良好的诊断价值，可以为盆腔外病灶的性质判断提供有效信息，如腹主动脉旁淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移、腹膜转移、大网膜转移、骨转移和肌肉转移等。Nam等[4]回顾性研究了91例术前分期的患者，16%的患者PET/CT可发现超出盆腔的淋巴结转移；另外，他们在5例患者中发现第二肿瘤(包括甲状腺癌、乳腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤)。这显示了PET/CT对卵巢癌患者的辅助诊断价值。

PET/CT在判断肿瘤患者的淋巴结转移方面优势较明显。CT和MRI也广泛应用于评估淋巴结，但是它们无法精确而充分地评估淋巴结转移。而且由于可评估淋巴结的直径一般小于10mm，它们的敏感度较低。而PET/CT可诊断5～9mm的转移淋巴结[8]。Yuan等[9]的Meta分析汇总了18个临床研究的882例卵巢癌患者的淋巴结转移数据，PET/CT或者PET诊断淋巴结转移的敏感度为73.2%，特异度为96.7%；相应的CT分别为43%和95%，MRI分别为55%和88%。可见，PET/CT用于判断淋巴结性质优于传统的影像诊断技术。

三、PET-CT用于指导卵巢癌的治疗

目前，常规影像检查通常通过分析肿瘤直径的变化而评估肿瘤对治疗的反应。由于肿瘤解剖形态出现显著改变需要时间，所以CT和MRI对于初次治疗效果的评估只有有限的诊断价值。但是肿瘤代谢变化常先于形态学变化，因此PET/CT能够更早反映治疗效果。PET能够早期发现肿瘤对治疗的无反应状态，从而显著减少无效治疗。Avril等[10]发现：卵巢癌行新辅助化疗3个周期后,病灶标准摄氏值(standard uptake value ,SUV)降低55%以上的患者生存时间为38.3个月，无反应患者为19.7个月，PET SUV值的变化与患者预后显著相关。

PET/CT可为患者的治疗策略的制定提供参考。Risum等[11]分析了152例IIIC/IV期卵巢癌患者的预后因素，单因素分析显示：不完全减瘤、胸腔积液、已绝经、WHO状态评分>2、PET/CT分期IV期和大肠系膜种植是显著的影响预后的因素。多因素分析显示不完全减瘤为唯一显著的不良预后因素。鉴于新辅助化疗可降低不满意减瘤的几率，作者建议：行PET/CT检查的卵巢癌患者，具有以下指征可转而接受新辅助化疗，包括：PET / CT IV期、胸腔积液和PET阳性的大肠肠系膜种植。PET/CT可为筛选适当患者入组新辅助化疗提供参考。Chung等[12]发现：可疑复发而接受PET/CT检查的卵巢癌患者中，依靠PET/CT检查结果而导致临床决策改变的比例约为24.7%。

PET/CT也被用于指导复发卵巢癌的手术切除或放射治疗。Bristow等[13]报道：22名CA125升高，而CT诊断阴性或者可疑的卵巢癌患者，行PET/CT检查并手术探查。18例患者最终发现有≥1cm的复发病灶，其中13名患者达到满意减灭。PET/CT在预测有≥1cm病灶的敏感度为81.8%，阳性预测值为93.8%。作者指出PET/CT在肿瘤标志物升高而CT检查阴性或者可疑的患者中具有高敏感度和高阳性预测值，可以用于筛选潜在可切除的病例。Ebina等[14]指出：PET或PET/CT有助于筛选≥12个月的复发患者进行适宜的卵巢癌细胞减灭术，可有效避免开腹后发现肿瘤为粟粒状播散的情况。杜雪莲等[15]应用PET/CT指引58例复发卵巢癌放疗靶区的勾画，发现：与CT相比，PET/CT可发现隐匿的淋巴结转移和更广泛的肿瘤转移，可导致10%的患者靶区改变；依靠PET/CT进行靶区勾画，可改善患者的治疗反应率(CR: 64.3% vs.46.7%; PR: 25.0% vs.13.3%)，并可有效改善患者的3年生存率(34.1% vs.13.2%)。

四、PET-CT用于卵巢癌的复发监测

复发病灶的检测和精确定位是卵巢癌治疗的关键问题之一。PET/CT在检测复发或残留病灶方面与CT或MRI对比具有高敏感度和高特异性。但是PET/CT在囊性、粘液性、低恶性或者小肿瘤的检测中可能有假阴性结果。放化疗后的病灶由于FDG摄取降低，也可能导致假阴性。同时，治疗后的患者，炎症和感染也可能导致假阳性的PET/CT结果。虽然有这些不足，但是PET/CT在检测复发时还是优于MRI或者CT的。PET/CT在一次检查中可以显示除脑部外的全身的病变。在肿瘤标志物上升而其他影像学检测显示阴性或者可疑时，其诊断价值更大。

许多研究都指出了PET/CT对诊断卵巢癌复发的价值[16-18]。当金标准为包括影像学在内的临床随访时，PET/CT的诊断价值非常高，敏感度79%～97%，特异度80%～97%,准确度85%～95%[13,17,19,20]。Gu等[18]行Meta分析发现：PET/CT诊断卵巢癌复发的敏感度为91%，特异度为88%，均优于CT(敏感度79%，特异度84%)或MRI(敏感度75%，特异度78%)。

五、PET/MRI与卵巢癌

不同示踪剂已应用于提高PET的诊断准确性，但多处于实验阶段或者效果待明确，如18F-C-SNAT和18F-FLT[21,22]。PET/MRI已在妇科肿瘤初步应用。MRI可以提供更高的软组织分辨率，可以提供功能MRI成像等选择，并减少受辐射剂量等，有可能成为PET成像的重要补充[23]。Beiderwellen等[24]对19例具可疑复发盆腔恶性肿瘤的女性患者行PET/MRI和PET/CT检查，其发现：PET/CT和PET/MRI均发现了16例复发患者中的78处复发病灶，两者都有很高的诊断敏感度；但在良恶性肿物的鉴别中，PET/MRI可以为影像医师提供更高的诊断信心。鉴于MRI具有更小的受照射剂量和更高的良恶性肿物鉴别价值，PET/MRI可能替代PET/CT。Queiroz等[25]通过对26例进展期妇科恶性肿瘤患者研究发现：PET/MRI对原发肿瘤的界定优于PET/CT，但是集中于宫颈肿瘤(6/7)和子宫内膜癌(2/3)，对于卵巢癌两者无明显差别；区域淋巴结受累和腹腔转移的诊断率无明显差别。

PET在盆腔良恶性肿瘤的鉴别诊断和卵巢癌术前分期中具有一定优势，一定程度上卵巢癌的诊治规范，并在复发和残留病灶检测上具有高敏感度和高特异性。随着PET/MRI等新技术的发展，PET的诊断价值有望进一步提升，进一步改善卵巢癌的治疗策略，改善其预后。

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