侧切——人为盆底损伤与自然裂伤对产妇的近远期影响

张陆 林文欣

长久以来，会阴侧切一直作为分娩时保护会阴，防止会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤的常规措施。会阴切开的主要目的是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口，缩短产程；另一目的是避免盆底过度伸展，降低产后盆底松弛、性功能障碍、尿便失禁的发生风险。但对于阴道分娩中侧切是否对盆底功能有保护作用，国内外尚无一致观点。针对目前有关会阴切开术的争议，本文综述近年来国内外相关文献，为探讨会阴切开术在产科实践中的作用，避免过多干预，提高产科质量提供参考。

一、会阴侧切的概述

会阴体是指位于阴道和肛门之间的楔形软组织，厚3～4cm，由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。妊娠时会阴组织变软，伸展性大，可达6cm左右[1]。会阴切开术包括会阴侧切术和会阴正中切开术，关于其定义尚无统一意见。Kalis等在2006年对34个欧洲国家122家医院进行问卷调查显示：23家医院(19%)无会阴侧切的明确定义，20家医院(17%)无会阴切开部位的准确描述，8家医院(7%)会阴切开部位为会阴正中向下1～2cm，3家医院(2%)使用“J型”切口，64家医院(52%)使用了14种不同的定义。这些定义主要来源于21本教科书和6篇论文[2]。应用最广泛的会阴侧切方式分为传统会阴侧切术和改良会阴侧切术。传统会阴侧切术是指自会阴后联合中线向左侧45°，于宫缩时将左手食指和中指伸入阴道，撑起左侧阴道壁，剪开会阴，长约4～5cm。改良会阴侧切术与之不同的是以产妇左侧会阴体为垂直点，在左侧会阴组织标记出30°的引线，再剪开会阴。根据会阴解剖特点，切口愈靠近中心腱，即切开角度越小，肌肉及皮下组织越薄，血管分布越少，相应出血更少、缝合更容易、产妇疼痛分级更轻，因而部分国内学者倾向于应用小角度切口。但是小角度切口若向肛门及直肠方向撕裂，更容易损伤肛门括约肌，造成会阴严重撕裂[3]，故关于会阴侧切术切口角度的选择仍无统一定论。合理选择会阴侧切角度对降低术中出血，促进产后切口恢复，防止直肠和肛门括约肌的损伤具有重要意义[4]。

二、会阴侧切的利弊之争

会阴侧切术在产科中应用的有效性并未经过严格的临床试验证实。几十年来，因传统观念认为会阴侧切术能有效缩短第二产程、防止胎儿窘迫、预防盆底功能障碍、避免会阴重度撕裂，而使其应用逐渐盛行[5]。有研究表明会阴侧切对阴道前壁造成的损伤低于会阴自然裂伤，行会阴切开术的产妇在产后发生阴道、小阴唇以及尿道损伤的几率低于未行会阴侧切术者，同时也可减少阴道前壁膨出的发生率[6-7]。然而随着研究的深入，会阴侧切术的弊端也逐渐被学者们重视。

早在1983年，Thacker、Banta等学者对1860～1980年间发表的关于会阴切开的文章进行总结并得出结论：并无确切证据证明会阴切开能预防会阴III度裂伤、盆底松弛等并发症的发生，相反，会阴切开可能带来更严重的影响，近期影响如失血、疼痛、水肿、切口延迟愈合和切口感染等，远期影响如压力性尿失禁、阴道疼痛情况及盆底功能变化等[8]。

1.会阴切开术近期影响的证据

有研究显示，会阴切开至缝合过程中，平均每分钟失血量约30～40 mL。多数研究认为常规性外阴正中切开术或外阴侧切术所造成的医源性损伤与失血量的增加及产后出血有关，与未行外阴切开术相比，出血量平均增加154 mL[9]。Macleod 等对 1 360 例产妇进行前瞻性队列研究发现，会阴切开组产妇术后产后出血发生率是对照组(未行会阴切开)的 1.72 倍，会阴部感染的发生率是对照组的4.04 倍[10]。2014年我院阴道分娩16 464例，会阴侧切率为25.7%，侧切延迟愈合率为0.67%。

1995年，Woolley等研究了自1980年以来有关会阴切开的文献[11]，结果提示：无论是初产妇还是经产妇、无论是手术分娩还是自然分娩，会阴切开不能减少产妇会阴III、IV度裂伤，反而增加了肛门括约肌损伤的风险，尤其是会阴正中切开术。研究证实会阴切开可减少会阴前部损伤，但会造成更多会阴后部组织损伤，增加会阴损伤的发生率和严重程度。

与自然裂伤相比，会阴切开者的疼痛在产时、产后前几天更为明显。参考WHO疼痛分级法：0级为无任何疼痛，一级为轻微疼痛，可以很好休息，不受影响；二级为中度疼痛，有明显的疼痛，不能很好休息，常常无法忍受；三级为重度疼痛，有剧烈疼痛，不能很好休息，常常无法忍受，需要镇痛药物。Sartore等对519例产妇进行产后3个月的随访研究发现，会阴侧切组产妇会阴疼痛及产后性生活障碍的发生率显著高于未行会阴侧切术组[12]。我院选择有无会阴侧切的初产妇各100名进行产后48小时内疼痛自我感觉调查，发现产后48小时内会阴侧切者三级疼痛占8%，二级疼痛占66%，一级疼痛占26%，而非会阴侧切者三级疼痛占1%，二级疼痛占20%，一级疼痛占74%。会阴侧切术引起的伤口肿胀、疼痛明显高于非会阴侧切组产妇，其原因多与解剖有关，会阴保护无侧切组发生的会阴裂伤以 Ⅰ～Ⅱ 度最为多见，裂伤部位多位于会阴正中，且组织较薄，对神经血管损伤小，组织肿胀与疼痛轻[13]。此外会阴创口疼痛刺激是导致产后尿潴留的主要因素之一，疼痛刺激使尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。会阴创口疼痛，影响产妇排尿心理，致使精神紧张，主观意识上排斥排尿[14]。

2.会阴切开术远期影响的证据

女性盆底功能障碍性疾病主要表现为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、粪失禁和产后性功能障碍等。妊娠和分娩是女性盆底功能障碍性疾病的独立危险因素[1]。女性盆底是由肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成的复杂盆底支持系统，会阴侧切术切断了会阴深横肌、球海绵体肌、部分提肛肌以及左侧阴道的神经、会阴部分神经，这些因素作用产生的神经障碍会导致局部肌肉萎缩、肌张力降低，引起盆底功能障碍，而会阴自然裂伤很少造成阴道神经、会阴部神经的损伤[15]。

盆底肌纤维依据其特点可以分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。Ⅰ类肌纤维主要分布于肛提肌深层，作用持续时间长，不易疲劳，参与维持静息状态下盆底的持续支持功能；Ⅱ类肌纤维分布于会阴浅层肌肉中，作用快速敏捷，易疲劳，参与盆底的动态支持功能。有学者研究发现会阴侧切对盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力和疲劳度均有一定负面影响，尤以Ⅰ类肌纤维更显著，会阴侧切的产妇以Ⅰ类肌纤维肌力异常和疲劳度受影响更为多见[16]。我院对产后42天产妇盆底肌力损伤、肌肉疲劳度、肌电值进行盆底功能评估，发现侧切组Ⅰ类肌纤维肌力损伤为93%，Ⅱ类肌纤维肌力损伤为83%；非侧切组Ⅰ类肌纤维肌力损伤为76%；Ⅱ类肌纤维肌力损伤为72%。侧切组Ⅰ类肌纤维肌肉疲劳度(9.1±1.3)%，Ⅱ类肌纤维肌肉疲劳度(3.2±0.6)%；非侧切组I类肌纤维肌肉疲劳度(6.2±1.1)%，Ⅱ类肌纤维肌肉疲劳度(2.8±0.4)%。张月等研究也证实会阴侧切对盆底Ⅰ类肌纤维和阴道松弛度的负面影响均大于自然分娩，会阴侧切的产妇可能更易出现盆底功能障碍[17]。

国内学者的一项研究还证实会阴侧切组的压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、会阴部疼痛等盆底功能障碍指标均高于非侧切组，会阴侧切组的产后压力性尿失禁的发生率(13.7%)高于非侧切组(6.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)[17]。我院采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表，对产后6～8周的产妇进行问卷调查发现，会阴侧切组压力性尿失禁发生率为23%，非会阴侧切组压力性尿失禁发生率为4%。国外学者随访会阴侧切术后5年的产妇，发现其5年后尿失禁的发生率增加[18]。

三、会阴切开术的适应证

关于会阴切开的应用指南尚无统一定论，但通过对会阴切开术利弊的研究，现已公认不应将会阴切开术作为阴道分娩时的常规手术。WHO建议会阴切开术占所有阴道分娩中的比例为10%～15%[19]，而根据中国国家卫生部颁布的《三级妇产科医院评审标准(2011版)实施细则》，三甲医院的会阴侧切率要求低于50%。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists . ACOG)2006年出版的会阴切开指南建议：仅有少部分产妇在有严重撕裂伤可能、胎位异常、巨大胎儿以及需要尽快结束难产时，可以考虑行会阴切开术，即选择性会阴切开比常规会阴切开更合适；会阴切开可能对新生儿头颅有保护作用，一定程度上能减少围产期窒息、胎儿窘迫，提高新生儿Apgar评分等，但尚无足够证据支持，对此该指南也提出争议[20]。国外学者在一项共5 541例病例的荟萃分析中证实，选择性会阴切开优于常规会阴切开，选择性会阴切开可以避免不必要的手术伤口及手术相关并发症[21]。此外英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2007年出版的会阴切开指南也指出自然分娩中不应常规行会阴切开，必须行会阴切开时，会阴侧切为首选，会阴切开不可常规用于防止会阴III、IV度裂伤。目前我国公认的会阴侧切的适应证为:(1)初产妇分娩时会阴组织发育不良或硬韧、较紧、会阴体长、水肿、炎症或遇急产时会阴未能充分扩张，估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上裂伤者；(2)初产臀位经阴道分娩者，产钳助产，胎头吸引器助产；(3)各种原因所引起的头盆不称；(4)胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、早产或需减轻胎头受压并尽早娩出者；(5)产钳助产，初产臀位或胎头吸引器助产者；(6)经产妇曾进行过会阴切开缝合或修补后具有较大的瘢痕会对会阴扩展造成影响者；(7)高危妊娠，如产妇患有高血压、心脏病等需要缩短第二产程者[1，[22]。因确有研究证实会阴侧切术能有效缩短初产妇的第二产程时间，减少产后2 h的出血量，减少新生儿颅内出血及新生儿窒息的发生[23]，因此特定情况下，选择会阴侧切术是必要的，这需临床医生根据不同情况来进行个体评估，临床判断是会阴切开的最好指南。

四、盆底功能障碍的防治

因妊娠及分娩造成盆底功能障碍者多发生于育龄期妇女，早期多症状较轻，故多以保守治疗为主。保守治疗方法主要有盆底肌肉锻炼(Kegel运动)、电刺激治疗、生物反馈法及联合治疗。通过治疗可以使盆底肌纤维增粗，增强盆底肌肉的收缩及舒张能力，同时还可以促进盆底组织的血液循环，减缓组织的衰老[24]。有学者研究证实采用盆底康复治疗组产妇产后3个月、6个月、12个月脏器脱垂、尿失禁发生率均显著低于未行盆底康复治疗组，而性欲、性交痛、性伴侣满意度及POP-Q评分均显著优于未行盆底康复治疗组[25]。因此产后早期进行盆底康复治疗能显著提高盆底肌力，能有效促进盆底肌功能的康复，降低盆腔脏器脱垂、尿失禁的发生率，改善性欲。同时还要加强科普宣教，增强认识，提高防范意识，及早行康复治疗训练，提高患者依从性。

综上所述，孕妇经阴道分娩时对其近远期的盆底功能均有不同程度的影响，而会阴侧切由于切断会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌、部分肛提肌、部分阴道神经、会阴神经，加上侧切伤口瘢痕组织相对较大，瘢痕软化时间更长，虽然有研究证实会阴侧切术可预防胎儿窘迫、盆底功能障碍、会阴重度撕裂等风险，但会阴侧切的预期益处尚缺乏有效证据支持，今后仍需对合理应用会阴切开术进行深入研究，同时临床医师需结合经阴道分娩行会阴侧切的妇女在产后近远期的盆底功能的影响，严格把握会阴侧切适应证。

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