烧伤患者中心静脉引起的血液感染危险因素分析及莫匹罗星的运用价值

杨 春，王蕾蕾，丁玉莲

(1.内蒙古自治区包头市中心医院烧伤整形科 014000;2.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院烧伤整形科 015000;3.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院心电图室 015000；4.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院药剂科 015000)



烧伤患者中心静脉引起的血液感染危险因素分析及莫匹罗星的运用价值

杨 春1,2，王蕾蕾3，丁玉莲4△

(1.内蒙古自治区包头市中心医院烧伤整形科 014000;2.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院烧伤整形科 015000;3.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院心电图室 015000；4.内蒙古自治区巴彦淖尔市医院药剂科 015000)

目的 探讨严重烧伤患者局部运用莫匹罗星对中心静脉引起的血液感染(CLABSI)的预防作用。方法 严重烧伤的患者在重症监护室被分为4组，分别用络合碘(PVP-I)或联合莫匹罗星1天3次或1天1次消毒中心静脉导管(CVC)。记录CVC所在部位及CVC针头处发生CLABSI的概率，分析危险因素。结果 局部使用莫匹罗星(RR=0.316，P=0.001)，降低了导管部位的感染率(RR=0.604，P=0.008)，避免烧伤部位的脓毒症(RR=0.148，P<0.001)，减少了CVC穿刺部位的细菌聚集。局部使用莫匹罗星可以显著减少CVC针头的细菌聚集量(RR=0.316，P=0.001)和CLABSI的发生率(5.3vs.29.1，P<0.01)。结论 莫匹罗星可有效地预防CLABSI。

严重烧伤；中心静脉引起的血液感染；莫匹罗星；中心静脉导管

尽管烧伤的治疗和护理进展迅速,感染仍然是现代烧伤患者的主要死亡原因。烧伤患者除了伤口、呼吸道、肠道容易感染,血液的感染也常发生[1-2]。然而,严重烧伤的患者通常需要静脉内插管,例如中心静脉导管(CVC)和动脉导管。不幸的是,这些导管都可能会增加血液感染的风险。因此,预防导管感染显著影响烧伤患者感染的发生率,降低住院时间及潜在的病死率和经济成本。但是,与其他内科或外科重症监护病房(ICU)患者不同,严重烧伤的患者不能用常规方法预防中心静脉引起的血液感染(CLABSI)[3]。在烧伤病房,因为正常皮肤少，CVC通常位于伤口附近或伤口处。考虑到它们接近伤口,导管很容易被污染。因此,烧伤ICU的患者CLABSI发病率高出其他ICU患者2～3倍[4]。然而,目前对于烧伤患者导管部位的保健并没有明确的指南和标准。本研究分析了影响烧伤患者CVC穿刺部位与护理的多个因素，包括局部使用抗生素、导管护理的频率、导管的位置和CVC更换的时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月至2015年1月收治的40例行CVC的严重烧伤患者为观察组；40例未行CVC的严重烧伤患者为对照组。观察组40例患者均符合《医院感染诊断标准》中给出的有关切口感染相关诊断标准，且病原学诊断发现细菌培养阳性[5]。排除标准：(1)在使用 CVC之前，存在血液感染(血培养阳性或其他感染的迹象)；(2)在CVC插入点周围的皮肤使用过其他局部抗菌药物(如银磺胺嘧啶)；(3)对皮肤消毒剂或莫匹罗星过敏；(4)使用CVC进行过血液透析。两组患者年龄、性别、烧伤部位、烧伤面积等基本资料方面具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 在插入导管前用相同的消毒液[0.5%络合碘(PVP-I)]消毒皮肤并收集皮肤拭子样本，观察细菌聚集情况。导管插入的操作都依照标准无菌技术执行[6]。CVC插入后,要用指定的消毒液进行消毒，消毒严格按照标准规范执行[7]。具体说来，在患者脱去衣服后，立即采集皮肤拭子及导管部位拭子。消毒后在CVC处盖上一片薄纱。对于皮肤样本，当患者换衣服时，移去CVC上的纱布，用无菌棉球刮擦CVC穿刺部位，然后将棉球放到含1.0 mL生理盐水(0.01 mol/L磷酸盐)的无菌试管中，将其立刻送到本院微生物学实验室。CVC针头的收集：无菌条件下，将导管移除。用无菌剪刀将导管远端的5 cm剪掉，其他流程同前。将标本进行培养后计数，皮肤样本大于60 cfu(5 cfu/cm2)或导管针头大于15 cfu被认为是阳性。

1.3 CLABSI的诊断 CLABSI的诊断依据疾病预防和控制中心下的定义[8]：(1)在一个或多个血培养中培养出病原体；(2)患者至少有发热(>38 ℃)、寒战、或低血压的表现,症状、体征及相关实验室检查都表明不是其他部位的感染；(3)血培养发现的细菌与导管尖端培养出的一致。通常当一个患者有发热(体温高于38 ℃)、低温(体温低于36.5 ℃)、寒战、低血压或其他症状类似全身炎症反应综合征(SIRS)时，都需将标本做有氧与无氧条件下的培养；当怀疑患者存在CLABSI时，应在导管拔出之前或之后立刻采集2～3个外周血样本。

2 结 果

2.1 CVC插入部位细菌数量危险因素的分析 从方法、频率、插入部位、CVC所在部位、导管留置时间5个方面，分别计算RR值、95%CI、P值，插入部位的P值小于0.05，显示差异有统计学意义，说明伤口与正常皮肤相比，微环境不同导致CVC插入点的细菌数量有明显差异。所以CVC插入部位应该选择正常皮肤处，避免在烧伤的患处进行CVC插管。

2.2 CVC末端细菌数量危险因素的分析 从方法、频率、插入部位、CVC所在部位、导管留置时间5个方面分别计算RR值、95%CI、P值，CVC的P值显示有显著差异，说明伤口与正常皮肤相比，微环境不同导致CVC末端的细菌数量有明显差异。所以CVC末端细菌数量取决于CVC的插管部位。

2.3 CVC插入部位皮肤细菌聚集量和导管末端分离出的细菌聚集量比较分析 CVC插入部位皮肤细菌聚集量数量从多到少依次为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、肠球杆菌、大肠杆菌、溶血葡萄球菌；导管末端分离出的细菌聚集量数量从多到少依次为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠球杆菌、白色念珠菌。CVC插入部位和导管末端分离出的细菌前三位是相同的，都为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌，说明CVC插入部位与导管末端的细菌聚集量的病因相同，选择正确的CVC插管位置可以有效避免CVC插入部位与导管末端的细菌污染(见图1、2)。

A：鲍曼不动杆菌；B:金黄色葡萄球菌；C:绿脓杆菌；D:克雷伯杆菌；E:表皮葡萄球菌；F:肠球杆菌；G:大肠杆菌；H:溶血葡萄球菌。

图1 CVC插入部位皮肤细菌聚集量

A:鲍曼不动杆菌；B:金黄色葡萄球菌；C:绿脓杆菌；D:肠球杆菌；E:白色念珠菌。

图2 导管末端分离出的细菌聚集量

3 讨 论

严重烧伤患者因为外周静脉经常被损坏或找不到，往往需要CVC支持静脉输液、输血、药物滴入、肠外营养或其他治疗。因为皮肤烧伤的面积大，静脉扎管经常位于伤口或伤口附近。微生物通过导管进入血液是血液感染的一个重要途径。因为烧伤伤口是高度污染伤口，不能像正常皮肤一样消毒有效。因此，CVC很容易受到感染。与国内外的烧伤医院比较，本研究观察的CLABSI发生率(19.6%)高于平均水平。发病率的增加可能是因为进入本研究的患者烧伤程度[>50%全身表面区(TBSA)]及研究方法不同有关。不断扩大的烧伤面积是导致CVC感染的确切危险因素。当其他部位的感染排除时，应关注导管相关血液感染(CRBSI)的可能。

通常来说，烧伤的主要致病微生物为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌[16]。最近几年，在越来越多的烧伤ICU病房,鲍曼不动杆菌已成为主要的病原体[10]。作者的研究也证实了相似的趋势,从CVC穿刺部位、CVC末端,甚至CLABSI患者的血液中最常分离出的微生物为鲍曼不动杆菌。重度烧伤患者的微生物谱变化范围提示抗生素应主要涵盖革兰阴性杆菌。

虽然局部预防应用莫匹罗星可有效减少CVC或腹膜透析患者的导管感染概率[11]，但局部抗菌剂通常不推荐,因为它们可能会增加真菌感染和耐药性的可能性。然而,考虑到烧伤病房极高的CLABSI发病率，局部应用抗生素软膏可能是有益的。所以,本研究的主要目的是评估局部应用莫匹罗星对CLABSI患者的预防作用。

与预期的想法一致，莫匹罗星可减少CVC穿刺部位及针头部位的细菌聚集量，对CLABSI有较强的预防作用。虽然莫匹罗星主要对革兰阳性杆菌有效，对革兰阴性杆菌不敏感，本试验显示莫匹罗星对革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌的细菌聚集量都会减少。考虑到烧伤患者的致病菌容易变异，其他抗生素药膏如庆大霉素或多链丝霉素药膏，应进一步评估其疗效[12]。

此外,亚组分析显示莫匹罗星的抑菌效果与导管穿刺部位护理的频率有关。当导管护理为每天3次时，莫匹罗星的预防作用明显。导管针头的培养也出现相同的趋势，需要更大样本量的试验来证实此结果。烧伤患者的皮肤状况极其恶劣，给予一般护理并不能有效预防细菌的聚集，因此，增加导管护理的频率可能是一个既简单又有效的消毒方法。除了CVC所在部位的护理、影响CVC穿刺的因素也和CLABSI的发病率明显相关。因为行股静脉穿刺更容易造成污染，使血液感染的概率更高,所以指南不建议用股静脉行CVC穿刺预防导管相关性感染[13]。然而,大多数烧伤病房仍在使用股静脉作为CVC穿刺点，因为烧伤很少波及这里[6]。在此次研究中,作者证实,在股静脉部位扎管是引起导管末端培养阳性的一个确切的危险因素,但它不会增加扎管部位皮肤的细菌聚集的数量。所以，严重的烧伤患者应当避免在股静脉处行CVC扎管。很明显,导管感染的风险与导管插入点和烧伤部位的距离有关。这项研究还揭示了当CVC置于烧伤处时，插入部位的细菌数量明显增多。CVC末端细菌聚集的数量也显示出相同的趋势，提示CVC尽可能不扎入开放的伤口中。

从作者的数据可以看出,CVC留置的时间长短对插入点周围和导管末端细菌聚集的数量没有影响。如果导管在患者身体留置超过10 d，导管相关的脓毒症发生率明显增加。然而,比较常规CVC护理的频率，每天4次与每天3次相比,增加护理频率可以显著减少导管培养的阳性率[14]。因此,增加护理的频率是否可行还值得进一步的研究探索。然而,这项研究并不是一个严格的双盲随机试验,样本量相对有限。此外,可考虑不同种类的抗生素添加干扰因素，需要更大样本量、严格的双盲试验来进一步研究与探索。

本研究证实了局部运用莫匹罗星可减少CVC穿刺部位和CVC末端的细菌数量，同时减少了CLABSI的发病率。除了预防性局部运用莫匹罗星,改变CVC穿刺条件和日常护理频率,如增加穿刺部位护理的频率,不在烧伤伤口或股静脉处穿刺均可预防细菌的聚集。然而,这些因素对于CLABSI的影响必须做进一步的评估。

[1]Raz-Pasteur A,Hussein K,Finkelstein R,et al.Blood stream infections(BSI)in severe burn patients--early and late BSI:a 9-year study[J].Burns,2013,39(4):636-642.

[2]Chen J,Yan H,Luo GX,et al.Characteristics of burn deaths from 2003 to 2009 in a burn center:A retrospective study[J].Burns Trauma,2013,1(2):80-86.

[3]Sood G,Heath D,Adams K,et al.Survey of central line-associated bloodstream infection prevention practices across American burn association-certified adult burn units[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(4):439-440.

[4]O′Mara MS,Reed NL,Palmieri TL,et al.Central venous catheter infections in burn patients with scheduled catheter exchange and replacement[J].J Surg Res,2007(142):341-350.

[5]陈从柏．烧伤整形术后感染的危险因素与对策分析[J]．中国美容医学，2014，23(5)：348-350．

[6]Miller DL,O′grady NP,Society of Interventional Radiology.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections:recommendations relevant to interventional radiology for venous catheter placement and maintenance[J].J Vasc Interv Radiol,2012,23(8):997-1007.

[7]Sitges-Serra A.Strategies for prevention of catheter-related bloodstream infections[J].Support Care Cancer,1999,7(6):391-395.

[8]Horan TC,Andrus M,Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting[J].Am J Infect Control,2008,36(5):309-332.

[9]Sun FJ,Zhang XB,Fang Y,et al.Spectrum and drug resistance of pathogens from patients with burns[J].Burns,2012,38(8):1124-1130.

[10]Bayram Y,Parlak M,Aypak C,et al.Three-year review of bacteriological profile and antibiogram of burn wound isolates in Van,Turkey[J].Int J Med Sci,2013,10(1):19-23.

[11]Mccann M,Moore ZE.Interventions for preventing infectious complications in haemodialysis patients with central venous catheters[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(1):CD006894.

[12]Mcquillan RF,Chiu E,Nessim S,et al.A randomized controlled trial comparing mupirocin and polysporin triple ointments in peritoneal dialysis patients:the MP3 Study[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(2):297-303.

[13]Ciofi Silva CL,Rossi LA,Canini SR,et al.Site of catheter insertion in burn patients and infection:a systematic review[J].Burns,2014,40(3):365-373.

[14]King B,Schulman CI,Pepe A,et al.Timing of central venous catheter exchange and frequency of bacteremia in burn patients[J].J Burn Care Res,2007,28(6):859-860.

杨春(1980-)，本科，主治医师，主要从事烧伤整形研究。△

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