早产儿全身麻醉置入喉罩时七氟烷的最低肺泡有效浓度分析

王 强，高 超，姚 兰，高 岚，冯 艺

(北京大学人民医院麻醉科 100044)



早产儿全身麻醉置入喉罩时七氟烷的最低肺泡有效浓度分析

王 强，高 超，姚 兰△，高 岚，冯 艺

(北京大学人民医院麻醉科 100044)

目的 确定矫正胎龄小于37周的早产儿全凭吸入诱导时置入喉罩无体动反应的七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)。方法 择期行全凭吸入全身麻醉的矫正胎龄小于37周的早产儿21例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。吸入6%七氟烷进行全身麻醉诱导，至患儿意识消失后，将呼气末七氟烷浓度调整至预定值，维持15 min不变，然后置入喉罩。根据Dixon′s上下法进行试验，初始呼气末七氟烷浓度为2%，置入喉罩时发生体动反应，下一例升高一个浓度梯度，置入喉罩时未发生体动反应，下一例降低一个浓度梯度，相邻浓度梯度为0.2%。将体动反应到无体动反应的中点设为平衡点，计算所有平衡点七氟烷浓度的平均值即为MAC。结果 矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩无体动反应的七氟烷MAC为1.71%。结论 矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩无体动反应的七氟烷MAC值低于健康儿童的参考值，这可能是归因于早产儿中枢神经系统发育尚不完善。

早产儿；喉罩；七氟烷；最低肺泡有效浓度

目前，七氟烷和喉罩已经广泛应用于早产儿全身麻醉。然而，对于早产儿这一特殊高危患者群体，七氟烷用于吸入全身麻醉插入喉罩时，如何精确控制麻醉深度尚无相关药理学资料可依，这给早产儿麻醉带来极大不便和潜在风险。本研究拟确定矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩时无体动反应的七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)值，从而为早产儿临床麻醉实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合人体试验伦理学标准，已通过北京大学人民医院伦理委员会批准，患儿法定监护人签署知情同意书。择期于北京大学人民医院儿童眼病中心行玻璃体切除术的矫正胎龄(自母亲末次月经第1天至接受手术时的周数)小于37周的早产儿21例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，预计手术时间小于或等于1 h。患儿均无气道异常、心肺疾病、神经系统缺陷、贫血、手术前2周内无上呼吸道感染。

1.2 方法 患儿麻醉前4 h禁食母乳或配方奶，2 h禁食清液，均不使用术前用药。自禁饮开始开放静脉输注糖盐溶液(5%葡萄糖∶0.9%氯化钠1∶1)，并按照“4-2-1输液原则”调整输液速度。患儿到达手术室后立即监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创血压。使用浓度为6%的七氟烷(批号：0326，丸石制药株式会社，日本)预充呼吸回路，将面罩密闭扣于患儿口鼻，保持自主呼吸进行面罩诱导，待患儿意识消失后将一根气体采样管置入患儿鼻咽部，导管的另一端连接气体检测仪(Datex Ohmeda公司，芬兰)连续监测呼气末七氟烷浓度(end tidal sevoflurane,ETsev)和呼气末二氧化碳浓度(end tidal carbon dioxide,ETCO2)。待患儿睫毛反射消失、下颌肌肉松弛，将ETsev调至目标研究浓度并维持该浓度15 min，然后使用标准的直接置入法插入喉罩(LMA UniqueTM,美国)。置入喉罩的操作由同一位熟练的麻醉医师实施。术中采用压力支持呼吸模式通气，吸入60%氧气，调整新鲜气流量为2 L/min，维持ETCO2在30～40 mm Hg。术中以6 mL/(kg·h)的速度持续输入糖盐溶液(5%葡糖糖∶0.9%氯化钠1∶1)。

采用Dixon′s上下法[1]进行试验，初始ETsev设定为2%[2]，若置入喉罩时发生体动反应，下一例早产患儿的目标ETsev升高一个浓度梯度，若置入喉罩时未发生体动反应，下一例早产患儿的目标ETsev降低一个浓度梯度，相邻浓度梯度为0.2%。“体动”定义为：插入喉罩时开口困难，插入喉罩期间或插入喉罩后1 min内肢体目的性运动，咳嗽，呛咳，屏气，喉痉挛和紧张。对于是否发生“体动”或“无体动”，由3位对本研究设计和目的毫不知情的独立的观察者进行定义，当至少有2位观察者记录出现“体动”时，则认定为发生“体动”[3]。

2 结 果

本试验共纳入21例早产患儿，男11例，女10例，出生时周龄(30.1±2.0)周，出生后周龄(6.1±1.1)周，体质量(2.8±0.9)kg,肛温(36.6±3.2)℃，睫毛反射消失(22.0±3.1)s,置入喉罩时间(40.0±4.27)s,手术时间(56.0±4.5)min。矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩无体动反应的七氟烷MAC为1.71%±0.23%(图1)。本研究中置入喉罩时，早产患儿的体动反应表现为咳嗽、肢体活动，所有患儿均未发生喉痉挛、低氧血症等严重并发症。

图1 全凭吸入七氟烷置入喉罩时体动-无体动反应的序贯图

3 讨 论

早产儿视网膜病变是一种重要的危害早产儿视力的疾病，而尽早及时的在全身麻醉下接受手术治疗对于改善早产儿的视力预后极为重要[4]。七氟烷因具有气道刺激小、血气分配系数低、诱导迅速等特点而广泛用于早产儿全屏吸入麻醉下实施眼科手术[5]。而喉罩与气管插管相比具有操作简单、苏醒快、损伤小、喉部并发症少等优势也被广泛应用于早产儿全身麻醉时的气道管理[6]。然而，置入喉罩的操作风险较高，此时麻醉过深会导致呼吸抑制、上气道梗阻甚至血流动力学显著波动，而麻醉过浅则易发生呛咳、喉痉挛等并发症，如处理不及时甚至可危及生命[7-8]。而矫正胎龄小于37周的早产儿因为体质量较低、器官功能未发育完善等原因，在置入喉罩时如果麻醉深度掌握不佳则较足月婴幼儿和儿童更易发生呼吸抑制、窒息、喉痉挛等严重的麻醉并发症[7]。因此，对于矫正胎龄小于37周这一特殊早产患儿群体，如何精确控制置入喉罩时的麻醉深度尤为重要。目前，尚无研究观察矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩时无体动反应的七氟烷MAC。

在临床麻醉实践中，MAC常被用来评价吸入麻醉药的作用强度，而且，MAC还被用于指导调控吸入全身麻醉诱导及维持时的麻醉深度[8]。MAC是指在一个大气压下与纯氧同时吸入某种挥发性麻醉药，能使50%患者在切皮刺激时不发生体动反应时的最低肺泡有效浓度[9]。而MAC喉罩则是指在一个大气压下与纯氧同时吸入某种挥发性麻醉药，能使50%患者在置入喉罩时不发生体动反应时的最低肺泡有效浓度[10]。

本研究对矫正胎龄小于37周早产儿的MAC喉罩进行了测定，而研究表明，诸多因素可以影响测定MAC的准确性[11-14]。通常，MAC的测定是于吸入麻醉药在肺泡-血液-脑达到平衡后，测定呼出气中该麻醉药的浓度来代表肺泡气浓度[11]。在本研究中，置入喉罩前所有早产患儿的ETsev均保持在预定值稳定达15 min，从而使肺泡-血液-脑的七氟烷浓度充分达到平衡，进而保证了所测定MAC喉罩的准确性。研究表明，吸入麻醉药在人体的MAC随温度的下降而下降[12]，而本研究维持每个早产患儿的肛温在36.5 ℃～37.0 ℃之间，从而排除了温度对MAC测定的影响。另外，研究发现通气不足或通气过度均会影响七氟烷向肺泡的转运[13]，因此本研究在诱导过程中通过辅助通气维持每个早产患儿的ETCO2始终在35～45 mmHg之间，从而避免了这一问题。而且，本研究中将测定呼气末七氟烷浓度的采样管置入早产患儿鼻咽部，从而连续监测ETsev，此法获得的ETsev较将采样管置于面罩与呼吸回路连接处的传统方法更接近肺泡七氟烷浓度，从而更加准确。通过上述措施，本研究大大提高了所测量的七氟烷MAC喉罩的准确性。

既往研究指出，年龄是影响MAC测定的重要因素，对于年龄大于1岁的人群，所有吸入麻醉药的MAC随着年龄的增长而逐渐降低[14]。Taguchi等[10]研究发现，1～9岁的儿童置入喉罩无体动反应的七氟烷MAC是2.00%±0.28%。Nishina等[2]发现3～11岁的儿童，置入喉罩无体动反应的七氟烷MAC是2.00%±0.16%。贺琳等[15]发现，国内3～8岁的小儿置入喉罩时无体动反应的七氟烷MAC是2.01%±0.19%。目前尚无研究测定矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩时七氟烷的MAC，而本研究所测定的MAC是1.71%±0.23%，这一数值低于既往研究者在健康儿童人群的测定结果。本研究结果与既往研究的差异，很可能是归因于早产儿的中枢神经系统发育尚不完善，其与健康儿童的中枢神经系统发育程度存在差异，因此他们对吸入麻醉药七氟烷的反应也并不相同[4]。

通常，测定吸入麻醉药的MAC指的是肺泡内该麻醉药的浓度，经典的方法是将气体采样管的一端置于气管隆突附近采集呼出气中挥发性麻醉药，另一端连接气体分析仪进行测量[16]，而本研究中在置入喉罩之前无法实现这一操作，这也是本研究的一个缺陷。

综上所述，矫正胎龄小于37周的早产儿置入喉罩时无体动反应的七氟烷MAC是1.71%±0.23%，低于既往研究结果中健康儿童的MAC值。

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Analysis on minimum alveolar effective concentration of sevoflurane for laryngeal mask airway insertion under general anesthesia in premature infants

WangQiang,GaoChao,YaoLan△,GaoLan,FengYi

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospital,PekingUniversity,Beijing100044,China)

Objective To determine the minimum alveolar concentration(MAC)of sevoflurane without body movement during laryngeal mask airway(LMA)intubation in premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age undergoing total inhalation general anesthesia induction.Methods Twenty-one ASA Ⅰ or Ⅱ premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age undergoing elective inhalation general anesthesia were enrolled in this study.At first,the general anesthesia induction was started by inhaling 6%sevoflurane.After the premature infant lost consciousness,the end tidal sevoflurane concentration(ETsev)was adjusted to the predetermined concentration and maintained stable for 15 min.After that,LMA was inserted.The up-and-down sequential allocation was used to determine MAC.The initial ETsev was 2%,which was increased or decreased by 1 gradient concentration in the next case according to the LMA insertion body movement response.The adjacent concentration gradient was 0.2%.The midpoint from th body movement response to non-body movement response was set as the balance point and the mean value of the concentrations of sevoflurane at all the balance points were calculated as MAC.Results The end tidal sevoflurane concentration without the body movement responses to LMA insertion was 1.71%.Conclusion The MAC of sevoflurane without the body movement responses to LMA insertion in premature infants less than 37 weeks of corrected gestational age is 1.71%,which is lower than that in the normal children and probably because imperfect central nervous system development in premature infants.

premature infants；laryngeal mask airway；sevoflurane；MAC

王强(1981-)，博士，主治医师，主要从事小儿麻醉、心肌缺血保护的研究。△

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.023

R726.1

A

1671-8348(2016)33-4678-02

2016-02-25

2016-07-13)