用力呼气技术在三切口食管癌根治术后患者排痰中的应用

刘 莉，裴多多，李金波，覃惠英

（中山大学附属肿瘤医院 胸科，广东 广州510060）

※外科护理

用力呼气技术在三切口食管癌根治术后患者排痰中的应用

刘 莉，裴多多，李金波，覃惠英

（中山大学附属肿瘤医院 胸科，广东 广州510060）

目的对比用力呼气技术（forced expiratory technique，FET）与咳嗽法在三切口食管癌根治术后患者中的排痰效果。方法选取2014年2月—2015年2月在我科进行治疗的60例三切口食管癌根治术后患者，采用自身对照，在术后第1—第4天的上午、下午分别采用FET和咳嗽法进行排痰。结果与传统的咳嗽法相比，FET可达到比咳嗽更高的呼吸峰流速，减轻胸壁震动和疼痛感，提高排痰的有效性（P均＜0.05）。结论在三切口食管癌根治术后患者中，FET对比咳嗽法能取得更好的排痰效果，且给患者带来的痛苦更小。

三切口食管癌手术；排痰；FET；咳嗽

食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一[1]，首选治疗方式是以手术为主的综合治疗，术后最常见的并发症是肺部并发症[2]，最有效的预防方法是及时清除呼吸道内分泌物。经颈、胸、腹三切口食管癌根治术手术颈部吻合时较易发生喉返神经损伤[3]，导致术后咳嗽时声门关闭不全而咳嗽无力，再者因颈部有切口，咳嗽反射时牵拉疼痛，加大咳嗽排痰的难度。因此，为三切口食管癌根治术后患者寻找有效且疼痛感轻的排痰方式，对其康复和预后意义重大。98%的物理治疗师认为，患者有痰液不易咳出时需要采用胸部物理治疗的排痰技术[4]。国外于上世纪90年代开始采用用力呼气技术（forced expiratory technique，FET）进行排痰[5]，已广泛用于哮喘、肺囊性纤维化、慢性支气管炎、COPD等疾病的康复治疗之中，但鲜有报道将FET应用于胸部手术患者的排痰，更无食管癌术后患者中的应用。鉴于三切口食管癌患者术后排痰难度大，而FET在国外研究中显示出较好的排痰效果，我科自2014年引入此技术，以指导三切口食管癌根治术后患者排痰，取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年2月—2015年2月在本科室住院治疗的食管癌患者中，共有60例患者知情同意并自愿参加本研究。男42例，女18例；年龄：45～74（59.12±7.75）岁；肿瘤部位：上段食管癌 51例，中段食管癌9例；文化程度：初中及以下34例，高中及以上25例。均符合以下纳入及排除标准：（1）行经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治术(参照主管医生术后记录）；（2）不伴有其他肿瘤及严重心肺疾病；（3）术前肺功能良好：最大自主通气量%（MVV%）=（MVV 实测值/MVV 预测值）*100%>70%、第 1秒用力呼气量 （FEV1）>1.5 L、FEV1/用力肺活量（FVC）的比值即FEV1%>50%。（4）文化程度在小学以上；（5）排除术后出现肺不张、肺部感染、喉返神经损伤等并发症者。

1.2 研究方法

1.2.1 排痰方式 本研究采用自身对照，同一患者术后每天上午和下午分别采用FET和咳嗽法，对比2种方法的排痰效果。

1.2.1.1 FET法 由研究者亲临床边通过讲解、演示、视频等方法教授，再要求患者重复练习该项技术。患者取直立位或坐位，上身稍向前倾，放松胸部和肩部，尽可能用膈肌呼吸模式来完成呼吸。先行5～6次深呼吸，然后进行1～2次用力呼气 （呵气huff）动作，随后进行几次深呼吸，再重新开始。呼气时患者可以双手握拳，曲臂置于胸部两侧，双上臂快速内收，压迫胸壁来辅助用力呼气。呼气时间应足够长，以便将位于更远端气道内的痰液松解咳出，而不应该仅听到一个发自咽喉部的咳嗽声。对自感无力的患者，研究者给予手法辅助，双手掌放在患者的下胸部，在患者用力呼气时加压[6]。

1.2.1.2 咳嗽法 患者取坐位或半坐卧位，上身稍向前倾。先行5～6次深呼吸，深吸一口气，屏气2 s，随后连续咳嗽2～3次，将痰液咳出[7]。

患者术后第1—第4天均进行相同药物 （普米克令舒、盐酸氨溴索）、相同频次（每天2次）的氧气雾化吸入。研究者亲临床边，指导患者在雾化吸入完成后，上午采用FET、下午采用咳嗽法进行排痰。要求患者在1 min内完成3个FET或咳嗽动作，随后休息1 min。重复以上过程3轮共9次。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 最大呼气峰流速（peak expiratory flow,PEF）使用广州医学院第一附属医院研制的峰速仪（PF001），嘱患者尽可能坐直上半身，手握峰速仪，保持水平位置。要求患者紧含吹管，不得漏气，尽力在最短时间内将气以最快速度呼出或咳出，刻度表上的指针指示值即为患者用力呼气/咳嗽时气流速的峰值，记录该数据。研究者床旁指导患者行FET/咳嗽时均使用峰速仪，记录患者此阶段完成的9个FET或咳嗽动作的峰流速，取最大值（L/min）。

1.2.2.2 排痰效果 研究者床旁指导患者行FET/咳嗽，并记录患者在术后第1天—第4天，接受处理后半小时内的排痰效果。排痰效果的判定采用以下标准，计算研究对象中排痰有效（显效+有效）者占据的百分比为排痰有效率。显效:排痰效果好，听诊肺部无啰音，呼吸音正常；有效:痰液易排出，听诊肺部无明显湿性啰音，呼吸音基本正常；无效：听诊呼吸音弱且有湿性啰音[8]。

1.2.2.3 疼痛评分 患者每天在接受处理（FET/咳嗽）后，即完成9个FET/咳嗽后，研究者采用访谈法与其交谈，应用数字疼痛分级法（Numerical Rating Scale,NRS）[9]，请患者从 0～10 中选出 1 个数字，表示其在FET/排痰后的最大疼痛程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～7为中度疼痛，＞7为重度疼痛，10为剧烈疼痛。当患者难以自行评定时，由研究者根据患者的表情填写相对应的数字评分。研究对象整体的疼痛评分取术后每天所有研究对象疼痛评分的均值。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计分析，峰流速和疼痛评分（符合正态分布）用均数±标准差进行统计描述，排痰效果用百分率（有效率）进行统计描述。采用重复测量设计的方差分析检验不同排痰方法及不同时间时研究对象峰流速、疼痛评分的差异。采用χ2检验对比不同排痰方法及术后不同时间点患者排痰有效率的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后第1—第4天FET/咳嗽时的峰流速 对患者采用2种不同方法（FET和咳嗽）在术后第1—第4天时的峰流速进行重复测量设计的方差分析，结果如表1所示。采用不同的排痰方法，以及在术后不同时间，患者峰流速的差异均有统计学意义（F=44.98，P<0.001；F=243.92，P<0.001），同时，排痰方法与术后时间有交互作用（F=19.15，P<0.001）。进一步分析单独效应，结果显示研究对象术后每天采用2种不同方法的峰流速差异均有统计学意义（P均＜0.05），且采用FET法的峰流速均大于咳嗽法；同种方法术后第1—第4天峰流速的差异也均有统计学意义 （P均＜0.05），且随着术后天数的增加，峰流速逐渐增大。

表1 三切口食管癌根治术患者术后第1—第4天的峰流速（n=60，±S，L/min）

表1 三切口食管癌根治术患者术后第1—第4天的峰流速（n=60，±S，L/min）

注：#为主效应，*为交互效应

排痰方式 第1天 第2天 第3天 第4天 合计 F P FET 158.00±20.73 184.58±24.13 198.50±28.51 208.67±28.13 187.44±31.77 44.26 <0.001咳嗽 145.67±16.40 161.00±17.92 170.67±21.06 173.25±22.43 162.65±22.29 24.35 <0.001合计 151.83±19.62 172.79±24.25 184.58±28.61 190.96±30.95 175.04±30.09 243.92# <0.001#F 9.92 12.42 11.71 14.88 44.98#P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001#19.15* <0.001*

2.2 术后第1—第4天FET/咳嗽时的排痰效果对比患者术后第1—第4天采用2种方法 （FET和咳嗽）时的排痰效果，结果如表2所示。术后每天采用2种方法的排痰有效率差异均有统计学意义（P均＜0.05），且采用FET法的排痰有效率大于咳嗽法。术后第1—第4天采用2种方法的排痰有效率差异均有统计学意义（P均＜0.05），且随着术后天数的增加，有效率逐渐提高。

2.3 术后第1—第4天FET/咳嗽时的疼痛评分对患者采用2种不同方法 （FET和咳嗽）在术后第1—第4天时的疼痛评分进行重复测量设计的方差分析，结果如表3所示。采用不同的排痰方法，以及在术后不同时间，患者疼痛评分的差异均有统计学意义（F=12.08，P=0.001；F=55.25，P<0.001），此外，排痰方法与术后时间无交互作用（F=1.30，P=0.280）。

表2 三切口食管癌根治术患者术后第1—第4天的排痰效果（n=60，例，%）

表3 三切口食管癌根治术患者术后第1—第4天的疼痛评分（n=60，±S，分）

表3 三切口食管癌根治术患者术后第1—第4天的疼痛评分（n=60，±S，分）

注：#为主效应，*为交互效应

排痰方式 第1天 第2天 第3天 第4天 合计 F P FET 5.25±1.23 4.85±1.04 4.17±1.28 4.05±1.62 4.58±1.39 11.37 <0.001咳嗽 6.03±1.04 5.30±1.23 4.98±1.33 4.60±1.27 5.23±1.32 14.86 <0.001合计 5.64±1.20 5.08±1.15 4.58±1.36 4.32±1.47 4.90±1.39 55.25# <0.001#F 7.35 3.68 5.09 3.43 12.08#P<0.001 0.001 <0.001 0.001 0.001#1.30* 0.280*

3 讨论

食管癌术后进行有效的胸部物理治疗，清理呼吸道分泌物，有助于预防术后并发症，并促进肺功能的恢复[10]。本研究采用自身对照，对比了同一患者采用FET和传统咳嗽法2种不同方式进行排痰的效果，这2种方法均属于短效气道廓清技术，是通过呼气时的气道压缩和坍塌，靠强有力的气流将分泌物排出体外，其作用效果并不会互相影响。

3.1 采用FET能达到比咳嗽更大的峰流速 峰流速是小气道功能变化的较好指标，在一定程度上可以反映FET/咳嗽时深部气道压缩和坍塌的程度，也能作为患者排痰能力的客观指标[11]。FET和咳嗽都是通过等压点机制清理气道，但FET可以使得更小、更外周的气道压缩和坍塌，更易排出深部组织的痰液，从而更有效清理气道。Hasani等[12]研究表明，咳嗽时的最大气流（峰流速）越大，排痰效果越好，排出痰液的量越大。由本研究结果可见，术后第1-第4天FET的峰流速均高于咳嗽法的峰流速，说明与传统咳嗽法相比，三切口食管癌根治术患者术后采用FET能达到更好的排痰能力。

3.2 采用FET的排痰有效率比咳嗽法更高 FET时患者的呼吸道管壁会产生内在振动，可达到松动痰液的效果；FET时较小的气道挤压力更有利于痰液的清除[6]。本研究结果显示，术后第1—第4天采用FET的排痰有效率均高于咳嗽法，说明相较于传统咳嗽法，其可以作为三切口食管癌术后患者排出痰液、预防肺部并发症的有效方法。与Hasani等[12]的研究结果基本相符，FET相比咳嗽法，可使患者排出更多痰液，因此建议将其作为肺部物理治疗的标准方法。

3.3 FET给患者带来的疼痛感比咳嗽轻 疼痛是三切口食管癌根治术后常见的并发症，也是患者咳嗽困难的直接原因。文献报道[13]，食管癌术后患者在不同活动状态时，疼痛强度最高的是咳嗽，疼痛评分>7分，强度为重度至剧烈疼痛。本研究结果表明，采用FET时，患者虽然也需要用力，但胸廓振动小，感受到的疼痛程度更轻，均在4～6分之间，属于中度

疼痛。可以认为FET对三切口食管癌术后患者排痰时造成的主观疼痛感比传统咳嗽法轻，因而有助于提高患者的排痰依从性和效果。

3.4 本研究局限性 本研究排除了术后有肺不张、肺部感染、喉返神经损伤的三切口食管癌根治术后患者，只观察和证实了对于术后无并发症的患者中的有效性。而对于术后发生并发症的患者，影响因素过多，不是单靠一种排痰方法能扭转的，FET是否有效有待进一步观察。

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R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.038

2015-12-02

刘 莉（1977-），女，四川仪陇人，硕士研究生，副主任护师，科护士长。

吴艳妮]