维持性血液透析患者营养不良的影响因素病例对照研究

王 莉，钟晓琴，朱爱军，祝胜郎，曾华韫，夏平圆

（深圳市南山区人民医院 肾内科，广东 深圳 518052）

【论 著】

维持性血液透析患者营养不良的影响因素病例对照研究

王 莉，钟晓琴，朱爱军，祝胜郎，曾华韫，夏平圆

（深圳市南山区人民医院 肾内科，广东 深圳 518052）

目的分析维持性血液透析患者发生营养不良的相关因素，并提出预防护理对策。方法选择2014年1月—2015年1月入住深圳市南山区人民医院血透室行维持性血液透析治疗患者114例，采用改良定量主观整体评估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）评估维持性血液透析患者的营养状况，行维持性血液透析期间未发生营养不良为对照组，发生营养不良为观察组，对影响其发生营养不良相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果114例维持性血液透析患者中，营养状况评分10分，即未发生营养不良59例；营养状况评分＞10分，即发生营养不良55例，营养不良发生率为48.2%。多因素Logistic回归分析显示，年龄大、透析时间长、超敏C反应蛋白水平高是维持性血液透析患者发生营养不良的危险因素（P<0.05）；尿素清除指数高、血清白蛋白水平高是维持性血液透析患者发生营养不良的保护因素（P<0.05）。结论根据影响维持性血液透析患者营养状况的相关因素，通过减少营养不良的危险因素，控制炎症降低超敏C反应蛋白水平，确保患者透析充分性，提高其血清白蛋白水平可有效地改善患者的营养状况，降低其营养不良发生。

血液透析；营养不良；影响因素

血液透析可以替代部分肾脏的排泄功能，作为常见的血液净化治疗方案，是一种最有效的治疗终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的方法[1]。近年来随着血液透析设备和血液净化治疗技术的不断进步，维持性血液透析的终末期肾脏病患者的治疗效果和长期存活率逐年提高[2]。营养不良是维持性血液透析的常见并发症，有研究报道维持性血液透析患者的主要并发症和死亡原因为营养不良，从而证明说营养不良可直接影响患者的长期存活率和生活质量[3]。美国的多项研究发现，维持性血液透析患者中发生营养不良的比率高达20%～80%[4-6]，因此对维持性血液透析患者发生营养不良的相关因素进行研究及寻找更好的应对方法具有重要意义。本文主要是探讨维持性血液透析患者的营养状况及其影响因素，为临床制定护理措施提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2014年1月—2015年1月入住深圳市南山区人民医院肾内科血透室行血液透析患者 114例。男 71例,女 43例，年龄 23～76（51.63±13.26）岁，透析时间3个月至10年。原发疾病为慢性肾小球肾炎61例,糖尿病肾病22例，多囊肾4例，高血压肾病13例，狼疮性肾炎6例,不明原因8例。纳入标准：（1）透析时间≥3个月者；（2）采用标准碳酸盐透析液，相同透析器透析者，使用瑞典金宝或德国费森尤斯血液透析机，透析器膜材料为聚砜膜，透析血流量为200～280 mL/min，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 mL/min，通路采用动静脉内瘘或半永久透析导管，使用肝素或低分子肝素进行抗凝，每周透析 2～3 次，每次 4 h；（3）家属及其本人自愿参加研究者。排除标准：（1）恶性肿瘤、严重肝病、消化道溃疡、急性感染等疾病者；（2）大手术后和严重残疾的患者；（3）自身免疫性疾病或使用免疫抑制剂患者；（4）资料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 营养状况评估 采用改良定量主观整体评估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）[7]评估维持性血液透析患者的营养状况，该量表主要从患者的饮食、体质量、生理功能、胃肠道、皮下脂肪和肌肉消耗及合并症等7个项目进行评估，采用5级评分法，总分为7～35分，总分越高代表营养状况越差。总分10为正常营养状态；总分11～20分为轻中度营养不良；总分21～35分为重度营养不良[7]。本研究114例维持性血液透析患者中，营养状况评分 10分，即未发生营养不良59例；53例患者评分为11～20分，2名评分为21～35分，即发生营养不良55例，营养不良发生率为48.2%。

1.2.2 资料收集 将维持性血液透析患者的临床资料进行回顾性分析，参考相关文献[8-11]，纳入以下因素分析其对维持性血液透析患者发生营养不良的影响：（1）一般资料，包括年龄、性别、工作状况、婚姻状况、教育水平、宗教信仰、透析时间、是否患有糖尿病、高血压、冠心病；（2）生化指标，包括胆固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（three acylglycerol，TG）、前蛋白 （prealbumin，PA）、 血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、尿素清除指数（Kt/V）、超敏C反应蛋白 （high sensitive C reactive protein，hsCRP）。其中尿素清除指数是指在一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比值,尿素清除指数计算是通过收集透析前后的血标本的尿素氮水平得出，Kt/V=-Ln （R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，其中R=透后尿素氮/透前尿素氮，UF为超滤量，t为透析时间，W为干体质量。通过评估尿素清除指数可以反映透析充分性 （Kt/V＜1.2为透析不充分）。透析充分性是指将体内潴留的多余水分排除，清除蛋白质分解代谢产生的毒素，以此达到纠正水、酸碱、电解质失衡的目的[12]。超敏C反应蛋白是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，炎症可以增加机体静息能量消耗，也可以抑制食欲[13]，从而影响营养的摄入。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（X+S）表示，采用两独立样本t检验或方差分析进行组间比较。采用卡方检验进行计数资料比较。将有统计学意义单因素分析的变量进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析患者发生营养不良相关因素的单因素分析 114例维持性血液透析患者中，未发生营养不良59例，发生营养不良55例，营养不良发生率为48.2%。单因素分析结果显示10个变量的影响均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 维持性血液透析患者发生营养不良相关因素的单因素分析

续表1

2.2 维持性血液透析患者发生营养不良相关因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析，结果显示年龄大、透析时间长、超敏C反应蛋白高为发生营养不良的危险因素（P＜0.05）；尿素清除指数高、血清白蛋白水平高为发生营养不良的保护因素（P＜0.05），见表 2。

表2 维持性血液透析患者营养状况相关因素的多因素分析（n=114）

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者发生营养不良危险因素分析 本研究结果显示年龄大、透析时间长、超敏C反应蛋白高是维持性血液透析患者发生营养不良的危险因素（P＜0.05）。患者的年龄大，食欲减退导致蛋白质的摄入不足，从而导致营养不良。有研究发现，年龄是维持性血液透析患者的死亡风险的危险因素，同时也是营养不良的主要风险因素之一[14]。欧洲透析与移植协会的营养指南中明确表示，年龄在50岁以上的透析患者需要定期评估其营养状态[15]，年龄是影响维持性血液透析患者的营养状况的重要因素。患者长时间的透析，会增加营养素的丢失，透析时间长，体内尿毒症毒素聚积容易厌食，引起蛋白质等能量的摄入不足[16]。Stenvink等[17]研究中指出营养不良与炎症有关，当机体内超敏C反应蛋白等炎症介质释放可导致营养不良。Kato等[18]研究发现，超敏C反应蛋白越高的患者其死亡率较超敏C反应蛋白低的患者高，因此认为超敏C反应蛋白是透析患者的独立危险因素。本研究结果显示营养正常组超敏C反应蛋白水平低于营养不良组（P＜0.05），患者超敏C反应蛋白水平较高，发生炎症程度较重，机体内蛋白质分解加强，食欲下降，以致营养不良。

3.2 维持性血液透析患者发生营养不良保护因素分析 多因素Logistic回归分析，结果显示尿素清除指数高、血清白蛋白水平高为营养不良的独立保护因素（P＜0.05）。尿素清除指数是评估透析充分性的良好指标，而透析是否充分关系患者的存活及生存质量。透析不充分患者，精神、食欲不佳，严重影响了患者对蛋白质的摄入，从而对患者的营养状况造成极大的影响。胡雪芹等[10]研究指出透析不充分（尿素清除指数＜1.2）是导致维持性血液透析患者营养不良的独立危险因素。营养正常组尿素清除指数较营养不良组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明透析充分是维持性血液透析患者的营养状况保护因素。乔德丽等[19]研究显示在维持性血液透析患者中营养状况与血清白蛋白、胆固醇存在正相关。血清白蛋白过低是维持血液透析患者死亡的高危因素[20]，在本研究中发现血清白蛋白是维持性血液透析患者营养状况的独立影响因素，血清白蛋白是评估营养状况的最为常用、最重要指标[21]。

3.3 预防维持性血液透析患者发生营养不良的护理对策 本组研究结果显示维持性血液透析患者营养不良发生率为48.2%，营养不良的发生率较高；年龄大、透析时间长、超敏C反应蛋白高为营养不良的危险因素，尿素清除指数高、血清白蛋白水平高为营养不良的独立保护因素。年龄与透析时间是不可控因素，临床工作中可以通过干预降低超敏C反应蛋白水平消除营养不良的危险因素，提高透析充分性与血清白蛋白水平。定期评估维持性血液透析患者的营养状况并进行相应的干预非常重要。积极复查血中超敏C反应蛋白指标，根据指标查找诱发炎症的主要原因，给予对症治疗来消灭感染因素，可减少营养不良发生。同时血液透析充分性会受到许多因素的影响，其中包括血液透析时间、患者的血流量、动静脉内瘘的再循环、透析液流量以及透析器复用情况等[22]。内瘘再循环的发生会降低血液净化的充分性从而影响整个透析效果，因此在动静脉内瘘穿刺时,穿刺点应相距10 cm以上，再循环率＜5%[23]。增加动静脉内瘘的穿刺距离可以提高透析患者的透析充分性[24],所以在临床护理工作中提高患者透析血流量，增加动静脉的穿刺距离等方式提高透析充分性从而改善患者的营养状况。同时加强饮食指导的健康教育，改变患者的饮食结构，提高患者的高蛋白饮食,使患者的营养状况加以改善。江云琴等[25]也通过研究证明对维持性血液透析患者进行饮食指导可以明显改善患者的营养状况。

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Nutritional Status and Its Influence Factors in Maintenance Hemodialysis Patients:A Case-control Study

WANG Li,ZHONG Xiao-qin,ZHU Ai-jun,ZHU Sheng-lang,ZENG Hua-yun,XIA Ping-yuan
(Dept.of Nephrology,People’s Hospital of Nanshan District,Shenzhen 518052,China)

ObjectiveTo analyze the nutrition status of maintenance hemodialysis patients,discuss its influence factors,and put forward preventive countermeasures.MethodsA total of 114 hemodialysis patients were selected in hemodialysis room in People’s Hospital of Nanshan District from January 2014 to January 2015.The nutritional status of maintenance hemodialysis patients was assessed by modified quantitative subjective global assessment form(MQSGA).The patients were divided into normal nutrition group and malnutrition group.The relevant factors affecting nutritional status of patients were analyzed by multiariable logistic regression analysis.ResultsTotally 59 patients(MQSGA score:10)were classified as normal nutrition group （n=59）and 55 patients(MQSGA score>10)as malnutrition group（n=55）.The incidence rate of malnutrition was 48.2%.Multiariable logistic regression analysis showed that age,hemodialysis duration,hypersensitive c-reactive protein(hsCRP)and urea clearance(Kt/V)were risk factors in hemodialysis patients with malnutrition(P<0.05),while higher urea clearance index,higher blood albumin levels were protective factors(P<0.05).ConclusionAccording to the factors involved in nutrition status of maintenance hemodialysis patients,reducing the risk factors of malnutrition,such as controlling inflammation and decreasing hypersensitive c-reactive protein level,and improving protection factors of malnutrition,such as dialysis adequacy,blood protein level,can effectively improve the nutritional status of patients,reduce the incidence of malnutrition.

hemodialysis;malnutrition;influence factors

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.001

2015-11-10

广东省医学科研基金项目（A2011570）

王 莉（1977-），女，广东深圳人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]