冠状动脉完全闭塞病变不同时间窗经皮冠状动脉介入治疗回顾性分析

徐承义 曾秋棠 苏晞 宋丹 彭剑 鄢华

430022武汉亚洲心脏病医院心内科(徐承义、苏晞、宋丹、彭剑、鄢华)；430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科(曾秋棠)



·临床研究·

冠状动脉完全闭塞病变不同时间窗经皮冠状动脉介入治疗回顾性分析

徐承义 曾秋棠 苏晞 宋丹 彭剑 鄢华

430022武汉亚洲心脏病医院心内科(徐承义、苏晞、宋丹、彭剑、鄢华)；430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科(曾秋棠)

目的 探讨不同时间窗经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通冠状动脉完全闭塞病变的临床特点，评价其对远期预后的影响。方法 连续入组358例择期PCI治疗的冠状动脉完全闭塞病变患者，分为非慢性完全闭塞(non-CTO)组(闭塞时间2周～3个月，126例)和慢性完全闭塞(CTO)组(闭塞时间>3个月，232例)。对两组基线临床资料、冠状动脉影像特征、PCI术中使用的技术及器械、术后1年主要不良心脏事件(MACE)的发生情况进行回顾性分析。结果 与non-CTO组比较，CTO组PCI治疗成功率低(75.4% 比 85.3%，χ2=4.397，P=0.005)，但两组间并发症发生率差异无统计学意义(21.1% 比 19.0%，χ2=0.216，P=0.642)。两组间在介入路径、指引导管直径选择及导丝、支架数目等方面差异无统计学意义，两组间造影剂使用量、介入手术时间比较差异有统计学意义(均为P<0.05)，但在特殊器械及技术应用方面CTO组显著多于non-CTO组，如微导管的使用(47.4% 比 28.6%，χ2=12.004，P<0.001)、影像技术的支持(血管内超声或光学相干断层成像)(4.7% 比 0.8%，χ2=3.928，P=0.047)、冠状动脉旋磨术的应用(5.6% 比 1.6%，χ2=3.281，P=0.005)、对侧造影技术(38.4% 比 17.5%，χ2=16.676，P<0.001)及逆向导丝技术(5.6% 比 0，χ2=7.326，P=0.007)的应用等。12个月的随访显示，CTO组总体MACE事件发生率低于non-CTO组(3.7% 比 16.0%，χ2=7.084，P=0.008)。结论 PCI开通冠状动脉闭塞病变具有较高的成功率和安全性。PCI治疗CTO病变较开通闭塞时间<3个月的闭塞病变需使用更多的特殊器械和专项技术，PCI治疗的成功率前者低于后者，但远期预后却优于后者。

冠状动脉疾病； 动脉硬化，闭塞性； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 回顾性研究

冠状动脉慢性完全闭塞(coronary chronic total occlusion，CTO)病变血管闭塞时间存在争议，部分学者认为闭塞时间超过2周即为CTO病变[1-2]，但绝大多数学者认同真正的CTO病变其闭塞时间应超过3个月。CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级，且闭塞时间至少3个月。近年来，CTO病变经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)成功率显著改善[3-5]。CTO病变成功开通后可改善闭塞段远端供应区心肌缺血，复苏冬眠心肌，进而缓解心绞痛症状和改善心功能，并改善长期预后[6]。目前对于3个月以内冠状动脉闭塞病变PCI治疗的研究较少，尤其是在国内。PCI开通3个月内与超过3个月的闭塞冠状动脉的临床特点与预后是否相同，答案不一。本研究回顾性分析358例冠状动脉完全闭塞病变患者PCI治疗的临床资料，探讨不同时间窗PCI开通冠状动脉完全闭塞病变的临床特点及其对远期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

连续收集2012年1～12月在武汉亚洲心脏病医院住院期间行择期PCI治疗的冠状动脉完全闭塞病变患者共358例，占同期所有PCI病例的11.3%。分为非慢性完全闭塞(non-CTO)组(闭塞时间2周～3个月，126例)和慢性完全闭塞(CTO)组(闭塞时间>3个月，232例)。

1.2 入选、排除标准及PCI成功标准

1.2.1 入选标准及分组 入选标准：(1)选择性冠状动脉造影提示冠状动脉主支血管100%闭塞，闭塞血管远端前向血流TIMI 0级；(2)闭塞血管的直径≥2.25 mm；(3)急性ST段抬高的导联R波无明显减低提示心肌受到保护而存活。

分组标准：有明确心肌梗死病史提示病程在2周至3个月之间，冠状动脉造影检查满足上述(1)和(2)标准，入组non-CTO组；有明确心肌梗死病史提示病程超过3个月，或无明确心肌梗死病史，但冠状动脉造影检查满足上述(1)和(2)标准，且存在对侧或自身侧支循环，入组CTO组。

1.2.2 排除标准 急性ST段抬高型心肌梗死病程2周以内；合并扩张型心肌病、严重瓣膜性心脏病及肥厚性心肌病等；严重左心功能衰竭(NYHA或Killip分级Ⅱ级以上)或心原性休克；严重肝肾功能不全；新发脑卒中(病程<3个月)。

1.2.3 PCI成功标准 CTO病变置入支架或仅行球囊扩张术，术毕TIMI血流≥2级，残余血管狭窄程度<30%，无严重并发症或有并发症但无需干预。PROGRESS CTO评分或可有效预测CTO的PCI治疗成功率。

1.3 研究方法

数据收集：包括一般临床资料、介入治疗路径和技术(桡动脉、股动脉、对侧冠状动脉造影、前向技术或逆向技术等)、PCI术中使用的器械(导丝的类型、球囊、支架、微导管、血管内超声等)、围术期并发症、住院期间及随访1年主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)的发生率。MACE定义为再发心肌梗死、再次血运重建(冠状动脉旁路移植术或PCI)、全因死亡。

随访：对所有患者在心内科门诊或电话定期随访。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较

两组比较，临床表现方面，无症状性心肌缺血在CTO组多见，而以心肌梗死起病在non-CTO组多见(均为P<0.05)。心电图检查方面，non-CTO组多存在缺血性ST-T改变，而CTO组常见正常心电图(均为P<0.05)。余基线资料比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 冠状动脉造影血管特征

与non-CTO组比较，CTO组多见回旋支、右冠状动脉闭塞，且闭塞血管中、重度钙化更常见(P<0.05)，见表2。

表1 两组基线临床资料比较

表2 两组冠状动脉造影血管特征比较[例(%)]

2.3 PCI器械与技术应用

研究人群使用的微导管主要有两种，即Finecross(Terumo)和Corsair(Asahi)，后者主要用于逆向导丝技术中。术中若难于鉴别导丝是否位于真腔，可借助血管内超声(IVUS)及光学相干断层成像(OCT)等血管内影像技术。钙化严重的CTO病变导丝成功通过闭塞段进入远端真腔后，可考虑借助特殊器械如螺旋穿透微导管(Tornus导管，Asahi)或特殊技术如冠状动脉旋磨术(Boston Scientific)等辅助PCI治疗。两组间在介入路径、指引导管直径选择以及导丝、球囊、支架数目等方面差异无统计学意义，在造影剂用量、介入手术时间方面差异有统计学意义。CTO组在特殊器械及技术使用方面多于non-CTO组，如特殊器械的使用(包括微导管、Tornus导管等)、影像技术的支持(IVUS或OCT)、特殊技术的应用(冠状动脉旋磨术、逆向导丝技术)等，见表3。

2.4 抗栓治疗

研究人群接受双联抗血小板聚集治疗(拜阿司匹林+氯吡格雷)，术前6～24 h内常规给予拜阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服负荷处理，术后常规双联抗血小板聚集治疗至少12个月。术中给予普通肝素抗凝，剂量70～100 U/kg。约12.6%的患者在术后4 h接受低分子肝素钠(克赛)抗凝2～3 d。3.8%的患者术中应用替罗非班(欣维宁)冠状动脉内注射处理慢血流或无复流现象。

2.5 PCI成功率与围术期并发症

CTO组PCI成功率低于non-CTO组(75.4% 比 87.3%，P=0.005)。CTO组13例闭塞病变正向导丝技术失败后采用逆向导丝技术，7例(53.8%)获得成功。介入相关并发症主要是PCI相关的心肌梗死[7]，CTO组48例，non-CTO组24例。此外，CTO组1例患者在右冠状动脉介入治疗时发生窦部夹层，两组均无介入术中死亡病例。CTO组与non-CTO组总体并发症发生率差异无统计学意义(21.1% 比 19.0%，χ2=0.216，P=0.642)。

2.6 随访结果

对两组358例患者随访12个月，观察所有患者介入术后再发心肌梗死、脑血管意外、再次血运重建、死亡的时间，其中20例失访(non-CTO组7例，CTO组13例)，失访率5.6%。总体MACE事件发生率non-CTO组高于CTO组(16.0% 比 6.7%，χ2=7.084，P=0.008)，见图1。

2.6.1 再发心肌梗死 non-CTO组患者介入术后随访期间再发心肌梗死6例，介入术后平均再发心肌梗死的时间为(11.89±0.07)个月，CTO组再发心肌梗死2例，介入术后平均再发心肌梗死的时间为(11.99±0.01)个月，两组再发心肌梗死的生存时间差异有统计学意义(P=0.018)。

2.6.2 脑血管意外 non-CTO组患者介入术后随访期间发生脑血管意外3例，其中脑出血1例，术后出现脑血管意外的平均生存时间为(11.84±0.10)个月。CTO组出现脑出血1例，术后出现脑血管意外的平均生存时间为(11.96±0.04)个月，两组发生脑血管意外的生存时间差异无统计学意义(P=0.097)。

表3 两组介入治疗采用的路径、器械及技术、手术成功率之间的比较

图1 CTO组与non-CTO组介入术后随访期间再发心肌梗死生存曲线

2.6.3 再次血运重建 non-CTO组患者介入术后随访期间血运重建7例，其中CABG 1例，再次血运重建的平均生存时间为(11.72±0.16)个月。CTO组再次血运重建3例，其中CABG 1例，介入术后再次血运重建的平均生存时间为(11.94±0.06)个月，两组再次血运重建的平均生存时间差异有统计学意义(P=0.02)，见图3。

2.6.4 死亡 non-CTO组患者介入术后随访期间发生死亡3例，术后平均生存时间为(11.91±0.07)个月。CTO组死亡2例，平均生存时间为(11.97±0.04)个月，两组平均生存时间差异无统计学意义(P=0.247)。

2.6.5 亚组分析 non-CTO组成功随访的患者119例，共计138处闭塞病变，其中60例前降支闭塞患者中9例发生事件，事件发生率6.5%，与同组内非前降支闭塞病变比较，事件发生率差异无统计学意义(6.5% 比 7.8%，P=0.812)。CTO组成功随访的患者219例，共计260处闭塞病变，其中111例前降支闭塞患者中5例发生事件，事件发生率1.9%。与同组内非前降支闭塞病变比较，事件发生率差异无统计学意义(1.9% 比 1.5%，P=0.812)。但non-CTO组与CTO组比较，non-CTO组前降支闭塞患者PCI术后事件发生率更高(6.5% 比 1.9%，P=0.018)。

3 讨论

心肌再灌注的效果呈时间依赖性，延迟开通梗死相关动脉，尽管无益于降低梗死面积，但可通过促进坏死区部分存活心肌的功能恢复，减少梗死延展，降低心肌电活动不稳定性，减少心室重构等机制，达到改善心功能和预后的效果。冠状动脉造影CTO病变发病率为13%～52%[1，3，8-9]，成功治疗CTO病变能改善心肌缺血的症状(如心绞痛等)、左心室射血分数及远期临床预后[10-11]。

CTO病变的PCI成功率>85%[12]。CTO病变较非CTO病变更为复杂，迂曲、钙化病变更为多见，更多采用新的技术或器械。即便如此，本研究中CTO病变PCI成功率75.4%，低于non-CTO组。手术成功率低除考虑与术者经验有关外，与微导管技术、逆行导丝技术、平行导丝技术、对侧造影技术等应用亦有相关性。本研究中CTO病变采用逆向导丝技术、IVUS或OCT、冠状动脉旋磨术、Tornus导管等新技术或器械依次为5.6%、4.7%、5.6%、0.9%，显著低于国外大型介入中心的使用情况[1，3-5，10]。

小于3个月的闭塞病变或因闭塞段血栓尚未机化，或因钙化成分、闭塞段纤维少，PCI成功率超过90%，介入并发症发生率低[13]。Hoye[14]的研究显示在大于3个月闭塞病变介入治疗中MACE事件总体发生率3.1%，其中死亡率0.5%。本研究中，non-CTO组围术期并发症(主要是围术期PCI相关非Q波心肌梗死)发生率与CTO组比较，差异无统计学意义(19.0% 比 21.1%，P=0.642)。我们对复杂CTO病变，在强支撑力指引导管的基础上，应用PT Graphix、Pilot、Miracle等亲水涂层硬导丝达到了较高的病变通过率，且由于操作得当，尚未发生冠状动脉穿孔等并发症。本研究中CTO组更多地采用了对侧造影技术(38.4% 比 17.5%，P<0.001)，有助于导丝在CTO病变中行进时判断导丝是否位于真腔，若闭塞段长或闭塞段侧支显影差，可借助IVUS或OCT等影像技术[15]加以判断，尽可能减少冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔等并发症。总体上，无论是非CTO组，还是CTO组，闭塞病变介入治疗安全性高，极少发生严重并发症。

George等[16]的研究入组病例13 443例，CTO介入操作14 439次，PCI成功率70.6%。平均随访2.65年，结果显示至少1个CTO病变成功行PCI与生存率提高有关(HR：0.72；95%CI：0.62～0.83，P<0.001)。完全再血管化与部分再血管化或再血管化失败相比生存率进一步提高。无论开通哪一支CTO病变均可降低死亡率，三支血管差异无统计学意义。

本研究中所有患者首选前向导丝技术，13例患者前向导丝技术失败，采取逆向导丝技术，8例(61.5%)患者获得成功。逆向导丝技术[17]增加了复杂CTO病变PCI治疗的成功率，为介入专家征服CTO病变提供了有力方法。Sion导丝(Asahi)有良好的方向操控性，有利于通过迂曲的侧支。Fielder系列导丝(Asahi)常可以顺利通过侧支。逆向技术中微导管选择方面，扩张微导管Corsair(Asahi)在通过迂曲的侧支循环时有良好的表现。以上新型器械的应用均提高了逆向PCI的成功率。缺少介入侧支、中度/重度弯曲及左回旋支CTO等基线造影特征可用来评估CTO的PCI成功率。PROGRESS CTO评分是一种简单的工具，可用于临床实践预测CTO的PCI成功率，指导临床实践。

前向导丝不能通过闭塞段是CTO病变PCI治疗失败的最常见原因，此外，导丝通过闭塞段进入远端血管真腔后球囊导管不能通过闭塞病变或病变不能被球囊扩张是CTO-PCI失败的主要因素。本研究中有15例CTO病变，均为重度钙化病变，导丝通过病变后球囊不能跨越病变，使用冠状动脉旋磨术或Tornus导管，使得病变成功被球囊扩张，增加了PCI成功率。Tornus导管是一种OTW(over-the-wire)型金属微导管，其头端由8根直径0.12 mm金属钢丝顺时针缠绕制成，主要应用于严重钙化CTO病变，尤其是球囊不能跨越的病例。与传统球囊或微导管相比，其支撑力增加60%～70%，并有一定的通过性。

开通闭塞血管能够改善临床症状及远期预后，但对于不同时间窗内开通闭塞病变，本研究中12个月的随访发现，non-CTO组MACE事件发生率高于CTO组(16.0% 比 3.7%，P<0.001)，其中脑血管意外、死亡事件在non-CTO组与CTO组间比较，差异均无统计学意义，但再次血运重建治疗、再发心肌梗死在non-CTO组高于CTO组，组间比较差异有统计学意义。药物洗脱支架置入治疗CTO病变可进一步改善此类患者远期预后，本研究中非CTO组中14例、CTO组中12例患者仅对闭塞病变行PTCA(11.1% 比 5.2%，P=0.039)，并未置入药物洗脱支架，这可能是non-CTO组再次血运重建治疗、再发心肌梗死高于CTO组的原因之一。小于3个月闭塞病变的患者较CTO病变患者多经历急性心肌梗死的过程，且缺乏早期血运重建治疗，同样是non-CTO组1年总体MACE高于CTO组的原因。亚组分析显示，non-CTO组前降支闭塞患者PCI术后预后较CTO组差，基于本研究的结果，我们考虑对于错失直接PCI时机的急性ST段抬高型心肌梗死患者，择期造影提示冠状动脉闭塞病变，如有缺血证据，建议在心肌梗死3个月后行血运重建治疗，尤其是前降支闭塞患者。

CTO病变的治疗有较大难度，但对于经验比较丰富的介入中心和术者，仍可获得较高的成功率，其关键在于病例和病变的选择、术前仔细阅片辨认CTO病变的全部影像学特征、正确选择和应用器械(尤其是指引导管和导丝)、熟练运用各种手术方法和技巧，以及术者的耐力和团队的配合。本研究为单中心回顾性分析，未采用随机对照分析，临床样本量较小，不能完全排除选择性偏倚因素，其结论尚需多中心大规模随机对照研究来证实。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

ZengQiutang，Email：zengqt139@sina.com

Objective To investigate the clinical features of coronary chronic total occlusions (CTO) opened by percutaneous coronary intervention (PCI) in different time windows and evaluate long term outcomes of CTO treated in different time windows. Methods The 358 consecutive patients were enrolled in this study，who were divided into non-CTO group (occlusive time from 2 weeks to 3 months，n=126) and CTO group ( occlusive time > 3 months，n=232).Their baseline clinical characteristics，angiographic features，techniques and apparatus applied during procedure，incidence of major adverse cardiac events (MACE) occurred in postoperative 1-year follow-up were analyzed. Results Compared with non-CTO group，success rate of PCI in CTO group was significantly lower (75.4%vs.85.3%，χ2=4.397，P=0.005)，but incidence of complications between the two groups was no difference (21.1%vs.19.0%，χ2=0.216，P=0.642).There were no differences in PCI approach，size of guiding catheter，numbers of stents and guidewires.Dose of contrast agent and operative time was statically different (P<0.05).Special apparatus and technique were much more used in CTO group，such as microcatheter (47.4%vs.28.6%，χ2=12.004，P<0.001)，imaging technology，such as intravascular ultrasound (IVUS) and optical coherence tomography (OCT) (4.7%vs.0.8%，χ2=3.928，P=0.047)，coronary rotational atherectomy (5.6%vs.1.6%，P=0.005)，contralateral angiography (38.4%vs.17.5%，P<0.001) and retrograde wire technique (5.6%vs.0，χ2=3.281，P=0.007).Incidence of MACE of 1-year follow-up postoperatively was lower in CTO group compared with non CTO group (3.7%vs.16.0%，χ2=7.084，P=0.008). Conclusions PCI opens coronary occlusion with a higher success rate and safety.Compared to the lesions of non-CTO which occlusive time is less than 3 months，revascularization for CTO patients will need more special technique and apparatus.Successful rate of CTO by PCI is lower than non-CTO，but PCI treated CTO patients has a better long-term prognosis in 1-year follow-up than that of non-CTO patients.

Coronary artery disease； Arteriosclerosis obliterans； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Retrospective studies

曾秋棠，电子信箱：zengqt139@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.007

2016-02-02)

Procedural outcomes of revascularization of coronary total occlusions treated by percutaneous coronary intervention in different time windows：a retrospective studyXuChengyi，ZengQiutang，SuXi，SongDan，PengJian，YanHua

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，China(XuCY，SuX，SongD，PengJ，YanH)；DepartmentofCardiology，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China(ZengQT)