巨脾切除126例的治疗经验

黄明魁 乔海泉

·论 著·(临床实践)

巨脾切除126例的治疗经验

黄明魁 乔海泉

目的 总结巨脾切除126例的治疗经验。方法 对1997年10月至2015年10月间由同一医疗组收治的126例巨脾切除病例进行回顾性分析。结果 本组126例病人，其中125例痊愈出院，27例术后出现并发症，其中腹腔出血4例；肺部并发症12例，其中肺部感染7例，左侧胸腔积液、肺不张5例；门静脉血栓6例；大量腹水4例；切口呲开1例；26例经再次手术或保守治疗后痊愈，1例腹腔出血因合并DIC经治疗无效死亡。全组无胰漏、无胃底及结肠损伤。结论 行巨脾切除术时，应熟悉巨脾的解剖变异与机体的代偿性改变，掌握手术操作要领及技巧，通过规范化、合理化及妥善的围手术期处理，降低并发症的发生率，是确保巨脾切除安全的关键。

巨脾； 脾切除术； 门静脉高压症

巨脾系指平卧位深吸气时脾脏下缘超过脐水平，即脾下极在A线水平超过脐；或其右缘超过前正中线，即C线上脾下极超过B线水平[1-2]，或脾脏重量超过3 kg[3]。巨脾多导致血液细胞成分过度破坏，“三系”减少，其中以血小板减少最为显著，常需手术治疗。因脾脏占位效应明显及脾周围炎等原因导致巨脾切除风险高，并发症多，深入研究巨脾切除的手术操作要领及技巧，显得尤为重要。为提高巨脾切除的安全性，减少术后并发症的发生，本文对1997年10月至2015年10月同一医疗组收治的126例巨脾切除的临床经验进行回顾性分析。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组病人126例，男性72例，女性54例。平均年龄为(47.8±13.7)岁(8～64岁)。巨脾的入组标准同上述。原发疾病的分布如下：肝炎后肝硬化69例，胆汁性肝硬化13例，门静脉海绵状血管变性9例，酒精性肝硬化7例，溶血性贫血8例，慢性粒细胞性白血病5例，高雪氏病5例，原发性骨髓纤维化4例，原发性脾功能亢进6例。

二、手术方法

均选择气管插管全身麻醉。取仰卧位，左腰背部垫枕，抬高约10 cm，手术台略向右倾斜。切口常规选择左侧肋缘下斜切口，若脾脏特别巨大选择左侧经腹直肌切口，必要时加横行切口，即“┣”型切口。本组82例选择左侧肋缘下斜切口，40例选择左侧经腹直肌切口，4例选择“┣”型切口。开腹后首先探查脾脏大小、脾周有无粘连及其程度、脾胃区静脉曲张程度(必要时测定门静脉压力)，而后打开胃结肠韧带左侧半进入网膜囊，首先于胰体尾部上缘显露脾动脉，并预置双7号或10号线，脾动脉内注入稀释的肾上腺素0.33 mg，30 s后结扎脾动脉(脾动脉成功游离结扎105例，缝扎8例，无法暴露或缝扎8例)。然后由浅入深逐步分离脾周粘连和韧带，最后处理脾蒂(采用原位分束结扎法112例，切割闭合器离断脾蒂14例)，121例行全脾切除术(其中87例同时行选择性贲门周围血管离断术，11例同时行近端脾肾静脉人工血管架桥分流术)，5例高雪氏病行脾大部切除术。

结 果

本组126例病人，其中125例痊愈出院，1例因术后腹腔出血合并DIC死亡；27例术后出现并发症，占21.4%。主要并发症包括：①腹腔出血4例，病人术后腹腔持续引流量>1 ml/min，或6～8 h内需输血800 ml以上才能维持生命体征，或外周白细胞计数、血红蛋白及红细胞压积进行性下降，或升高后又降低。经二次手术证实出血部位为：膈面、脾门血管各1例，经手术彻底止血后痊愈出院；1例高雪氏病行巨脾大部切除术，术后脾脏断面出血二次行纱布填塞后痊愈；1例原发性骨髓纤维化经手术证实凝血功能紊乱，经积极治疗病人出现DIC死亡。②肺部并发症12例，其中肺部感染7例，左侧胸腔积液、肺不张5例，经抗炎、化痰、补充胶体、血浆或超声引导下胸腔穿刺引流后痊愈。③门静脉系统血栓形成6例，给予抗凝、溶栓后症状消失。④大量腹水4例，经保肝、输血浆、白蛋白、利尿等治疗后好转。⑤切口呲开1例，经定期换药后痊愈。全组无胰漏、无胃底及结肠损伤。手术时间为35～75 min，平均(55.4±8.5) min，术中失血150～650 ml，平均(243.6±32.8) ml。

讨 论

一、巨脾手术的风险及困难

巨脾的解剖学异常决定了切除术的风险和困难较正常脾脏显著。首先，巨脾体积大，占位效应显著，致使手术操作空间狭小[3]，脾门与胰尾之间距离半数<1 cm[4]，给操作带来困难。其次，部分巨脾周围粘连严重、包膜高度紧张，加之脾周静脉血管压力高、侧支循环丰富，操作中极易撕裂脾脏包膜和血管导致难以控制的大出血。再次，因多合并肝硬化等基础疾病，肝功能较差，凝血因子、血小板明显减少及脾周病理性血管增多，导致术中出血难以控制[5]。最后，脾动静脉迂曲、壁薄、脆性大，增加了其显露、分离与结扎等方面的难度[6]。

二、操作要领及技巧

1.切口选择及探查 切口常规选择左侧肋缘下斜切口，若脾脏特别巨大选择左侧经腹直肌切口，必要时加横行切口，后者的长短、位置高低可据脾门的位置灵活而定，我们认为这样损伤小、易进腹，能够更好地显露巨脾及其周围血管。进腹后探查巨脾的大小、质地、活动度以及周围脏器的毗邻关系及粘连度，初步判定巨脾切除的分离步骤[7]。

2.脾动脉的处理技巧 在胰腺上缘距脾门或胰尾部4～5 cm处，常规显露并游离脾动脉主干，远近端分别套入7号或者10号丝线结扎，为防止丝线切割脾动脉导致血管破裂出血或术后形成血管瘤，应避免近心端部过度扎紧。于脾动脉注入稀释的肾上腺素0.33 mg，而后结扎脾动脉，这样可以使脾脏血流减少，脾脏缩小，门静脉压力降低，脾血回输，脾周间隙增大，有利于手术的操作[2,8]。需要注意的是，若局部粘连重、组织脆、脾动脉显露困难时，切莫强行分离；若分离脾动脉发生棘手的大出血而脾脏又难以快速旋出，可循脾血管的走行穿过胰腺实质缝合结扎，即可达到止血目的。本组病人应用此方法处理，效果良好。

3.脾周粘连与脾周韧带的分离 ①巨脾周围粘连与韧带的分离原则我们遵循：“由浅入深，先易后难，步步为营[9]”，并依据术中情况灵活应用。②脾周粘连的分离，巨脾多与周围组织存在粘连，其性质决定于原发病的种类及病程的长短，主要可分为以下三类：a、血管性粘连；b、纤维性粘连；c、胼胝状粘连[10]。其中血管性粘连、胼胝性粘连因出血及粘连较坚韧明显增加手术难度和手术风险。操作应轻柔、细致，结扎血管要确切、牢靠、避免“浴血奋战”。血管性粘连，因含有丰富的曲张血管应予以分束结扎、切断较为安全，此处应慎用超声刀，因可导致血管暂时性闭合而止血的假象，术后因门静脉系统高压，可再次发生出血，造成严重后果；纤维性粘连大多较为疏松，可用手、电刀、止血钳等行钝性分离；胼胝性粘连，因粘连较坚韧、纤维化应予以电刀、剪刀等分离。有文献报道血吸虫病肝硬化门静脉高压巨脾、感染性巨脾可与左肝膈面、膈肌发生粘连，此粘连多为血管性粘连与胼胝性粘连，若强行分离可导致肝脏或膈肌损伤，造成棘手的出血或气胸。此时应在肝脏上方切开脾脏包膜，于包膜下切除脾脏[11]，创面渗血处可以缝扎止血、温盐水纱布垫压迫止血，也可以用生物胶止血。③脾周韧带分离:一般首先处理表浅且容易显露的脾胃韧带，分离至胃底时如创腔深、间隙小，可先处理其他韧带，待脾脏活动度增大，将脾上极适当旋出直视下处理剩余脾胃韧带；再处理下方的脾结肠韧带，最后处理脾周围后腹膜(脾肾韧带)、脾膈韧带，部分病人脾膈韧带缺如。分离脾周韧带时应靠近脾脏游离病脾，并避免置钳操作、拉钩时伤及脾脏造成不必要出血。特别注意由于巨脾造成周围解剖毗邻关系的改变，在处理脾胃、脾结肠韧带时，应仔细辨认，谨防损伤胃和结肠。门静脉高压症病人，脾胃韧带常伴有血管性粘连且组织水肿增厚，因此该处不要大束结扎，必要时可予以缝扎。在处理脾膈韧带，由于膈面粘连较重且止血困难，应采取钳夹、结扎的方法，时刻注意有无膈肌流入脾脏的血管，谨防出血。

4.脾蒂的处理 临床上有四种处理脾蒂的方法：①切口外分束结扎法；②原位分束结扎法；③切口外集束结扎法；④原位集束结扎法。本组112例采用原位分束结扎法，其优点包括：①在原位离断胃短血管、脾静脉，避免了搬脾过程中的牵拉撕裂及损伤，降低了术中出血率和对胃壁的损伤率；②在原位下处理脾门血管与胰尾，可以辨清胰尾和脾门周围血管，减少胰尾的损伤率，避免集束结扎脾蒂血管后脱落出血，本组应用此方法，无胰漏发生；③保留了脾静脉及其分支残端，在一定程度上保护了脾肾分流静脉交通支，为以后的脾肾静脉分流术提供了可能。脾蒂的离断可以采用丝线结扎、缝扎方法，也可以用吻合器进行离断[12-14]。

5.创面止血 巨脾切除时手术创面深、范围广，加之病人因肝硬化凝血功能差，易渗血，除应仔细检查，确切止血，可在脾切除后术中应用血小板、冷沉淀凝血因子及新鲜冰冻血浆[15]。重点检查粘连分离面，如左肝膈面、膈肌创面；内含血管的韧带离断面，如脾胃韧带、脾结肠韧带，以防因胃肠蠕动致结扎线脱落而出血，胃创面应浆膜化缝合。如病人凝血功能差、广泛渗血而常规处理难以奏效时，应果断行纱布填塞止血，避免反复止血、病人状态恶化酿成难以挽回的后果。

6.腹腔引流 一般常规放置引流管于脾窝最低处，以利于充分引流腹水、渗出液，以防积液合并感染。引流管应选择不易堵塞、引流效果良好的多腔引流管、双套管或者自制引流管等。对引流管应引起足够的重视，因为合理的选择放置、引流管，可以有效的减少腹腔积液量，减少术后并发症的发生率，减少平均住院日。

7.围手术期处理 ①凝血机制的矫正：术前应用维生素K1、K3，纠正贫血、血小板减少；术中采用结扎脾动脉、Cell Saver等措施避免大量输血致凝血功能紊乱；术后护肝、抗凝等治疗；②肺部并发症：预防应用广谱抗生素，可有效减少其发生率[16-19]；③出血，包括切口和腹腔出血。术中精准操作、确切止血，术后严密监测病人生命体征及腹腔引流量，发现出血时可补充血容量、应用止血药物、生长抑素，必要时二次手术。本组病人术后24 h常规应用生长抑素，持续静脉静滴，减少内脏血流，止血效果良好；④脾周脏器损伤，如：胃、结肠及胰腺损伤致消化道瘘或胰瘘。术中避免暴力操作，术后密切观察腹部体征、引流液量及颜色，监测引流液淀粉酶含量，争取做到早发现、早治疗；⑤门静脉血栓形成，是脾切除后血小板反应性增生和血流动力学的改变所致，本组病人从术后第一日起均皮下应用低分子肝素钙注射液0.4 ml/bid，可以降低其发生率；⑥切口液化、感染，对于肥胖病人，可于切口下方留置一枚多孔负压引流管(8～10 F)，可有效减少其发生率。

随着腹腔镜技术的发展，与传统开腹切脾手术相比，腹腔镜脾切除术具有视野清晰，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，平均住院日短，并发症少等优点[20-21]，但存在手术时间长，因脾占位效应致操作困难，易出血等问题[21-22]，因此对于巨脾是否适合行腹腔镜手术尚有争议[23-26]。我们认为，对于非门静脉高压症巨脾切除常规选择腹腔镜技术，但对于有门静脉高压的巨脾切除，超声刀止血效果较差，术后再出血率高，我们建议开腹手术。对于伴随严重基础疾病的巨脾病人，往往需要尽量缩短手术时间，在微创化成为外科发展趋势的今天，全面评估整体损伤/收益比，才是真正的“微创”理念。

总之，对于巨脾切除术，无论选择何种术式，都应熟悉巨脾的解剖变异与全身生理的代偿性改变，掌握手术操作要领及手术技巧，通过规范化、合理化及妥善的围手术期处理，降低并发症的发生率，是确保巨脾切除安全的关键。

1 姜洪池,陆朝阳,孙备.如何安全地进行巨脾切除术.中华肝胆外科杂志,2006,12:586-588.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2006.09.008

2 姜洪池.巨脾切除手术的有关技术. 山东大学中国国际现代普通外科进展学术会议暨庆祝《中国现代普通外科进展》杂志创刊十周年论文汇编,2008.

3 Choy C,Cacchione R,Moon V,et al.Experience with seven cases of massive splenomegaly.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14:197-200.DOI:10.1089/lap.2004.14.197.

4 Chu UB,Schwartz RW.Surgical management of splenic disease.CurrSurg,2001,58:58-62.DOI:10.1016/S0149-7944(00)00440-2.

5 王春喜,梁发启,陈贵进,等.复杂性脾脏切除及安全措施的探讨.中国现代普通外科进展,2014,17:511-515. DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2014.07.003.

6 周鸿,陈炜,蒋春晖,等.门静脉高压症巨脾切除术的技术改进和临床应用.外科理论与实践,2012,17:639-641. DOI:10.3969/j.issn.1007-9610.2012.06.011.

7 乔海泉,姜洪池,代文杰,等.巨脾切除12例体会.中国普通外科杂志,2001,10:368-370.DOI:10.3969/j.issn.1005-6944.2001.04.024.

8 胡逸林,曹庭加,李汉军.脾动脉结扎法在腹腔镜巨脾切除术中的应用(附20例报告).腹腔镜外科杂志,2012,17:417-421.DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2012.06.007.

9 乔海泉,姜宪.正确认识脾功能,合理开展脾手术.中华普通外科学文献(电子版),2008,2:439-441.

10杨镇.门静脉高压症外科学图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社,2006.177.

11杨连粤,郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析.中国实用外科杂志,2009,29:403-405.

12吴林峰,卢榜裕,蔡小勇,等.腹腔镜与传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效的对比研究.肝胆胰外科杂志,2014,26:513-516. DOI:1007-1954(2014)-0513-04

13Wang WJ,Tang Y,Zhang Y,et al.Prevention and treatment of hemorrhage during laparoscopic splenectomy and devascularization for portal hypertension. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2015,35:99-104. DOI:10.1007/s11596-015-1396-3.

14Cai Y,Liu X,Peng B.A novel method for laparoscopic splenectomy in the setting of hypersplenism secondary to liver cirrhosis:ten years' experience.World J Surg,2014,38:2934-2939.DOI:10.1007/s00268-014-2652-6.

15Ng VL.Liver disease,coagulation testing,and hemostasis. Clin Lab Med,2009,29:265-282.DOI:10.1016/j.cll.2009. 05.001.

16Cai YQ,Zhou J,Chen XD,et al.Laparoscopic splenectomy is an effective and safe intervention for hypersplenism secondary to liver cirrhosis.Surg Endosc,2011,25:3791-3797.DOI:10.1007/s00464-001-1790-2.

17Zhou J,Wu Z,Pankaj P,et al.Long-term postoperative outcomes of hypersplenism: laparoscopic versus open splenectomy secondary to liver cirrhosis.Surg Endosc,2012,26:3391-3400.DOI:10.1007/s00464-012-2349-6.

18Lopez R,Flint R.Portal vein thrombosis as a complication of laparoscopic sleeve gastrectomy.N Z Med J,2013,126: 103-105.

19钟新华,刘媛,刘波,等.腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症.中华肝脏外科手术学电子杂志,2015,4:154-156. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2015.03.005.

20Zheng X,Dou C,Yao Y,et al.A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25:103-111.DOI:10.1089/lap.2014.0506.

21Zhe C,Jian-Wei L,Jian C,et al.Laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization for bleeding varices or severe hypersplenism: a comparative study.J Gastrointest Surg,2013,17:654-659.DOI:10.1007/ s11605-013-2150-4.

22唐勇,朱锐,赵龙,等.腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术联合术中胃镜治疗门静脉高压37例分析.中国实用外科杂志,2015,35:202-204.DOI:10.7504/CJPS.ISSN 1005-2208.2015.02.22.

23Habermal B,Sauerland S,Decker G,et al. Laparoscopic splenectomy the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).Surgery Endosc,2008,22:821-848.DOI:10.1007/ s00464-007-9735-5.

24Jankulovski N,Antovic S,Petrusevska G,et al.Laparoscopic versus open splenectomy:a single center eleven-year experience. Acta Clin Croat,2013,52:229-234.

25Ahad S,Gonczy C,Advani V,et al.True benefit or selection bias: an analysis of laparoscopic versus open splenectomy from the ACS-NSQIP. Surg Endosc,2013,27:1865-1871. DOI:10.1007/s00464-012-2727-0.

26Wang X,Li Y,Crook N,et al.Laparoscopic splenectomy: a surgeon's experience of 302 patients with analysis of postoperative complications.Surg Endosc,2013,27:3564- 3571.DOI:10.1007/s00464-013-2978-4.

Treatment experience of megalosplenia resection: a report of 126 cases

HuangMingkui,QiaoHaiquan.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

QIAOHaiquan,Email:qiaohaiquan@hotmail.com

Objective To summarize the treatment experience of megalosplenia resection of 126 cases.Methods The clinical data of 126 cases of megalosplenia admitted at our department by the same team from October 1997 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results 125 cases were recovered and discharged, and 1 died because of postoperative intraperitoneal hemorrhage and DIC. The postoperative complications occurred in 27 cases, including 4 cases of intra-abdominal hemorrhage, 12 cases of pulmonary complications (7 cases of lung infection, 5 cases of left pleural effusion with atelectasis), 6 cases of portal vein thrombosis, 4 cases of mass ascites and 1 case of incision dehiscecence. The 26 cases were cured by reoperation or conservation treatment. No pancreatic leakage, and gastric or colonic injury occurred.Conclusions It is essential to be familiar with the anatomic variations of magalosplenia and physiological compensatory mechanism. Besides, in order to perform splenectomy safely, it is important to improve operation techniques as well as perioperative management to reduce the incidence rate of complications.

Magalosplenia; Splenectomy; Portal hypertension

卫生部行业科研专项“门静脉高压症治疗方法的合理选择和推广应用(201002015)”

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科

乔海泉，Email:qiaohaiquan@hotmail.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.010

2015-10-20)