胃底贲门癌根治性近端胃切除术与全胃切除的临床对照研究及术后随访

钱崇崴 冯梦龙 潘定宇 刘志苏

·论 著·(临床实践)

胃底贲门癌根治性近端胃切除术与全胃切除的临床对照研究及术后随访

钱崇崴 冯梦龙 潘定宇 刘志苏

目的 对比研究全胃切除术和近端胃大部切除术治疗胃底贲门癌的临床疗效。方法 回顾性分析64例贲门癌病人的临床资料，其中31例行全胃切除术(total gastrectomy， TG)，33例行近端胃大部切除术(proximal gastrectomy， PG)，比较其围手术期的情况及术后1年、3年生存率。结果 TG组手术时间为(201±36) min，PG组手术时间为(188±50) min， TG手术失血量为(170±18) ml；PG组失血量为(166±29) ml；TG组术后排气时间为(3.6±0.5) d，PG组通气时间为(3.5±0.6)d；围手术期TG组发生并发症6例，PG组发生8例。两组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。TG组1年、3年生存率分别为85%、63%；PG组1年、3年生存率分别为82%、53%。两组1年生存率差异无统计学意义(P>0.05)，3年生存率TG组明显高于PG组(P<0.05)。结论 全胃切除术在围手术期间疗效和短期生存率与近端胃切除术差别不大，但其远期疗效较好。

胃癌; 根治术; 生存率; 术后并发症

胃癌是我国第三常见的恶性肿瘤，大多数病人就诊时已属进展期。手术切除仍然是治疗胃癌的首选方法，但对于进展期贲门癌，行全胃切除还是行近端胃大部切除术仍存在争议，本研究回顾性分析了2007年1月至2011年12月我科收治的64例因胃底贲门癌行全胃切除或近端胃大部切除的病例，比较其围手术期的疗效并对其远期疗效进行随访比较。

资料与方法

一、一般资料

我科收治的65例胃底贲门癌病人，排除其中1例术后病检为其他部位转移肿瘤的病人，剩余64例中，33例行近端胃大部切除术(proximal gastrectomy, PG组)，31例行全胃切除术(total gastrectomy, TG)。其中PG组男性24例，女性9例，平均年龄(54±7.9)岁。肿瘤大小≤3.0 cm 9 例, >3.0 cm 17 例，≥3.0 cm 7例。病理类型：乳头状腺癌13例，管状腺癌9例，黏液腺癌4例，低分化腺癌3例，印戒细胞癌3例，其他1例。淋巴结转移17例，其中第5组淋巴结转移4例，第6组转移9例。病理TNM分期：ⅠA期4例，ⅠB期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例。TG组男性20例，女性11例，平均年龄(52.0±8.1)岁。肿瘤大小≤3.0 cm 7例, >3.0 cm 14例，≥3.0 cm 10例。病理类型：乳头状腺癌11例，管状腺癌10例，黏液腺癌3例，低分化腺癌2例，印戒细胞癌2例，其他3例。淋巴结转移14例，其中第5组淋巴结转移5例，第6组转移6例。病理TNM分期：ⅠA期2例，ⅠB期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。两组病人资料在性别构成、年龄、肿瘤大小及分期、病理类型等指标上差异无统计学意义(P>0.05)。

二、手术方式

TG组:经左胸腹联合切口16例，经腹部中切口15例。淋巴结廓清至第1站者称D1手术, 共4 例，淋巴结廓清至第2站或部分第3站者称D2或D2+手术, 共19例, 淋巴结廓清至第3站者称D3手术, 共8例。单纯全胃切除术27例，合并脾切除2例, 合并脾和胰体尾切除1例, 合并其他脏器切除1例。消化道重建术式: 空肠原位间置术9例,食管空肠Roux-en-Y吻合22例。

PG组:经左胸腹联合切口22例, 经腹部中切口11例。D1手术6例, D2或D2+手术21例, D3手术6例。单纯近端胃大部切除术27例, 合并脾切除4例。

三、观察指标

围手术期间观察两组手术时间、手术失血量、术后排气时间、术后并发症等。术后随访采用术后第1年每3个月复查一次，以后每半年复查一次。

四、统计学方法

采用 SPSS(16.0版)统计软件，均值比较采用t检验，组间显著性差异用χ2检验；用寿命表法进行生存分析，计算生存率及中位生存时间，生存率的比较采用 Log-rank 检验，所有检验以α=0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、围手术期疗效

TG组手术时间为(201±36) min，PG组手术时间(188±50) min，P=0.24>0.05。两者手术所耗费时间差异无统计学意义。TG手术失血量为(170±18) ml，PG组失血量为(166±29) ml，P=0.15>0.05，两组失血量差异无统计学意义。TG组术后排气时间为(3.6±0.5) d，PG组通气时间为(3.5±0.6) d，P=0.33>0.05。围手术期TG组发生并发症6例，PG组发生8例，两者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。TG组发生切口感染2例，腹腔感染2例，吻合口狭窄1例，不全性肠梗阻1例。PG组腹腔感染4例，胃瘫1例，腹腔感染合并切口感染1例，乳糜漏1例，吻合口瘘1例。

二、术后生存率

术后随访1～36个月，TG组术后随访率为87.1%(27/31)，PG组术后随访率为84.8%(28/33)。TG组1年、3年生存率分别为85%、63%；PG组1年、3年生存率分别为82%、53%，其中，TG组死亡10例，生存17例，有3例复发尚生存，死亡病人中肝脏转移4例，全身转移2例，腹膜转移2例，其他疾病2例；PG组死亡13例，生存15例，有4例复发尚生存，死亡病人中6例为腹膜转移，3例为肝脏转移，腹膜合并肝脏转移2例，其他疾病2例。两组病人1年生存率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，而3年生存率TG组明显高于PG组(P<0.05)。

讨 论

目前，对于早期贲门癌的外科治疗，行近端胃大部切除术已是大多数外科医生的共识，但对于进展期的胃底贲门癌的手术方式，仍存在较大争议。2010年日本胃癌诊疗指南指出，全胃切除术是治疗贲门癌的标准术式[1-3]。但Harrison等[4]认为在保证切缘与肿瘤距离足够的情况下，近端1/3的胃癌并非必须行全胃切除术，这种情况下行近端切除术的5年生存率与全胃切除术无明显差异。但Parachristou等[5]指出，不管实施何种手术方式，都必须满足以下要求，①充分切除原发病灶和预防或解除食管梗阻; ②保证足够的切缘;③彻底清扫淋巴结。我们认为手术切除肿瘤的原则是上切缘距肿瘤至少2 cm，下切缘距肿瘤至少3 cm。因此，相比于近端胃切除术，全胃切除术更能达到这一标准。尽管大多数医生在施行近端胃切除术时能够保证达到此标准，但有研究表明[6-8]，在施行全胃切除术时，多数医师的手术切缘距肿瘤的距离明显大于近端胃大部切除术。根据本研究术后随访的结果来看，尽管两组1年内生存率差异无统计学意义(P>0.05)，但从3年生存率来看，TG组明显高于PG组。其原因可能是全胃切除术相较于近端胃大部切除术，能更彻底地进行淋巴结清扫，尤其是全胃切除术能够清扫近端胃大部切除术无法清除的第5、6组淋巴结。贲门癌的转移主要通过淋巴途径，在胃的贲门壁内、黏膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通,汇集而成壁外淋巴管,向上引流至纵隔,向下引流至腹腔丛,最后进入胸导管，因此，能否完整地清扫淋巴结，对于病人的远期生存率有重大的影响[9-10]。甚至有学者指出[11]，淋巴结清扫的关键不仅在于第5、6组淋巴结，第10、11组淋巴结也关系到病人的远期生存率，为了清除第10、11组淋巴结，提倡行全胃联合脾脏甚至胰头切除术，以此完全阻断贲门癌从淋巴转移的可能[12]。

尽管有部分学者认为[13]，全胃切除术复杂,创伤大、并发症多，但从本研究结果来看，在围手术期期间，PG组与TG组的手术时间、术中出血量、术后排气时间和并发症等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。由于手术技术的提高、经验的积累、 器械设备的改进, 麻醉和监护的完善, 围手术期营养管理的进步, 全胃切除术的安全性得到保证, 术后并发症及病死率普遍下降[14-15]。

综上所述，手术治疗胃底贲门癌的术式选择中，全胃切除术在围手术期的安全性与近端胃大部切除术并无明显区别，且反流性食管炎的发生率低于近端胃大部切除术，更为重要的是全胃切除术中对于淋巴结的清扫优于近端胃大部切除术，这使得病人远期的生存率明显高于近端胃大部切除术。

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A comparison study of total gastrectomy versus proximal gastrectomy for the carcinoma of gastric cardia and postoperative follow-up

QianChongwei,FengMenglong,PanDingyu,LiuZhisu.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhonganHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

Objective To compare the effect of radical proximal gastrectomy with radical total gastrectomy in treating the carcinoma of gastric cardia.Methods Sixty-four patients with cancer of the cardia and stomach fundus underwent radical resection. Of them, 31 cases were treated by total gastrectomy (TG group), and the remaining 33 cases were given proximal gastrectomy (PG group). The 1- and 3-year survival rate and the postoperative complication rate were followed up and compared in the two groups.Results The mean operative time in TG and PG group was (201±36) and (188±50) min, the blood loss was (170±18) and (166±29) mL, the mean time to first flatus was (3.6±0.5) and (3.5±0.6) days, and postoperative complications occurred in 6 and 8 cases, respectively (P>0.05 for all). There was significant difference in 3-year survival rate between TG group (63%) and PG group (53%) (P<0.05), but there was significant difference in 1-year survival rate between TG group (85%) and PG group (82%) (P>0.05).Conclusions In terms of perioperative efficacy and short-term survival rate, total gastrectomy and proximal gastrectomy are not very different, but in long-term effect total gastrectomy is more satisfactory.

Stomach neoplasms; Radical resection; Survival rate; Postopertive complications

430071 武汉，武汉大学中南医院肝胆胰腺一科

刘志苏，Email:liuzs53@sina.com

R735.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.011

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10.3969/j.issn.1003-5591.2013.04.001

2015-08-27)

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