一例外科术后脑脓肿的用药分析

周雪梅（鄂尔多斯市中心医院　鄂尔多斯　017000）

一例外科术后脑脓肿的用药分析

周雪梅（鄂尔多斯市中心医院鄂尔多斯017000）

外科术后脑脓肿 用药分析

脑脓肿的致病微生物可能为细菌、分枝杆菌，真菌或寄生虫（原生动物和蠕虫），发病率约为0.4～0.9例/10万人。在免疫虚损的患者中发病率呈增加趋势。脑脓肿感染途径：约1/2为邻近病灶的播散；约1/3为血源性播散；约1/6为隐源性脓肿［1］。神经外科术后或脑外伤后都可导致脑脓肿的形成。现就一例神经外科术后引起的脑脓肿进行分析。

病历摘要：患者，男性，33岁，身高170cm，体重120kg，主因“左侧肢体无力伴言语含混11d”入院。

现病史：于2014年6月2日晨起突发言语含混，伴有左侧肢体力量减弱，主要表现为行走拖拽、上肢持物不稳，伴有头痛，无头晕，无意识障碍，约12时送至我院，当时左侧上下肢完全不能活动，急查头颅CT：右侧基底节区脑出血。为行进一步治疗收住脑科，住院当天19：00～22：00行全麻下内镜下脑内血肿清除术，术后给予降颅压、营养神经、维持生命体征等综合治疗。现遗留左侧肢体无力伴言语含混，为行康复治疗于2014-06-13收入康复科治疗，发病以来，精神萎靡，饮食可，二便正常。

既往病史：平素体质较差，患有高血压10余年，最高200/ 120mmHg，曾查出单侧肾动脉狭窄（具体不详），未行规范治疗；患有糖尿病多年，未行规范治疗，具体发病时间不详；曾接种，接种史不详；否认手术外伤史，无输血史。

家族史：其母患有高血压多年。过敏史：无。

入院体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/min，呼吸15次/min，血压150/90mmHg。神志清楚，言语含混，构音障碍，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧凝视麻痹，左侧偏盲。额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。左侧腱反射活跃，右侧腱反射正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：2014-06-30头颅CT：颅脑出血术后改变，局部低密度灶，脂肪密度，右侧大脑半球脑水肿。

入院诊断：1.偏瘫；2.脑出血；3.高血压病3级；4.2型糖尿病；5.肾动脉狭窄。

主要诊疗经过：这是一位脑外科术后引起脑脓肿的患者。入院后完善检查，给予肢体训练、气压、针灸等康复治疗。住院期间因头皮下血肿、给予血肿穿刺、加压包扎等处理后血肿吸收。现脑出血满一月后常规复查头颅CT：颅脑出血术后改变，局部低密度灶，脂肪密度；右侧大脑半球脑水肿。给予脱水治疗同时完善MR监测，7月2日行头颅MR考虑颅内肿物为脓肿可能性大，于2014-07-03转我院脑科一区考虑手术治疗。于2014-07-04全麻下行脑脓肿清除术，术后给予万古霉素和头孢呋辛抗感染治疗，间断复查头颅CT提示脓肿再次增大，于2014-07-23行脑脓肿穿刺引流术，术后继续给予抗感染治疗，并经引流管脓腔内注入万古霉素抗感染治疗，复查头颅CT提示脓肿小时，引流管位置可。2014-08-05拔除脑脓肿腔内引流管，缝合引流口，复查头颅CT与拔管前比较无明显变化。2014 年8月7日，停万古霉素药物治疗。继续应用头孢呋辛钠抗感染治疗共8周后出院。

分析：该患者为神经外科术后引起的脑脓肿，进行了外科脓肿引流术和经验用药万古霉素+头孢他啶选药合理。当患者脓液培养为敏感金黄色葡萄球菌后，使用万古霉素+头孢呋辛治疗，这个治疗很难评价合理性，因为该患者是一个肥胖患者，感染灶发生在中枢使药物很难达到有效剂量，很可能存在用药不足的情况；为了保证治疗效果，临床药师建议万古霉素+头孢呋辛足量足疗程治疗。即使在这样的治疗方案下，患者在治疗中途仍出现脓肿变大现象，后经过再次外科处理，脓肿基本消失，治疗完成。

该患者脓肿引流液培养为敏感金黄色葡萄球菌，对于普通部位来说，单用头孢呋辛钠效果优于万古霉素，为什么要加用万古霉素呢？因为是颅内感染，头孢呋辛和万古霉素对于穿透脓腔的能力不强，单用头孢呋辛的剂量最大应达到18g/d，很可能会出现不良反应，因此联用两种有效药物，使用剂量在安全范围，有效减少不良反应。头孢呋辛钠的剂量怎么计算？因为该患者体重指数超过了40，药代动力学发生了很大的改变，对于药物的分布、代谢及排泄产生了巨大的影响，如何给药成为难题。头孢呋辛是β-内酰胺类药物，根据PK/PD以及Vd和半衰期的变化调整剂量，避免剂量不足等因素。根据体表面积换算应该是比较理想的参数。

治疗分为神经外科干预与抗生素治疗相结合或单纯的抗生素治疗。

下列情况需要神经外科处理：①如果致病菌不明确，需神经外科措施进行确定。②脓肿直径≥2.5cm时，但缺乏对照试验数据，因此不能作为金标准。③由于脓肿引起了脑位移或脑疝，无论脓肿大小，均应及时进行神经外科干预。④如果脓肿紧邻脑室，应预防脓肿破裂和脑室炎。⑤在使用针对性抗生素治疗后，临床症状出现恶化伴有脓肿增大，也是神经外科手术的指征。

抗生素治疗应根据最可能的致病菌、感染的发病机制和发病原因，抗菌药物的敏感性，以及抗菌药物穿透脓肿的能力进行选药。外科手术后的患者或开放性脑外伤伴有颅骨骨折的患者应经验性给予万古霉素+三代或四代头孢菌素（头孢吡肟）+甲硝唑。一旦致病菌明确，根据药敏结果以及抗菌药物穿透脓肿的能力调整为针对性治疗。

小结：因脑脓肿的发病率0.4～0.9例/10万人，在临床中并不常见，医师治疗经验不多。临床药师根据医师对患者病情的诊断和评估，根据相关指南给予合理的经验用药的建议，协助医师根据致病微生物调整剂量，根据患者体重计算肥胖患者的用药剂量，该例患者治疗基本满意，在治疗上基本没有走弯路。临床药师的不足，在治疗的过程中，已明确为敏感金黄色葡萄球菌，但该患者为肥胖患者，使针对性治疗的选择难度增加，为了治疗安全，临床药师建议万古霉素联合头孢呋辛治疗。如果单用头孢呋辛效果会怎样不得而知，但临床药师担心单用头孢呋辛的剂量过大，会产生常规剂量不预知的不良反应，因此治疗相对保守。在这例患者中，临床药师还了解到，如果脓肿过大，单纯药物治疗是很难控制的，在有手术指征的患者中，还应加强引流，减小脓肿以及降低细菌负载量，与抗生素的治疗双管齐下，才能达到最佳疗效。

［1］Matthijs C.B rouwer.et.al.Brain Abscess.N Eng J Med，2014，371：447-456.

R742.7

B

1672-8351（2016）09-0067-01