阴唇整形术致抑制死医疗损害1例

李志业

（荣成市公安局刑侦大队，山东荣成　264300）

·医疗损害·

阴唇整形术致抑制死医疗损害1例

李志业

（荣成市公安局刑侦大队，山东荣成264300）

法医病理学；抑制死；阴唇整形术；医疗损害

1　案例

1.1简要案情

某年3月8日，某女，26岁，到某妇产医院要求行阴唇整形术，于小阴唇处行局部麻醉，在注射约1.5mL麻醉剂后，该女诉不舒服、恶心欲吐，随后出现肌肉拉紧、意识障碍等，经抢救无效死亡。

1.2病史摘要

某年3月8日病历：患者自认为双侧阴唇过大影响性生活，自愿行阴唇改小术，自诉健康，两年前行剖宫产术，无肝炎及传染病，每年有体检。诊断：双侧阴唇肥大。诊疗计划：双侧阴唇改小术。

手术及抢救记录：16：31消毒毕，右侧局部阴唇注射2%利多卡因1.5mL，2min后出现恶心、抽搐（双上肢抽搐为主）、呼吸困难，立即人工呼吸，心外按压。16：49麻醉师到医院行气管插管，心肺复苏，吸氧，报“120”急救电话（该医院为民营医院，不具备抢救条件）。17：40“120”急救医生到达后接替继续进行心肺复苏，17：51宣布临床死亡。死亡诊断：心搏呼吸骤停。

1.3尸体检验

死后2d尸体解剖。

尸表检查：尸长162cm，发长28cm。尸斑呈暗红色，分布于项、背、臀及四肢未受压处。头面部未见损伤。双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm。睑、球结膜苍白，未见出血点。体表未见外伤，四肢长骨未扪及骨折。右侧大阴唇见一注射针孔，周围少量出血。

尸体解剖：头皮下未见损伤，颅骨未见骨折，颅内未见出血。胸壁肌肉软组织未见损伤，胸、肋骨未见骨折，双侧乳房假体植入术后，双大腿吸脂术后改变。全身器官淤血、水肿改变。

组织病理学检查：未见致死性疾病改变。

毒（药）物检验：心血及胃内容物未检出常见毒、药物成分。

1.4鉴定意见

罗某符合大阴唇局部麻醉注射导致抑制死。

2　讨论

2.1死亡原因分析

抑制死（death from inhibition）是指因身体神经丰富的某些敏感部位受到轻微的、对于正常人来说不足以构成死亡的外伤甚至是刺激时，导致受害人在很短的时间内发生突然意外的死亡，又称为立即性生理性死亡。抑制死属于猝死范畴，受害人在数秒或1～2 min内心搏骤停而死亡，尸体解剖不能发现明确死因。一般认为，抑制死可能的机制为，体表感受器感受刺激引起迷走神经兴奋，导致心搏减慢或停止；或者体表感受器感受刺激使交感神经兴奋，引起室性心律失常，最终导致心室纤颤或急性心力衰竭。常见有刺激喉部、胸部、腹部、阴囊所致的反射性心搏停止、颈动脉窦综合征、排尿性昏厥、吞咽神经病变和吞咽性昏厥［1］。就本例而言，女性会阴区具有丰富的感觉和运动神经末梢，除了有来源于骶部交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感节前纤维，还有向心传导的感觉神经纤维，当会阴区受到针刺等疼痛刺激时，可以引起患者迷走神经过度兴奋而导致心脏抑制。临床有不少关于子宫手术［2］，甚至是宫腔镜检查［3］时抑制死的案例。

抑制死鉴定的主要依据：（1）经全面的尸体解剖和毒物化学检验，排除了致死性疾病的病理改变，排除机械性损伤、机械性窒息或中毒；（2）死亡环境或死亡过程明确，敏感部位的刺激与其死亡之间存在明显的因果关系。事实上，抑制死的解剖所见属阴性解剖的范畴，一般尸检无明显特征性病理改变，主要通过排除其他因素来确定诊断，因而在尸体检查过程中务必要全面、仔细，不可将器质性疾病所引起的猝死误认为是抑制死［4］。本例被鉴定人罗某于3月8日16：31在某妇产医院整形美容科行阴唇整形手术，当术者在其右侧阴唇注射利多卡因时，突然迅速出现恶心、面色苍白、抽搐，血压脉搏测不出，经抢救无效于当日17：51宣布临床死亡。经详细的尸体检验，并未发现致命性机械性损伤、机械性窒息的改变，毒（药）物检验排除了常见毒（药）物中毒致死，组织病理学检查排除了自身潜在性疾病致死的可能，其全身多器官淤血、水肿为猝死的常见尸体征象。本案麻醉时针刺的损伤虽小，但阴唇属于神经分布丰富的敏感区域，结合注射过程中引起面色苍白、抽搐、心搏骤停以及死亡经过迅速等，综合分析认定为抑制死。根据文献［5］记载，局部麻醉过程中出现不良反应的情况较为复杂，除药物过敏反应以外，还有可能涉及局麻药物的组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应等，就本例被鉴定人罗某的死亡情况分析，仍属麻醉意外的范畴。

2.2医疗行为的过错

小阴唇肥大通常认为属于先天性改变，也可能与雄性激素使用、局部的持续过度牵拉、慢性炎症长期刺激或者过度手淫、性交等有关。一般为双侧阴唇弥漫性增大，也可仅为一侧，其范围可从阴蒂包皮直至阴唇系带［6］。小阴唇肥大既可能导致局部刺激不适，妨碍保持经期或便后会阴的卫生，或者女性单纯从外阴部形态美学方面评价，自认为过于肥大或是不对称，导致心理上压力过大而影响其正常的生活。近年来，随着对其危害认识程度的进展，治疗小阴唇肥大的观念也发生转变，通过外科手术切除小阴唇的肥大部分，使外阴形态得到恢复，是目前广泛认可的一种方法［7］。本例因罗某自认为双侧阴唇大要求手术，医方在常规检查后明确了双侧阴唇肥大的诊断，决定在局麻下行双侧阴唇改小术，符合诊疗原则。

然而，经全面审阅病史，发现某妇产医院在对罗某的诊疗过程中存在以下不足（医疗过失）：

（1）术前告知不充分，对麻醉意外的风险估计不足：医方决定对患者罗某实施局麻下双侧阴唇改小术，应充分考虑到局部麻醉本身的风险和麻醉药物注射部位的特殊性，在手术前尽可能详尽告知患者麻醉药物不良反应及可能产生的相应并发症，以便使患者在充分了解麻醉风险的前提下慎重决定是否接受局部麻醉和手术。审阅病史，在医院“美容手术同意书”中，仅见医方对手术创伤风险进行告知，而未见医方关于因麻醉方式、麻醉药物等可能造成患者意外的风险进行详细告知，说明医方存在告知不充分和对麻醉意外的风险估计不足。

（2）术前准备不足：局部麻醉造成的不良反应，既有可能是局部反应，也有可能是全身反应，特别当患者处于精神紧张、机体应激状态下时，有可能使麻醉不良反应放大。故医师在实施麻醉前，应监测并记录患者的血压、心率、呼吸等重要的生命体征，以评估患者对于麻醉及手术的耐受性。审阅病史，未见医方有类似的检查措施，说明医方术前准备不足。

（3）抢救措施不完善：患者罗某注射利多卡因不久即出现不良反应，继而心搏、呼吸暂停，状况十分危急，此时除应立即实施心肺复苏外，还需密切观察生命体征、吸氧、开放静脉通路等措施。查阅病史及询问笔录，医方虽然在抢救全程实施了心肺复苏，但所备抢救设施不仅简陋，而且因设施不全而难以发挥有效作用，故抢救效果欠佳。且直至麻醉师到医院前，未见其他相应措施记载，故存在抢救措施不完善的过错。

2.3关于医疗过失行为参与度评定

就本例而言，罗某因要求阴唇整形手术而到某妇产医院诊治，该医院在对罗某的医治过程中存在对麻醉意外风险认识不足、术前准备不充分和抢救措施不完善等过失。然而，阴唇局部麻醉引起抑制死本身属于临床极其罕见的并发症，该结果的发生不仅具有一定程度的偶发性、意外性，而且可能与患者自身体质也有一定关系，考虑到罗某出现麻醉意外的突然性和病情的凶险性，即使避免上述过错也难以保证能够挽回患者生命。因此，综合评价该过错属次要因素，故建议医疗过失的参与度为10%～20%。

［1］杨清玉，彭绍华.实用猝死病理学［M］.北京：群众出版社，1992.

［2］王云云，李登新，周小伟，等.宫腔镜手术抑制死亡尸检分析1例［J］.中国法医学杂志，2013，28（3）：254.

［3］毕海涛，杨莹，刘霞，等.宫腔镜检查中反射性心脏抑制死亡1例［J］.实用妇产科杂志，2012，28（12）：1069-1070.

［4］余松，陆琪，沈永浩，等.抑制死3例［J］.法医学杂志，2001，17（1）：53-54.

［5］邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2014.

［6］Choi H，Kim K.A new method for aesthetic reduction of labia minora（the deepithelialized reduction of labioplasty）［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105（1）：419-422.

［7］杨志勇，袁斯明，邢新.小阴唇肥大的治疗进展［J］.中国实用美容整形外科杂志，2004，15（4）：209-210.

（本文编辑：邹冬华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.05.017

1004-5619（2016）05-0388-02

李志业（1976—），男，主检法医师，主要从事法医病理学和法医临床学检验和鉴定；E-mail：15588337678@163.com

（2016-08-29）