指标性审核法量化医疗损害参与程度评定

2016-12-16陈宝生秦豪杰莫耀南

法医学杂志 2016年5期

关键词：鉴定人司法鉴定因果关系

陈宝生，秦豪杰，莫耀南

（河南科技大学法医学院，河南洛阳　471003）

指标性审核法量化医疗损害参与程度评定

陈宝生，秦豪杰，莫耀南

（河南科技大学法医学院，河南洛阳471003）

法医学；医疗损害；参与程度

由于医学科学技术发展的局限性、阶段性，很多疾病的发病机理至今尚不明确，因而使得医学科学未知领域甚多，成为一门复杂的实践性学科，这也决定了医疗损害参与程度只能通过有限的证据及经验来评定。所以，尽管从理论上讲，应该能够把医疗损害参与程度的量化做到无缝隙衔接［1］，但其可操作性较差。这也是为何自渡边富雄教授提出事故寄予度概念后从未得到相应应用，而后被若杉长英教授提出的外因相关判断标准所替代的原因［2］。因此，在进行医疗损害因果关系及其参与程度评定的时候，建议以一元化鉴定方法［3］为原则，使参与程度评定尽可能指标性量化。

1　医疗损害参与程度评定现状及主要问题

1.1现状

《侵权责任法》和最高人民法院《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》的出台，确立了医疗损害鉴定本质上属于司法鉴定，解决了鉴定主体的中立性问题。然而，由于目前司法鉴定机构对医疗损害鉴定尚没有明确的程序和鉴定人准入要求，其鉴定能力和机制遭受质疑［4］。鉴于医疗损害鉴定的内涵是对患方诉讼的医疗损害结果和医疗机构有无过错、因果关系、参与程度等专门性问题进行评定、分析和判断，这就要求鉴定时不仅要保证程序上的公正，尚需保证实体上的公正［5］。对此，广大鉴定人员在保证鉴定质量方面进行了诸多探索，尤其在医疗损害参与程度评定方面。

目前鉴定实践中，当鉴定人确定医疗机构存在过错或过失行为后，在对医疗损害因果关系及其参与程度定性定量时，多数倾向于六分法，即在医疗行为的相关判断标准［6］基础上，增加12.5%（或10%～15%）。其中，医疗过失行为直接导致损害后果，医疗过失行为致损害后果的参与程度为100%；医疗过失行为是导致患者损害后果的主要原因，医疗过失行为致损害后果的参与程度为75%；医疗过失行为与患者自身疾病共同导致损害后果，医疗过失行为致损害后果的参与程度为50%；医疗过失行为诱发患者潜在疾病导致患者损害后果，医疗过失行为致损害后果的参与程度为25%；医疗过失行为促进或加重了患者的损害后果，医疗过失行为致损害后果的参与程度为12.5%；医疗过失行为与损害后果没有因果关系，医疗过失行为致损害后果的参与程度为0%。显然，只要能够确定因果关系的类型，参与程度量化自然明了。

1.2主要问题

在医疗损害司法鉴定中，存在的主要问题有三方面［7］：第一是鉴定标准不统一。不仅表现在医生与司法鉴定人的思维方式不同，还表现在司法鉴定人之间对同类问题的认识不同。第二是医疗损害鉴定内容宽泛，鉴定人不可能精通全部专业专科。有人对司法鉴定人鉴定能力存疑，认为不同执业范围的临床医生其所擅长的领域尚且有所不同，更何况法医并非临床医生［8］。第三是司法鉴定人出庭作证率不高。解决这些问题不仅需要行政管理部门的协调，也需要司法鉴定人积极参与。还有学者提出可通过建立鉴定专家库、举行听证会保证鉴定的科学性，通过保障鉴定人的合法权益以提高出庭作证率等［9-10］。但在鉴定标准的统一问题上，难度较大，表现在具体进行医疗损害参与程度评定时，由于没有明确的标准方法和共识，针对同一种情况，在进行参与程度量化时，往往出现许多不同结果。比如在医疗损害案件发生率较高的并发症方面，参与程度从5%到90%都有可能，这种以偏概全评价医疗行为的情况，不仅导致来自卫生行政部门或医疗机构的诟病，而且导致法医临床鉴定的严肃性遭到质疑，以致重新鉴定，甚至上访、投诉案件频发。

因此，对于非临床一线的鉴定人员，怎样找到一种简单明了、可操作性较强的医疗行为综合评价办法是现阶段鉴定实践中的突出问题之一。

2　医疗损害参与程度评定中指标性审核量化的思路

2.1医疗损害参与程度评定中指标性审核的意义

医疗损害参与程度评定的思维模式来源于损伤参与程度的判断方式，在判断损伤后果与加害行为有无因果关系及原因力大小时，首先确定加害行为与损伤后果存在何种因果关系，然后给出参与程度的量化值。比如，当加害行为是损伤后果的主要原因时，那么参与程度就是75%左右。也就是说，只有判断出何种类型的因果关系后，才能给出定量。如果在进行医疗损害参与程度评定时，仍旧按照该惯性思维方法，怎样首先判断出损害行为在损害后果形成中的作用，是鉴定人面临的最大难题，尤其对于非临床一线的法医工作者。

如果使用指标性审核方法，上述难题便迎刃而解。如果损害参与程度为75%，那么就是主要因素；如果损害参与程度为10%或15%，那么就是促进或加重因素。这样，对鉴定人来讲，直接对应指标进行认真审核即可，解决了非临床一线的局限性问题；对医疗机构来讲，在工作中把审核指标作为质量控制的节点，解决了无所适从的问题；对患者来讲，由于审核指标明确，解决了无论如何解释都嫌参与程度低的问题。

2.2医疗损害参与程度评定中指标性审核量化的实践

根据多年医疗损害参与程度评定经验，尤其近年在诉讼活动中高频出现的患方诉求［11］，结合临床医疗行为的特点及既往参与程度评定的基本量值（10%～15%），笔者把整个合法的医疗行为分为三个部分，原则上参与程度各占三分之一。

（1）诊断部分。在诊断部分，应从其符合性、全面性、及时性三个方面审查。其中符合性解决有无误诊问题，全面性解决有无漏诊问题，及时性解决有无延误诊断问题。

（2）处理部分。在处理部分，应从其措施适用性、规范性以及最优性（是否最佳选择）三个方面审查。其中适用性解决适应证、禁忌证问题；规范性解决治疗措施是否得当及规范问题，亦包括大处方、过度治疗等；最优性解决治疗方案的优化问题，是否系当时的最佳处置。

（3）广义并发症防范部分。在广义并发症防范部分，应从其预见性、防范性、补救性三个方面审查。其中预见性解决对广义并发症发生的预见问题，亦包括告知义务、知情同意等；防范性解决广义并发症发生的规避及预防问题，亦包括回避义务、护理行为、院内感染、医疗装备事故等；补救性解决广义并发症发生后的针对性处理问题。

这样，就把整个合法医疗行为固定化为九项审核指标，分别进行审查和评价。如果某个指标存在过失，那么该指标参与程度范围基本为10%～15%，不可逾越。如果诊断部分出现问题，势必影响处理及广义并发症防范部分，若多个指标存在过失，参与程度可以累加。同样，如果仅仅并发症方面出现问题，诊断部分、处理部分无原则问题，则参与程度就低得多。如此按照诊断部分、处理部分、广义并发症防范部分的顺序排列，就把医疗损害参与程度评定控制在整体与局部平衡的适度范围，不会出现比较大的波动，避免了以偏概全评价医疗行为的情况，且可操作性较强。

经过近年实践，上述方法进行医疗损害参与程度评定效果较好，未出现上访、投诉案件。然而，在鉴定实践中，仍有可能出现特殊案例，需要具体案件具体分析。

3　案例

3.1简要案情及病史摘要

某男，76岁，以“发现甲状腺结节5个月”入院。查体：双侧甲状腺未及明显结节，未触及明显肿大淋巴结。B超检查：甲状腺右侧叶实性结节，甲状腺左侧叶实性小结节，左侧腮腺下极低回声小结节（淋巴结可能），建议密切随访。核医学检验报告单示：FT3 3.96 pmoL/L（正常参考值为3.8～7 pmoL/L），FT4 13.93 pmoL/L（正常参考值为7.9～18.4 pmoL/L），TSH 1.40μIU/mL（正常参考值为0.34～5.6μIU/mL）。降钙素49.3pg/mL（正常参考值为0～50pg/mL）。血清肿瘤相关物质检测105U/mL（正常参考值为0～95U/mL）。

拟行双侧甲状腺大部切除术。术中探查见右侧甲状腺中部可探及一大小约5 mm×5 mm的实性结节，质软，边界不清，右六区可见数枚肿大淋巴结，质韧，活动度良好。冰冻切片示：（右）考虑结节性甲状腺肿，局灶细胞生长活跃，癌待排。遂行“右侧甲状腺次全切除术+右侧喉返神经探查术+右颈部淋巴结区域清扫术+左侧甲状腺部分切除术”。术后病理示：（左）结节性甲状腺肿，（右六区）淋巴结反应性增生。术后TSH 7.24 μIU/mL（正常参考值为0.34～5.6 μIU/mL）。出院诊断：双侧结节性甲状腺肿。

3.2医患双方争议焦点

接受委托后，在熟悉案情材料的基础上，鉴定人和双方当事人举行了案件听证会（含合同评估）。患方认为，院方没有手术指征即实施甲状腺大部切除术，致甲状腺功能低下构成伤残。院方认为双侧甲状腺占位诊断正确，医疗措施符合原则，出现甲状腺功能减退是自身疾病所致。

3.3两种方法的比较

在进行医疗损害参与程度评定时，根据目前的因果关系分析方法，在材料审查及听证会的基础上，邀约临床专家会诊（有些机构在听证会时同时进行），确定医疗行为存在过失，如误诊、误治，然后确定其在损害后果发生中的作用（因果关系类型），而后根据因果关系类型确定参与程度量值。其中确定因果关系类型难度最大，如果认为是主要因果关系，即参与程度75%，那么又是怎么来的？存在先入为主、较为主观的质疑，容易引起歧义。

若根据指标性审核量化的方法，在材料审查及听证会的基础上，鉴定人归纳出双方争议焦点问题；鉴定人查阅相关文献，明确焦点问题的国内现状；根据专业类别邀约外聘专家库中临床专家会诊，了解临床实践中对该问题的认识及处置；在前述基础上，鉴定人针对指标进行审核，得出医疗过失行为所在及参与程度范围；鉴定人综合判断提出鉴定意见并给出损害参与程度量值。

该案例院方对患者诊断方面存在误诊，不是因为术后病理证实为良性结节，而是因为诊断过程没有严格按照甲状腺结节的诊断原则［12］处理，仅根据B超结果和FT3、FT4、TSH的正常结果及血清肿瘤相关物质检测的异常结果，得出片面印象，导致误诊、误治。在广义并发症防范方面，由于误诊导致预见性、防范性缺失。共涉及误诊、非清扫术适应证、非规范性处理、非最优方案、无预见性、无防范性六项指标存在注意义务履行不充分，参与程度60%～90%。因此认为，医疗过失行为与被鉴定人甲状腺功能减退的损害后果之间存在主要因果关系（建议参与程度75%左右）。

［1］冯龙，王典，于晓军，等.医疗损害因果关系及其原因力的定性定量分析［J］.中国司法鉴定，2013，（3）：95-98.

［2］Wakasugi C.Concept and present situation of compensation medicine in Japan［J］.Forensic Science International，1996，80（1-2）：39-48.

［3］朱广友，特来提·赛依提.医疗损害司法鉴定存在的主要问题及对策［J］.中国司法鉴定，2013，（5）：94-97.

［4］顾加栋，姜柏生.医疗损害鉴定制度重构的若干问题［J］.中国卫生事业管理，2014，（10）：761-762.

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［8］肖柳珍.当前医疗损害鉴定制度存在问题与对策［J］.证据科学，2010，18（4）：425-435.

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［12］吴孟超，吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：246-248.