许亚梅教授治疗免疫性血小板减少症经验

凌仕良，许亚梅，石凤琴（.浙江省宁波市中医院，浙江 宁波35000；.北京中医药大学东直门医院，北京 00700）

许亚梅教授治疗免疫性血小板减少症经验

凌仕良1，许亚梅2，石凤琴2
（1.浙江省宁波市中医院，浙江 宁波315000；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

免疫性血小板减少症；辨证辨病；热迫血行；气不摄血

免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia，ITP）发病原因至今未明确，研究认为主要是免疫介导引起，体内产生血小板相关抗体导致血小板免疫性破坏引起疾病的发生。现代医学治疗主要以免疫抑制为主，但疗程迁延日久，毒副作用明显，病情反复，而中医中药可以很好地弥补西医治疗的缺陷和不足，两者相互配合，标本兼治，疗效显著。许亚梅教授是北京中医药大学东直门医院血液科主任医师、研究生导师，在临床治疗ITP的过程中，将中医中药与现代医学融会贯通，取长补短，疗效相得益彰。笔者有幸跟随许老师学习，每每受益于老师讲解分析，对其治疗思想有所领悟，现将老师治疗经验略做总结，以供借鉴：

1病因病机

中医对该病症早有认识，对其临床表现特点有形象生动的记载，如《灵枢·百病始生篇》曰：“起居不节，用力过度，则伤络脉，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。《外科正宗》记载：“葡萄疫，其患多小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体”。中医将ITP归属于“血证”“肌衄”“葡萄疫”等范畴，根据中医血液病专家2008年在杭州召开的“常见血液病中医病名专题讨论会”达成共识，将ITP中医病名定为“紫癜病”［1］。

许教授认为“紫癜病”的病因不外乎外因和内因。急性期或慢性期急性发作时，多因外感热毒，或热邪直入营血，导致火热动血，灼伤血络，迫血妄行，溢于肌表，发为紫癜，临床多以实证为主。而内伤病因多以患者平素饮酒过多或者偏嗜辛辣，导致机体湿热并生，热重于湿，《临证指南医案·吐血》说“酒热戕胃之类皆能助火动血”；或因患者性格急躁，肝气不舒，七情内伤，五志化火，导致体内热邪积蕴，郁而化火，灼伤血络，血随火燔，血溢脉外而成本病，如《金匮要略·五脏风寒积聚病》说：“热在下焦者，则尿血”；或因劳倦过度，正气损伤，以至气不摄血，血失统摄，溢于脉外，如《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；营气，不易损也，而损则为病。盖动者多因于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。内因致病多与患者平素体质相关，病因有个体差别，且虚实交杂，病情复杂。.

2辨证与辨病治疗相结合

2.1急则治其标许教授认为紫癜病在急性发病期，患者多有外感症状，可表现发热，咳嗽咳痰，继而出现乏力，皮下针尖样出血点，以四肢为甚，严重可表现皮肤黏膜瘀斑。许老师结合《济生方·吐衄》“血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也 ”。临床多以清热解毒，凉血止血为主，兼以解表祛邪，运用清营汤加减。然中药虽针对病机，疗效确切，但药效缓和，起效较慢，而临床中急性期病势急骤，病情凶险，热盛迫血，累计脏腑及清窍，预后不佳，危及生命。现代医学研究表明：ITP属于一种免疫系统疾病，体液免疫参与了疾病的发生和发展，患者CD5+B淋巴细胞及CD19+B淋巴细胞的含量明显高于健康受试者。发病期内体内会明显增加分泌血小板抗体，这种抗体能够识别自身及外来抗原，且与两者均能结合，最终产生免疫反应，血小板抗体与自身结合时主要攻击对象为自身血小板膜糖蛋白［2］。因此在急性期内，抑制体内血小板抗体对血小板自身的攻击，延缓血小板的减少，成为治疗初期的关键。此刻配合大剂量激素冲击，抑制机体激烈的免疫反应，使病情发展趋于缓和，平稳过度到慢性期。

2.2缓则治其本急性期经过积极治疗后，平稳过度到慢性期。在慢性期内，ITP病机有其自身的发展特点：一方面急性期起病急骤，热邪势盛，正邪相争激烈，导致正气耗散，日久亏虚，正虚祛邪不力，余毒未尽，表现为乏力，少言懒动，嗜卧以及仍有少量瘀点瘀斑等临床特征；另一方面因序贯激素口服治疗，长期累积毒副作用，患者常表现为午后潮热、五心烦热、口渴口干、盗汗、舌质红等阴虚表现，而血溢脉外是整个病程中的要点。故许教授认为在慢性期内，根据患者的证候特点，可将ITP分为以下3个证型辨证施治：

2.2.1余毒未尽，血热气虚急性期内热毒势盛，虽平稳过度，病情平稳，邪祛大半，但此时正气已虚，祛邪不力，余毒未尽，临床可表现为斑疹隐隐，但较前减轻，面色少华，乏力明显，嗜卧懒动，舌淡红，苔薄，脉细弱。许教授根据病机特点，认为在益气扶正的基础上应用宣透清热法，可有利于祛除余热，以断病因。宣透清热药多选用草类药，质轻者扬，具有宣透之性，首推使用紫草，其具有透疹发斑利大小便功效。《本草纲目》提及：“紫草，其功长于凉血活血，利大小肠”，《神农本草经》记载紫草“补中益气，利九窍，通水道”。也可以加用茜草、仙鹤草以清热解毒，凉血止血；黄柏、金钱草、车前子清热凉血同时利小便，可使热从小便而出。

2.2.2气虚阴伤，虚火内扰随着正气耗散以及长期服用激素所致的毒副作用，患者可表现为乏力，口干口渴，五心烦热，热势不盛，低热为主，午后尤甚，甚至盗汗，舌质红，苔少，脉细。许教授认为此时本虚标实，肝肾阴伤为本虚，火热伏邪为标实，气阴亏损，虚火内生。治疗应填补肝肾，益气养阴，使气阴调和，阴阳平衡。临床可应用太子参、党参、白术、黄芪等扶助正气；旱莲草、白芍、熟地黄、山萸肉、女贞子等补肝益肾；同时辅以玄参、牡丹皮、生地黄等，即可养阴扶正，更兼顾清热凉血，热去则阴血生。

2.2.3气不摄血，瘀血阻滞血溢脉外是ITP病机特点，贯穿于疾病的始终。瘀血内阻是疾病发展的病理性产物，是外感热毒与体内血热相结合，热迫血行、气不摄血导致的结果。“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻络又会影响血脉，成为机体出血的病因。因此许教授认为瘀血阻滞是疾病的证候特点，是疾病主证过程中的一个伴随证型，是主证中的一种兼证，又是影响疾病发展的一个病因，在治疗的过程中应予以重视。可予以三棱、莪术、乳香、没药等随症加减，同时加用当归、丹参、鸡血藤、阿胶等生血之品，使新血有化生之源。

病例介绍

患者辛某，女，18岁，在校大学生，就诊时间为2015年9月21日，主诉：“间断性皮肤瘀斑瘀点12 a，加重3 d”。患者2003年感冒后出现发热，鼻衄不止，面部及四肢片状瘀斑，就诊于北京儿童医院，诊断为特发性血小板减少性紫癜，予以输血及激素治疗（具体不详），长期服用激素后出现肥胖、高血压等毒副作用。5 d前入学军训时发热，体温38.5℃，伴乏力，咳嗽咳痰，继而出现下腹部皮肤瘀斑瘀点，双下肢及手背部针尖样出血点，为求中西医结合治疗来东直门医院血液科住院治疗。

刻下症：皮肤多发瘀斑瘀点，双下肢及手背部密集针尖样出血点，发热，体温38.9℃，偶有咳嗽咳痰，无胸闷，汗出，口干口苦，双下肢沉重无力，纳食可，夜寐宁，大便干结，小便色黄。入院检查CT示：双肺纹理稍多，请结合临床；血常规：白细胞计数2.73×109/L，血红蛋白11.7 g/dL，血小板计数2× 109/L，中性粒细胞百分比 68.1%，中性粒细胞绝对值1.86×109/L；免疫球蛋白：免疫球蛋白E 150 IU/m L，C反应蛋白12.7 mg/L；咽拭子痰涂片：革兰氏阳性球菌成对成链；呼吸病毒联合检测：肺军团菌血清1型IgM抗体弱阳性，抗核抗体IgG阳性；大小便常规检查正常。入院诊断中医诊断：①紫癜（血热妄行）；② 外感风热（热毒炽盛）。西医诊断：① 免疫性血小板减少症；② 上呼吸道感染。

治疗：西药予以注射用氢化可的松琥珀酸钠150 mg×6支，静滴1次/d；阿莫西林克拉维酸钾（皮试阴性）2.4 g，静滴2次/d；激素治疗过程中予以奥美拉唑针保护胃黏膜。中药予以清营解毒，透热养阴，方用清营汤加减，药方如下：生地黄30 g，连翘15 g，玄参30 g，竹叶6 g，黄连10 g，金银花20 g，生黄芪30 g，僵蚕10 g，片姜黄10 g，蝉蜕6 g，大黄炭10 g，生甘草10 g，茜草20 g，仙鹤草30 g。常规水煎服，日1剂，分2次服用。3剂。

3 d后复诊：体温恢复正常，皮肤瘀斑瘀点范围明显缩小，四肢针刺样出血点消失，咳嗽咳痰好转，乏力症状较前明显减轻。9月25日复查血常规示：白细胞计数7.26×109/L，血红蛋白10.4 g/dL，血小板计数69×109/L，中性粒细胞百分比51.4%，中性粒细胞绝对值3.73×109/L。停用氢化可的松琥珀酸钠针，改用口服醋酸泼尼松片5 mg，每天1次，早上7点服用。中药继续上方治疗，处方中去黄连、金银花，加用紫草10 g，黄柏10 g继续服用。9月28日复查血常规示：白细胞计数12.87×109/L，血红蛋白10.5 g，血小板计数330×109/L，中性粒细胞百分比51.7%，中性粒细胞绝对值6.66×109/L。患者皮肤瘀斑瘀点消退，无咳嗽咳痰，无胸闷气促。经上级医师查房予以好转出院，嘱其避风寒，适时添衣，均衡饮食，适当运动，门诊随诊，逐渐递减激素，至今病情稳定，未见复发。

按：本病例系外感热毒与体内血热互结，热盛迫血，血热妄行，溢于脉外，发为紫癜，血热为患。治疗应予以清热解毒，清营凉血为主。在血小板极度低下，伴严重出血倾向时，可给予激素冲击，采用中西医结合方法使得患者度过危险期。在激素冲击后不可立即停用激素，以防止肾上腺危象发生。在逐渐递减的过程中，中医中药可以减轻长期服用激素导致的毒副作用。中西医结合治疗ITP具有疗效迅速、毒副作用小、病情稳定性强等特点，临床值得推广应用。

［1］陈信义，麻柔，李冬云.规范常见血液病中医病名建议［J］.中国中西医结合杂志，2009，29（11）：1040-1041.

［2］鲍静，夏瑞祥，曾庆曙，等.外周血淋巴细胞亚群变化在特发性血小板减少性紫癜中的意义［J］.安徽医科大学学报，2007，42（2）：211-214.

R249

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1000-338X（2016）02-0041-02

2016-01-15

凌仕良（1983—），男，主治中医师，硕士研究生，主要从事中西医结合血液病、肿瘤临床工作。