环境损害致生活性镉中毒与肝损害因果关系分析1例

刘　会，王　旭（1.司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100188；3.南昌大学基础医学重点实验室，江西 南昌 330019）

环境损害致生活性镉中毒与肝损害因果关系分析1例

刘会1，2，3，王旭1，2
（1.司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100188；3.南昌大学基础医学重点实验室，江西 南昌 330019）

法医学；镉中毒；环境污染；腹部损伤；肝；因果关系

1　案　例

1.1简要案情

2003年3月某公司开办铜砂加工厂，从2004年起，工厂附近某村的大量村民开始出现头晕头痛、浑身酸痛、四肢麻木、记忆力减退等症状，并发现盛水的铝壶、铝桶常出现腐蚀脱斑现象，怀疑水质（井水）有问题。2006年经当地环保部门监测，发现村民井水中镉超标，多数村民经当地省职业病医院诊断为生活性尿镉、血镉偏高或生活性慢性轻度镉中毒。

蔡某（女，46岁）是本次重金属污染事件中受害者之一，曾因中毒性肾病、持续性低分子蛋白尿评定为工伤八级；因镉中毒后同时伴有肝损害（乙肝、肝硬化、肝功能异常），蔡某主张被告赔偿肝损害方面的后续治疗费，要求对肝损害与镉中毒之间的因果关系进行鉴定。

1.2病史摘录

2006年5月蔡某因“头晕、四肢酸痛两年余”初次就诊，检查示乙肝表面抗原阳性，血镉5.1μg/L（正常参考值＜5μg/L）、尿镉6.4μg/L（正常参考值＜5μg/L）。其后多次就诊复查血镉、尿镉增高，并于2013年8月以“发现乙肝表面抗原阳性7年，间断乏力、纳差4年”入住肝病专科医院诊治，临床上予保肝、抗病毒治疗。诊断：肝炎肝硬化，活动性，代偿期，乙型；慢性生活性镉中毒。

2013年 9月进行鉴定时，查尿 β2-微球蛋白0.80 mg/L（参考值＜0.20 mg/L）、尿镉8.4 μg/L（正常参考值＜5μg/L），肝肾生化指标基本正常，B超显示肝硬化、脾大。同时其丈夫患乙肝病史明确。

2　讨　论

重金属污染有潜伏性、多样性、隐蔽性、长期性等特点，所致损害后果需要经过一定时间甚至相当长的时间才能显现［1］。对重金属污染损害后果的认定（包括环境损害和健康损害），多借助环境监测、分析、化验、技术鉴定等手段［2］。而受害者主体因素复杂，年龄、体质、健康状况各异，健康损害后果更加复杂化、多样化。

镉中毒分急性和慢性镉中毒，其中慢性镉中毒主要引起以肾小管病变为主的肾损害，视程度不同，又分为轻度和重度。肝是急性镉中毒的主要靶器官，而肾是慢性镉中毒的主要靶器官。镉中毒的机制复杂，肝、肾都是体内镉的蓄积器官，随着接触镉时间的延长，镉在体内的分布逐渐集中于肾。也有研究［3-4］显示，在亚慢性接触镉化合物时，肝、肾都是靶器官，其中肝受损机理可能是镉经体液循环到达肝后，在肝内蓄积超过阈值，肝镉诱导的金属硫蛋白量不足以络合镉，引起肝脂质过氧化及自由基的大量产生，抑制抗氧化酶的活力，造成肝细胞受损；慢性镉中毒时肝的超微结构改变与慢性活动性肝炎的某些病理特征相似［5-6］。因此，以现有的医学技术手段，明确判定肝损害与镉中毒的因果关系较为困难。

乙肝病毒感染会直接导致免疫性肝损害，并随着病程进展，有并发肝硬化之可能。本例由于缺少2003年前后的相关病历材料，目前无法确认其是否在接触镉污染后感染乙肝病毒，仅能确认其2006年就诊检查时发现乙肝表面抗原阳性，后诊断为乙肝、肝硬化代偿期，存在不同程度的肝损害后果，主要与乙肝病毒感染有关。其丈夫既往患有乙肝，长期与肝炎患者密切接触，是导致其乙肝感染（发病）的重要危险因素，同时肝炎感染亦与自身体质（如易感性）等因素相关，而此均与镉中毒无关，即其在不存在长期慢性镉中毒的情况下，发生乙型肝炎病毒感染的机会亦较一般人大。

鉴于肝是镉中毒的靶器官之一，且镉元素代谢极为缓慢，进入体液循环后到达肝，理论上达到一定量时可以直接引发肝损害，并结合乙肝病毒感染、发病的分析，本例镉中毒后肝损害可以由疾病（如肝炎）、镉中毒及治疗等多种因素引起，且多因素之间存在共同、交互作用，故综合考虑本例镉中毒与其肝损害后果间存在部分因果关系。

本例因环境污染导致慢性轻度镉中毒明确，除已造成直接损害（如肾损害）外，因体内镉元素排出困难、病情可持续进展的特点，远期肾损伤有可能加重，加之镉中毒同时对肝有潜在的损害，目前肝、肾病变需要定期检查或治疗。在司法审判过程中，司法机关可以以镉中毒与肝损害因果关系分析为依据指导肝后续治疗费用项目赔偿事宜。

［1］林海鹏，武晓燕，路文芳，等.我国环境污染健康损害补偿现状研究［J］.中国人口·资源与环境，2013，23（5）：74-77.

［2］乔世明.重金属污染因果关系推定理论与实务研究——以广西镉污染为例［J］.法治研究，2012，（10）：31-38.

［3］金慧英，胡惠民，周雍，等.急性镉中毒的肝脏损伤机制及金属硫蛋白的保护作用［J］.中华劳动卫生职业病杂志，1998，16（1）：43-46.

［4］Dudley RE，Gammal LM，Klaassen CD.Cadmium-induced hepatic and renal injury in chronically exposed rats：likely role of hepatic cadmium-metallothionein in nephrotoxicity［J］.Toxicol Appl Pharmacol，1985，77（3）：414-426.

［5］杭振镳，蔡文琴.电子显微镜术在临床医学的应用［M］.重庆：重庆出版社，1988.

［6］武忠弼.病理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，1996.

（本文编辑：高东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.022

1004-5619（2016）04-0314-02

刘会（1984—），女，硕士，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：hhcomeon@126.com

王旭，女，教授，主任法医师，主要从事法医学教学、科研和鉴定；E-mail：wangxu0409@126.com

2015-06-18）