喉挫伤并杓状软骨半脱位损伤程度鉴定1例

李新锁（平凉市公安局崆峒分局，甘肃 平凉 744000）

喉挫伤并杓状软骨半脱位损伤程度鉴定1例

李新锁
（平凉市公安局崆峒分局，甘肃 平凉 744000）

法医学；创伤和损伤；喉；杓状软骨；脱位；损伤程度

1　案　例

1.1简要案情

某日，某法院执行拘留途中，坐在车内后排的被执行人用所戴手铐（前铐位）勒住坐在前排的工作人员颈部，致其受伤。伤后2个月，该法院以涉嫌暴力妨害公务报案，侦查机关委托对伤者进行损伤程度鉴定。

1.2病史摘要

患者以“外伤致咽喉疼痛伴呼吸困难1 h”入院。现病史：患者叙述于入院前1h被他人用手铐勒住颈部，当时意识丧失2～3min，被叫醒后感觉咽喉部、颈部疼痛，恶心，呕吐痰液，眼眶胀痛，头痛，胸闷、气短伴渐进性呼吸困难。入院时声音嘶哑。查体：颈部右侧皮肤见青白相间勒痕，范围约3cm×2cm。诊断：咽喉挫伤、杓状软骨半脱位。受伤当日电子咽喉镜检查见咽喉底壁黏膜充血，轻度水肿，分泌物多；5 d后见左侧声带拉长伴出血，左侧杓状软骨向外侧移位，声带活动尚可，声门下未见明显异常。

伤后21d，某医院电子咽喉镜检查见鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常，舌根及会厌正常，左侧杓状软骨活动度稍差，左侧声带稍充血，声带活动度可，闭合欠佳；双侧梨状窝光滑、对称。诊断为杓状软骨脱位（左）。MRI检查示左侧杓会厌皱襞及左侧声带襞略增厚，信号增高，考虑损伤。

伤后40d，因“声音嘶哑40d，伴咽痛1d”再次入院。出院诊断为急性咽炎，杓状软骨半脱位。出院时仍有声音嘶哑。

伤后60d，电子咽喉镜检查见咽喉黏膜无充血、水肿，咽喉腔分泌物多，左侧声带拉长变窄，活动可，闭合尚可。声门下未见明显异常。诊断：杓状软骨半脱位。

1.3法医学检验

被鉴定人叙述语言基本流畅，声音轻微嘶哑。自述被手铐猛地勒住脖子并上提，之后便什么都不知道了，清醒时，发现自己跪倒在车的地板上。

2　讨　论

2.1喉部解剖学特点

喉上通咽喉，下接气管，为呼吸与发音的重要器官，是呼吸道的门户。喉是以软骨为支架，间以肌肉、韧带、纤维组织及黏膜等构成的一个锥形管腔状器官，主要有呼吸、发声、保护和吞咽等生理功能。喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软骨构成。杓状软骨位于环状软骨板后上缘，其底部和环状软骨连接成环杓关节，杓状软骨在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。

2.2损伤程度鉴定

本例中，伤者外伤当日和5d后两次接受喉镜检查，检见其咽喉底壁黏膜充血，轻度水肿，左侧声带拉长伴出血，左侧杓状软骨向外侧移位，活动度稍差。结合其有颈部勒伤史，分析认为其喉挫伤、左侧杓状软骨半脱位诊断可以明确，认为应该依照《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）5.5.4e）条“喉或者气管损伤”鉴定为轻伤二级；颈部皮肤擦挫伤，依照《标准》5.5.5b）条的规定，应鉴定为轻微伤。理由是杓状软骨半脱位应属于喉损伤。根据有关解释［1］，颈部损伤造成咽喉软骨骨折［《标准》5.5.4d）］或者出现窒息征象［《标准》5.5.4h）］情形的，评定为轻伤二级。《标准》附录B（规范性附录）B.6.3条：窒息征象临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显；睑、球结膜下出现出血斑点。基层临床医生对胸部、颜面部皮肤及睑、球结膜的出血点一般很少检查，病历中也不记录，给适用该条款造成困难。本例经询问医生，医生表示“当时确实没有注意到出血点”，但现场工作人员证实伤者“双眼充血”，病例中虽未有记载，根据现病史结合调查情况应认定伤者当时出现窒息征象。在伤情鉴定时，还有另外三种不同鉴定意见。

第一种意见认为应依照《标准》5.5.2d）条规定“咽喉或者颈部气管损伤，遗留呼吸困难（3级）”评定重伤二级。本例虽有“外伤致咽喉疼痛伴呼吸困难1h”之主诉及“眼眶胀痛，头痛，伴憋气，渐进性呼吸困难，胸闷、气短”现病史记载，但无呼吸困难体征记录，也未对现病史中呼吸困难进行分级。《标准》附录B（规范性附录）中对呼吸困难3级规定为“平路步行100m即有气短”。笔者认为实践中因个体年龄、体质等差异性较大，基层医生对呼吸困难的诊断标准不一，主观判断随意性较大，操作性不强，对呼吸困难的诊断常引起争议。

第二种意见认为应依照《标准》5.5.3c）条规定“咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍”鉴定为轻伤一级。但病历记载首次出院时发音及语言不畅，声音嘶哑，主观上无法判断嘶哑的程度，亦无既往发声情况作参照，认为不宜鉴定轻伤一级。

第三种意见认为应根据病历记载的伤者颈部皮肤损伤，依照《标准》5.5.5b）条、5.5.5c）条鉴定为轻微伤。《标准》对咽喉部的损伤鉴定从重伤一级到轻伤二级均有涉及，但在轻微伤的条款中只涉及颈部皮肤损伤（创口、瘢痕、挫伤、擦伤、划伤），喉损伤起点定在轻伤二级，鉴定为轻微伤无标准依据。

［1］刘安成.人体损伤程度鉴定标准释义［M］.北京：中人民公安大学出版社，2013：106-108.

（本文编辑：高东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.021

1004-5619（2016）04-0312-02

李新锁（1971—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：newlockplum@163.com

2014-12-31）