形形色色的心律失常及其紧急处理原则

杨艳敏

心律失常是心血管系统的常见病和多发病，是指人的正常心跳节律被打破，变得过快、过慢或者不规则，可发生在任何年龄，发病率随年龄增高而增高。轻度心律失常可无症状或症状轻微，对人体不产生危害，但少数严重心律失常则因发生突然，救治成功率低，是患者发生心脏性猝死的最主要原因。据统计，我国每年猝死人群中，九成以上跟心律失常有关。因此，了解心律失常相关防治知识尤为重要。

24小时动态心电图可确诊

不少人认为心律失常是老年人才得的病，其实不然。如窦性心律失常，各年龄组均有发生，尤其多见于儿童及年轻人。窦性心律失常是由窦房结冲动形成过快、过慢、不规则心律，或窦房结冲动传导障碍所致心律失常。窦性心动过速通常是生理性的，不需治疗，但有某些疾病伴随时则需要治疗，如甲状腺机能亢进、心肌炎等。

相比中老年的心律失常，青少年儿童的心律失常诊断更为复杂，不少家长仅凭一次听诊或心电图即断定孩子“心动过缓”或“心动过速”，既不科学也不准确。同样的心率，在同样的年龄，很难简单评判它是正常还是异常。通常需要结合心电图图形，特别是24小时动态心电图检查，依据全天心率波动范围综合评价。

射频消鼬治疗心律失常更有效

心律失常常见治疗方法分药物治疗和射频消融治疗。药物治疗是基础治疗，主要是控制和缓解病情，但并不能真正有效解除病症。如果药物没有效果，这时不妨考虑心脏射频消融术，不仅能够彻底治愈，而且与外科手术相比，它不需要开胸，不需要全麻，操作简便。由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3～4毫米直径范围及深度，故不会影响周围正常心肌组织。手术大多于1小时左右完成，患者一般两到三天即可出院。

3岁以下患儿建议先药物治疗

虽然射频消融是根除阵发性心动过速最有效的方法，但对于3岁以下的快速型心律失常患儿，建议还是尽量先采取药物治疗。因为小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、风险大，需要慎重选择。对于早搏等心律失常，药物不能缩短病程，只是缓解症状，药物治疗要高度警惕其毒副作用；只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时，才积极使用抗心律失常药物治疗，适合情况下采用射频消融治疗。

心律失常的急性发作期处理时效性极强，不能仅仅着眼于心律失常本身，还要关注基础疾病和诱因，关注基础传导功能。

心律失常紧急处理的总体原则

首先要识别和纠正血液动力学障碍（1）心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。（2）对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。（3）血流动力学相对稳定者，可根据心电图特点、病史及体检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。

治疗基础疾病和诱因在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。

衡量获益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。

治疗与预防兼顾（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。（2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。（3）是否采用预防措施依据病情而定。

对心律失常本身的处理（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。（2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与ORS关系。（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。（4）控制心室率：改善症状。

急性期抗心律失常药物应用原则（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。（2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。（3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用。（4）只有室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常，才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药物。

房颤的处理策略

根本目的是改善预后，缓解症状。

1.心室率控制——基本措施

室率控制是一项基本措施。血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；以及伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者。

急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉B受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫蕈或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选B阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄类。

2014年AHA/ACC/HRS房颤指南中对心衰合并房颤的I类推荐：（1）对射血分数正常的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，应用B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率——证据级别：B；（2）无预激时，静脉给予B受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心衰患者，应慎用——证据级别：B；（3）无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率——证据级别：B；（4）对有症状的患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益——证据级别：c；（5）对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效——证据级别：c。

2.节律控制——选择性措施

2010年ESC房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，不能排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。

2014年AHMACC/HRS房颤指南认为，房颤相关持续症状是节律控制的最强指征；心率控制困难、年轻人、心动过速心肌病和首次发作的房颤等情况需考虑节律控制，还要看患者的意愿。

房颤转复时抗心律失常药的选择要考虑有无器质性心脏病，有无心功能不全。有器质性心脏病者只能选择胺碘酮，其他药物主要从安全性和价格上考虑。

预计伴房颤或房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选择普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮。由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫董等）。

3.抗栓治疗——必要措施

对合并有栓塞危险因素的患者，需要进行抗栓治疗。尤其是两类患者需要急性期抗凝。（1）所有转律的患者：药物，电复律，自行转律；（2）无论室率或节律控制具有下列危险因素者：瓣膜病伴房颤，肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。

2014年AHA/ACC房颤指南对转律抗凝的I类推荐：（1）对房颤或房扑持续1>48小时或时间不详的患者，无论CHA2DS2-VASc评分或选用何种方法恢复窦性心律（电复律或药物复律），均建议至少在复律前3周和后4周应用华法林抗凝（INR 2.0-3.0）——证据级别：B；（2）对房颤或房扑持续≥48小时或时间不详的患者，若由于血液动力学不稳定需要立即复律，应当尽快启动抗凝，除非有禁忌，否则应当在复律后至少持续4周抗凝一证据级别：c；（3）对房颤或房扑持续<48小时的患者，若为卒中高危，建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素，或使用因子Xa或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗一证据级别：c。

此外还要注意基础疾病的控制。