《成批严重烧伤伤员的转运方案(2016版)》解读

王 杨

解放军第二〇二医院 烧伤整形科，辽宁 沈阳 110003



·指南与解读·

《成批严重烧伤伤员的转运方案(2016版)》解读

王 杨

解放军第二〇二医院 烧伤整形科，辽宁 沈阳 110003

2016年8月，《中华烧伤杂志》发表了《成批严重烧伤伤员的转运方案(2016版)》。该指南由中国医师协会烧伤医师分会与中华医学会烧伤外科学分会55位学者共同制定，是首部用于成批严重烧伤伤员的转运方案的指南，旨在使严重烧伤伤员能快速、安全地到达指定的医疗单位，接受正规的专科治疗，提高伤员的救治成功率，减少伤残率。本研究试结合我国目前现状，对该指南中的要点进行解读。

严重烧伤； 转运； 时机； 指南； 解读

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.03

王杨，女，烧伤整形科主任，副主任医师，毕业于中国医科大学烧伤整形专业，沈阳军区烧伤整形学组副主任委员，辽宁省烧伤外科学会常务委员及整形外科分会委员。

成批烧伤是指一次事故中伤员人数≥3人，其特点是伤员数量多、病情复杂、治疗难度大且常伴有其他损伤。如何尽快将严重烧伤伤员[烧伤总面积>30%体表总面积(TBSA)]进行分流和转运，是成批烧伤救治的重要环节和难点[1]。第三军医大学烧伤防治研究协作组于20世纪70年代编写了《烧伤治疗学》[2]，文章中提出了不同烧伤总面积成年伤员的转运方案，该方案对烧伤伤员的转运起到了一定的指导作用。1988年9月，哈尔滨市召开“全国抢救成批烧伤患者经验交流会”，会议拟定了成批烧伤抢救方案，并提出了根据伤员人数将事故分为轻、中、重度3级，以地区和中心城市的烧伤专科中心为核心，形成省、市、地、县级医院的救治网，确定了各级医院在遭遇突发事件时所能治疗烧伤患者的数量及其救护原则和转送、治疗预案[3]。经过几十年的发展，国内外在医疗技术力量和转运工具方面都有了很大的变化和进步，成批严重烧伤伤员的转运方案亦取得了巨大的进展。2005年，美国烧伤学会(American burn association，ABA)公布了国家灾难性成批烧伤处置的响应计划[4]，2011年，国际烧伤协会(international society for burns injuries，ISBI)发布了成批烧伤患者处理指南[5]。ABA和ISBI的灾难性成批烧伤救治指南中对伤员的初次和二次分流转运都有明确的要求。ABA推荐早期分流策略，在现场和医院急诊室对伤员进行初步伤情评估后，伤员应在事件发生后24 h内分流至烧伤救治中心，现场指挥应根据当地烧伤救治中心能力进行二次分流，将伤员转运至另一指定烧伤救治中心[4]。ISBI将医疗机构依据其对不同阶段的烧伤治疗能力分为3型：A型，仅作复苏处理，医院仅对伤员提供有限的医疗干预，伤员依照伤情评估原则对中度烧伤需要专科处理但不需要复苏的伤员、大面积烧伤需要复苏和进一步专科治疗的伤员可转送至距离A机构最近的B或C型医疗机构；B型，提供复苏及复苏后的治疗，医疗机构的早期工作是对烧伤患者适当地复苏，2周以后的重点是烧伤感染的防治和创面的手术植皮；C型，只提供修复、重建及康复治疗，医院一般是指有烧伤专科的医院，并且有成功治疗大面积烧伤经验的专业人员[5]。目前，我国对中小面积烧伤批量救治的系统已逐渐完善，但突发事件导致的严重烧伤伤员的转运仍是救治的难点。中国医师协会烧伤医师分会与中华医学会烧伤外科学分会55位学者根据我国国情，于2016年8月制定了我国首部关于成批严重烧伤伤员转运方案的指南。该指南将重点放于严重烧伤患者的转运。本研究对此指南进行解读，以期为国内成批严重烧伤伤员的转运救治提供参考。

1 医务人员构成

指南中指出，当出现成批严重烧伤伤员时，应迅速建立专家组、治疗组、护理组和后勤保障组，如果发生大型事故，还需要建立指挥组，其组长由政府相关部门领导负责担任。专家组由知名专家(人数据任务而定)组成、1名专家组长(首席医疗专家)负责，统一指挥，制订紧急救治及转运方案；治疗组设组长1名，组员3～5名，收治烧伤伤员3～5例，执行专家组的治疗方案，指导护理工作；护理组的人数据任务而定，由护理部领导、护士长具体负责，对危重伤员实行“一对一”护理；后勤保障组人数据任务而定，负责药品、器材、血液制品和烧伤敷料的供应。

2 早期伤员处置

指南中强调了转运前早期建立“三管”通道，即气管、尿管、输液管通道。初步记录患者基本信息及了解患者病情(如姓名、年龄、性别、致伤原因、烧伤面积和深度、有无吸入性损伤等合并伤、创面处理情况、生命体征)后，根据病情，行气管插管或气管切开，适当放宽气管切开的适应证，头面颈部烧伤伴面颈部明显肿胀或中重度吸入性损伤者，均应行预防性气管切开，避免转运途中发生气道梗阻，以确保转运安全[6]。我院3年前救治的2批瓦斯爆炸伤15例患者中，大多数伤员伴有不同程度的吸入性损伤，其中1例死亡，死亡原因为患者家属坚决拒绝行早期气管切开，给予对症治疗后，患者一度好转，但突然出现气道梗阻窒息，再行气管切开，为时已晚，教训深刻[7]。严重烧伤伤员均应留置尿管，观察尿量，从而了解休克情况。尤其是会阴部烧伤的患者，水肿后会增加留置尿管的难度[8]，应早期置入尿管。成人烧伤面积>30%TBSA，小儿烧伤总面积>10%TBSA时有可能发生休克[9]，应尽快建立良好、稳固的静脉补液通道。一般采用外周静脉穿刺补液，以补液公式为基础实行“个体化”补液，并根据病情调节补液种类和补液速度。我院近10年收治的特重度烧伤患者(TBSA>90%)[10-11]，入院后立即建立两路输液通路，一路保持胶体成分持续输入，另一路输入电解质、5%葡萄糖溶液及其他药物，以保证血浆尽早、足量输入。根据伤员伤情经验性应用抗菌药物，适当应用镇痛药物。补液量可根据尿量调整，使尿量维持在30～50 ml/h[12]。检查创面，可行预防性焦痂切开减张，改善肢体血液循环及通气功能，用无菌敷料包扎烧伤创面，禁用不透气的敷料包扎或覆盖创面，否则会发生浸渍而加速创面感染，如有合并伤，则给予相应对症处置。

3 转移时机

20世纪70年代，第三军医大学对420例伤后72 h入院的成年烧伤患者进行了分析。结果显示，不同烧伤总面积与入院时间对休克的影响明显不同，并提出了不同烧伤总面积成年伤员的转运时机[2]：(1)烧伤总面积≤29%TBSA的伤员休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地条件随时转运。(2)烧伤总面积30%～49%TBSA的伤员，尽可能在伤后8 h内送到指定医院。(3)烧伤总面积50%～69%TBSA的伤员，尽可能在伤后4 h内送到指定医院，或在致伤地附近医院抗休克，伤员情况相对稳定后，再行转运。(4)烧伤总面积70%～100%TBSA的伤员，尽可能在伤后1～2 h送到指定医院，否则应在致伤地附近医院积极行抗休克处理，待休克得到控制后再行转运。该方案对严重烧伤伤员的转运起到了重要的指导作用。但其转运时机的选择不仅要考虑烧伤总面积，在实际工作中还必须综合考虑伤员的其他病情，如烧伤深度、吸入性损伤、复合伤、中毒情况、转运条件等。经过数十年的发展，国内外对成批严重烧伤伤员的转运无论是在医疗技术力量还是在转运工具上都有了很大的进步，并且已有较多关于成功转运休克期特重度烧伤伤员的报道[13-15]。因此，新指南强调，只要烧伤伤员的血压、中心静脉压、心率等血流动力学指标平稳且呼吸道通畅，同时途中有较好的保障设施，应尽早将伤员转运到条件比较好的烧伤治疗中心，不应机械地遵守特重度烧伤伤员休克期就地抗休克，休克期过后再转运的原则。但若烧伤伤员已发生休克，则无论其面积和深度如何，均应待休克基本得到控制后再转运。

4 转运前准备工作

4.1 确定接收医院 转运前，应迅速与地方卫生行政部门取得联系，确定接收伤员的医院，并通过烧伤医疗救护网或其他通讯途径将伤情通报给接收医院[16]。我院接收的重症烧伤患者中，部分患者由于转多家医院而延误病情。因此，笔者建议，在接收医院的资质上也应有要求，烧伤面积>30%的重度烧伤患者最好选择具有烧伤科且综合实力较强的三甲医院，而不把民营医院作为首选。

4.2 确定转运工具 应根据当地的条件，尽可能选用速度快、颠簸少，且途中有治疗和紧急处理设施的工具。路途近且路况好，2 h内能到达者，多选用救护车转运，需要确保道路畅通和车辆状况良好，必要时应配备多辆救护车，以防车辆故障；路途远且路况差，2 h内不能到达者，有条件时首选空运，其次为高速动车，轮船或汽车；距离<400 km多用直升机，>400 km，且附近又有机场，则多用固定翼飞机[17]。在发达国家，航空转运已是常用的伤员救护方式。随着我国经济建设的快速发展，国内航空救护也将越来越普及，已有较多关于成功航空转运休克期特重度烧伤伤员的报道[13-15]。总之，应根据当时当地的条件，选取最佳的转运工具。

4.3 确定护送人员 转运途中根据伤情确定护送的人数，至少应确保“一对一”治疗与护理，即1名医师和1名护师负责1例伤员。

4.4 准备急救器材和药品 充分准备好转运途中必需的急救器材、药品及监测设施，如气管插管、气管切开包、负压吸引器、呼吸机、监护仪、氧气瓶/袋、烧伤敷料，各种急救药品及静脉输注的药品等。

5 转运途中注意事项

5.1 生命体征监测 转运途中仔细观察病情，记录伤员的意识、反应能力、皮肤粘膜颜色、呼吸频率、氧饱和度、心率、血压、尿量、补液量、补液成分等，以便到达后及时将病情记录单转交接收伤员医院的医护人员。

5.2 转运途中的“三管”通畅 指南中强调了保持转运途中的“三管”通畅。转运途中随时注意伤员呼吸情况，给予吸氧。转运前未行气管切开的伤员在紧急情况下可行气管插管，以缓解气道梗阻；已行气管切开或插管者，应注意及时吸痰，保持气道通畅，并将导管固定好。在飞机转运伤员时，气管导管的气囊不充气，改行充水，以避免气体膨胀后压迫气管。保持静脉补液通道的通畅，固定好输液的肢体、管道、接头等，并密切观察，防止输液管扭曲和输液针头脱落。如使用飞机转运，飞行途中有时会遇到低气压影响滴速，尤其对血浆输入的影响最大，因此，途中应携带血压计，将血压计的袖带环绕在输液袋上加压以保证液体的顺利输入[18]。应按时观察尿量及尿管是否通畅，妥善固定尿管，防止滑脱。

5.3 体位摆放 开放性气胸伤员采取半坐位，有助于缓解呼吸困难；腹部外伤者应采取仰卧屈曲下肢位，以缓解疼痛；骨盆骨折者采取仰卧位，双膝下垫高，使髋部屈曲，以减少疼痛。使用飞机转运时，应将伤员横放，避免由于飞机加速或减速运行时，伤员血液涌向下肢，发生脑缺血性晕厥，同时途中还须考虑大气压降低时的综合效应，氧气压力降低后的特殊效应以及飞机噪音，颠簸等原因引起的烦躁、恶心、呕吐等情况。可将患者头稍稍偏向一侧，避免呕吐物吸入气管，引起窒息[19]。

5.4 防止创面感染 注意保护创面，防止污染和再损伤。

5.5 通讯联系 转运途中与拟接收伤员医院的医护人员保持联系，通报伤员病情，了解接收医院的准备情况。

6 结语

严重烧伤患者的急救是否及时，转运是否得当，对患者的后续治疗、预后以及转归有重要影响。随着医疗的发展，时代的进步，我国对成批严重烧伤伤员的转运救治有了更多的经验和方法。新指南对成批严重烧伤伤员转运前准备、转运途中的各项治疗措施以及注意事项，详细、系统地罗列，对我国成批严重烧伤伤员的转运将起到指导作用，为伤员的顺利转运、后续的成功救治奠定了良好的基础。

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Mass transfer of severely burned patients(2016 Edition)

WANG Yang

(Department of Burn and Plastic Surgery,No.202 Hospital of PLA,Shenyang 110003,China)

In August 2016,“the Chinese Journal of Burns”published the “Mass transfer of severely burned patients(2016 Edition)”.The guidelines are formulated jointly by the Chinese Medical Doctor Association and the 55 scholars of the department of burn surgery of the Chinese Medical Association,which is a guide for the delivery of the first batch of severely burned patients.The aim is to make the burn wounded quickly and safely reach the medical unit,accept the regular specialist treatment,improve the treatment success rate,reduce the rate of disability.This paper tries to combine the present situation of our country to make an interpretation of the “guide”.

Severe burn; Transport; Timing; Guideline; Understanding

2095-5561(2016)06-0329-04

R644

A

2016-10-31