结肠损伤外科治疗进展

张雪峰， 吕 赤， 高广荣， 李 达， 张 成

沈阳军区总医院 普通外科，辽宁 沈阳 110016



·专家笔谈·

结肠损伤外科治疗进展

张雪峰， 吕 赤， 高广荣， 李 达， 张 成

沈阳军区总医院 普通外科，辽宁 沈阳 110016

结肠； 创伤； 外科

Colon; Trauma; Surgery

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.01

张雪峰，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，沈阳军区总医院普通外科主任，第九届全军普外专业委员会委员、辽宁省外科分会常务委员、沈阳市外科分会副主任委员、沈阳军区普外专业委员会主任委员、第九届全军普通外科学专业委员会转化医学组副组长、辽宁省医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，《中国实用外科杂志》《腹腔镜外科杂志》等编委，先后承担全军及省部级课题10余项，在国内外发表论文100余篇，主编或参编专著5部。在胃肠及乳腺肿瘤的综合治疗、战创伤的救治方面有较深的造诣。

美国内战期间，结肠损伤士兵大多数死于感染和败血症。一战期间，结肠损伤的治疗多行Ⅰ期修补，但病死率高达60%～75%。二战期间，结肠损伤多以肠管外置或近端造口作为首选治疗，同时随着抗生素的应用，手术技术、器械的进步以及运送伤员时间的加快，结肠损伤的病死率下降到30%。此后，常规性结肠造口作为治疗结肠损伤的标准术式从未受到质疑。1979年，Stone等[1]发表了一篇有里程碑意义的文章，首次提出结肠损伤的患者行Ⅰ期修补术的疗效优于结肠造口术。但存在以下情况者除外：低血压，出血量>1 L，两个以上器官损伤，严重腹腔污染，手术时间>8 h，损毁性结肠损伤需要切除腹壁大面积缺损。1991年，Chappius等[2]完成了结肠损伤治疗的第2个前瞻性随机研究。结果表明，Ⅰ期修补与结肠造口的并发症发生率无明显的区别。该研究并未将Stone等[1]提出的Ⅰ期修补术禁忌的患者排除在外，并认为没有哪个因素能单独预示Ⅰ期修补术的并发症发生率增加。损伤控制是外科的重要理念，同样被引入到结肠损伤的治疗策略。笔者旨在对结肠损伤的相关问题进行概述。现报道如下。

1 结肠损伤的原因及机制

结肠损伤多为穿通伤，是继小肠之后第2个最易受到伤害的器官。在美国多为枪弹穿透伤所致，在我国多为刀刺或交通事故伤，且多伴有腹内其他脏器的损伤。结肠损伤一般合并有其他潜在威胁生命的损伤，如肝、脾、小肠、头或胸等部位的损伤。这些损伤多数需要及时进行手术探查，并且给术前结肠损伤的诊断带来困难。在开放性损伤中，结肠损伤由子弹或锋利物体直接贯穿所致。钝性损伤一般较少引起结肠损伤，5%～13%的钝性伤患者发生结肠损伤，且这种结肠损伤大多数仅累及部分肠壁，约3%患者贯穿结肠全层[3]。横结肠和乙状结肠由于位置靠前，并且可受到来自脊柱的挤压，因此，更易受到损伤。此外，结肠损伤也可来自内窥镜操作。接受结肠镜检查的患者中，医源性结肠损伤的发生率<1%，大多发生于活组织检查、息肉切除等干预治疗之后，也有因操作不当所致，但比较少见。这类结肠损伤如果需要外科手术，大多可行Ⅰ期手术修补。

2 结肠损伤的分类及评估

结肠损伤的类型包括浆膜撕裂、钝挫伤、血运障碍伴或不伴有结肠断裂。目前，为了方便临床研究和治疗，已针对结肠损伤建立了多个体系来评估结肠损伤，主要有以下几种：(1)穿透性腹部创伤指数(penetrating abdominal trauma Index，PATI)，主要用来评估腹部器官的损伤程度以及预测术后并发症发生的风险。虽然该体系不专门针对结肠损伤，但其可作为是否行结肠切除术的参考指标。对腹部损伤，25分作为分界线；评分>25分者，术后并发症的发生率明显增加，尤其是脓毒血症等严重并发症。(2)Flint分级量表，1981年由Flint等[4]提出，将结肠损伤分为3级。Ⅰ级，局限性结肠损伤，轻度腹腔污染，轻度休克，基本未延误治疗；Ⅱ级，贯通性结肠损伤，伴有中度污染的撕裂伤和可能的联合伤；Ⅲ级，有严重组织缺损，血运障碍，重度污染和重度休克。Ⅰ级损伤的治疗通常可行Ⅰ期修补，对Ⅱ级和Ⅲ级损伤的治疗目前有较大的争议。(3)结肠损伤分级(colon injury scale，CIS)系统[5-6]，1990年由美国创伤外科协会建立。结肠损伤被分5级。Ⅰ级损伤为部分结肠壁损伤，不伴有血肿和穿孔；Ⅱ级结肠裂开<50%周径；Ⅲ级结肠裂开>50%周径，未横断；Ⅳ级结肠横断；Ⅴ级为有部分组织缺损的结肠横断或部分肠段无血液供应。该分级是区分结肠损伤严重性的客观标准，使不同结果间的比较更为可靠。

基于上述的评估体系，提出了损毁性和非损毁性结肠损伤的概念。非损毁性结肠损伤是指结肠损伤累及肠壁<50%，且没有肠管血运障碍，包括Flint分级中的Ⅰ～Ⅱ级或CIS分级中的Ⅰ～Ⅲ级。有可靠的Ⅰ类和Ⅱ类证据表明，所有非损毁性损伤应行Ⅰ期修补治疗。损毁性结肠损伤是指结肠损伤>50%或者有结肠血运障碍，包括Flint分级中的Ⅲ级或CIS分级中的Ⅳ～Ⅴ级。这类损伤多来源于高速枪弹伤、近距离猎枪射击，以及少数情况下的钝性伤，常需要切除结肠。

3 结肠损伤的临床表现和诊断

结肠损伤的临床表现差异极大，有些仅有轻微的腹痛，严重者可出现休克。查体时，应注意腹部损伤的部位，穿透伤的位置及数目。阳性体征可发现腹部压痛，腹膜炎体征或直肠指检有出血。背部的穿透伤有导致腹膜后结肠损伤的可能，其阳性体征可能在伤后24 h出现，容易延误诊断并增加病死率，需要引起重视。经过腹部检查但未得到影像学证实的疑似损伤，可先行保守治疗并密切观察。

结肠损伤的影像学检查包括：X线、超声[创伤声谱仪聚焦评估(focused assessment with sonography in trauma，FAST)][7]和CT检查。立位胸腹部X线检查显示，膈下游离气体，是诊断空腔脏器损伤的敏感性指标，但不是诊断结肠损伤的特异性指标。FAST可评估创伤以及判断是否需要手术治疗，对结肠损伤的诊断，仅限于对非特异性腹腔内游离液体的检测。在排除空腔脏器损伤以及判断损伤范围方面并不可靠。对1 550例腹部闭合性损伤患者的回顾性研究表明，FAST对胃肠道损伤诊断的敏感性仅为38.5%[8]。诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)可显示白细胞计数增加或碱性磷酸酶升高以及胃肠内容物的存在[9]，但对腹膜后穿孔或穿孔被包裹时的诊断存在一定的假阴性率。CT检查可识别延伸到肠管的伤道、游离液体、肠腔外空气、造影剂外溢、肠壁增厚、肠系膜出血或血肿以及肠壁的缺陷或断裂。Shanmuganathan等[10]的研究结果表明，行三重造影螺旋CT(静脉内、口服和直肠造影)对伤道轨迹以及是否伤及腹膜的判断是非常准确的。三重造影螺旋CT诊断腹膜内和腹膜外器官损伤的特异性和精确度高达98%。因此，三重造影螺旋CT被认为是评估穿透性躯干创伤的重要手段。但也有学者认为，仅行静脉造影已足够，其敏感性和特异性可达90%和96%，且可避免口服造影剂造成的延误诊断以及潜在误吸的风险。在诊断困难或无法决定是否需要行剖腹术时，可以行腹腔镜探查以确定是否有结肠穿孔。但腹腔镜对诊断腹膜后损伤较为困难。有研究表明，腹腔镜探查未发现的肠管损伤率为6%[11]。腹腔镜探查假阴性的患者，采用保守治疗可能会导致更高的病死率。

4 结肠损伤的治疗

4.1 基础治疗及术式选择 结肠损伤的患者应立即行复苏治疗，以维持患者的血流动力学稳定。复苏时须慎重输注晶体液，容量过多可能导致内脏水肿，增加腹内压，降低肠系膜血流量，最终导致组织乏氧、肠黏膜和肠壁水肿，出现缝线裂开，增加吻合口漏的危险。选择恰当的结肠损伤外科治疗方式需要考虑许多因素。这些因素包括损伤的程度(损毁性与非损毁性损伤)，是否存在休克或低血压，粪便污染的程度，合并伤的存在(PATI评分>25分)，从损伤到手术的时间(时间>6 h)，以及是否需要大量输血等。损伤的位置和机理则不再被认为是影响手术方式选择的主要因素。大多数非战时的非损毁性结肠损伤均可行Ⅰ期修补治疗，这类患者不必过多考虑其他并存的危险因素，如PATI评分>25分、低血压以及是否需要大量输液等。但对损毁性结肠损伤的治疗颇具争议。2001年，美国创伤外科协会(AAST)发起了一个大样本(n=297)多中心前瞻性非随机研究[12]，探讨需要切除的结肠损伤行Ⅰ期吻合术还是行转流术(造瘘术)。选择行转流术的患者与选择行Ⅰ期吻合术的患者相比较，尽管患者术前有较高的PATI评分(评分>25分)，多为左半结肠损伤，术前延搁较长(时间>6 h)，入院时存在休克，严重的粪便污染以及合并腹腔内损伤，但是两组有相似的腹部并发症发生率(Ⅰ期吻合术为22%，转流术为27%)。这表明，外科手术方式不是导致并发症发生的独立危险因素。因此，AAST推荐对于需要切除的结肠损伤应行Ⅰ期吻合术而无须考虑危险因素，以避免造瘘导致患者生存质量下降以及还瘘而行二次手术。但许多人对上述推荐持谨慎态度，认为AAST的试验是非随机性的，并且有研究也表明Ⅰ期吻合在一些高危患者中发生了严重并发症。对损毁性结肠损伤的高危患者，应考虑行粪便转流术。粪便转流术理论上认为可减少并发症的发生，如腹腔内脓肿和化脓性并发症较少发生。可供选择的转流术术式很多，袢式造口避免了开腹手术，深受创伤外科医师的青睐。也有外科医师提倡，对一些高危患者行Ⅰ期修补术的同时行近端肠管袢式造口。袢式回肠造口较结肠造口应用更广泛，因为其臭味较少，闭瘘相对简单、易行，护理方便等优点。

在非战时行Ⅰ期修补术或Ⅰ期切除吻合口瘘发生率较低(2%～7%)，Ⅰ期修补或吻合术治疗已达到共识。但对战时结肠损伤行Ⅰ期修补或吻合术应谨慎。由于战时损伤包括高速武器和爆炸装置导致的广泛碎片伤、软组织缺失、多处合并伤以及严重的烧伤，结肠损毁性损伤比例高。战时行Ⅰ期修补或切除吻合的吻合瘘发生率高达16%～30%。同时还必须考虑长距离运送、伤员分拣造成潜在的治疗延误、较高的创伤严重性评分(ISS)、有限的血液制品以及多个外科医师在不同的治疗梯队管理患者等因素。因此，多数情况需要行粪便转流术。

4.2 外科理念与技术的合理应用 对于结肠损伤是否行损伤控制性手术主要依据患者的全身状况、损伤的严重程度以及是否存在严重的合并伤。损伤控制性手术可避免发生酸中毒、低体温以及凝血功能障碍这一致死三联征。治疗结肠创伤的总体目标是控制出血，防止腹腔进一步污染，腹部切口可处于开放或临时关闭状态，将患者转入重症监护室进行复苏，24～48 h观察伤情变化和生理功能改善，再决定下一步治疗措施。结肠损伤的治疗有两种选择：一种是行肠道吻合；另一种是切断肠管，远端封闭，将来二次手术决定是否行肠道吻合术，究竟采用何种方法目前存有争议。在平时和战时结肠损伤的治疗中，延迟Ⅰ期吻合术已被广泛应用，但左半结肠损伤和接受大容量液体复苏的患者行Ⅰ期吻合，发生吻合口瘘的风险较高。也有研究表明，损伤控制性手术后行二次手术完成肠吻合有较低的吻合口瘘发生率。

关于结肠吻合器的应用，大量Ⅰ类证据表明，吻合器与手法缝合在择期结肠手术中的吻合效果等同。2001年，美国西部创伤协会在一项多中心回顾性研究中发现，吻合器吻合与手法缝合吻合相比，前者总的并发症发生率更高(20%比7%)，且吻合器的吻合口瘘和腹腔内脓肿的发生率也较高[13]。与择期结肠手术不同，创伤患者的肠壁存在水肿，因此，建议创伤患者应慎用吻合器。AAST也注意到这个问题，通过多中心前瞻性试验[14]发现，207例患者中，吻合器吻合并发症发生率为26.6%，高于手法缝合的20.3%，但差异无统计学意义(P>0.05)。

有关创伤性结肠损伤患者术后切口是否缝合问题，一项233例枪弹造成结肠损伤的回顾性研究表明，不论切口是开放还是封闭，手术部位感染的发生率没有差异，均为13%[15]。另一项前瞻性随机研究显示，切口皮肤开放的伤口感染率与缝合的伤口感染率比较，下降了一半(65%比36%)[16]。结肠切除，腹腔内存在感染是伤口感染的危险因素，因此可以实施皮肤切口延迟Ⅰ期缝合。如果Ⅰ期缝合，应密切观察切口，一旦有感染的迹象立即敞开。

结肠损伤易发生腹腔内感染，平均每4～6例患者中就有1例发生腹腔内感染，且病死率很高。因此，应用足量的广谱抗生素十分必要。一般情况下，非损毁性结肠损伤可应用一种广谱抗生素。但对损毁性结肠损伤，在AAST试验中使用单一品种抗生素是导致脓毒症发生的一个独立的预测因子(使用单一抗生素患者的并发症发生率为31%，联合使用抗生素为16%)[12]。因此，联合应用抗生素在损毁性结肠损伤的治疗中被广泛应用。有Ⅰ级证据表明，抗生素的使用时间不需要>24 h，部分外科医师只在术前给予一剂抗生素，即使是高危的患者也不可长期应用抗生素治疗，长时间应用抗生素治疗会增加耐药性。

5 小结

成功的结肠损伤治疗包括了解患者的危险因素和判断患者适合何种手术方式。关于危险因素和理想手术方法的共识随着时间不断发展更新。虽然，Ⅰ期修补术和吻合术出现不良后果须行造口术，但无论平时还是战时，Ⅰ期修补术和吻合术都发挥了重要作用。损伤控制性手术的引进是创伤外科治疗的一大进步，其在结肠损伤治疗中的应用已得到了肯定。

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2095-5561(2016)06-0321-04

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