应用FOCUS-PDCA提高癌痛患者阿片类药物按时服用率的实践

言克莉，魏 宁，王 艳

（南京医科大学第一附属医院 肿瘤科，江苏 南京 210029）

应用FOCUS-PDCA提高癌痛患者阿片类药物按时服用率的实践

言克莉，魏 宁，王 艳

（南京医科大学第一附属医院 肿瘤科，江苏 南京 210029）

目的探讨应用FOCUS-PDCA提高癌痛患者阿片类药物按时服用率的效果。方法制定阿片类药物按时服用率专科质量指标，应用FOCUS-PDCA持续质量改进的模式，对该质量指标低的原因进行分析，并采取了一系列干预措施。结果阿片类药物按时服用率从73%提高到97%，癌痛控制有效率从81%提高到99%。结论应用FOCUS-PDCA能有效提高癌痛患者阿片类药物按时服用率。

FOCUS-PDCA；阿片类药物；按时；服用率

癌痛是癌症患者最常见的症状，不仅影响了患者的生活质量，严重时导致患者自杀。阿片类药物是治疗癌痛的主要药物，按时服药是止疼药物给药的五个原则之一，直接影响止痛效果[1]。在临床护理中，由于种种原因，患者不能按时服用阿片类药物，导致止痛效果不佳。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式[2]，是PDCA循环的延伸，分为9个步骤。按发现问题（find，F）、组织（organize，O）、澄清（clarify，C）、理解（understand，U）、选择（select，S）、计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处理（act，A）9 个步骤[3-4]进行。笔者将FOCUS-PDCA模式应用于阿片类药物按时服用管理中，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

2015年4—12月，在本病区住院的癌痛服用阿片类药物患者159例，男120例，女39例，年龄29~70岁。其中服用奥施康定73例，服用美施康定28例，服用奇曼丁58例。阿片类药物服用方法：奇曼丁100 mg或美施康定30~60 mg或奥施康定5~40 mg，均为口服，1次/12 h。

2 实施方法

2.1 FOCUS实施过程及步骤

2.1.1 F（发现问题） 寻找拟修正的护理质量问题或需改进的护理实践流程[5]。由于癌痛患者不按时服用阿片类药物，导致癌痛控制效果不佳，对2015年4月在本病区10例服用阿片类药物的癌痛患者进行调查，共服用阿片类药62例次，按时服用45例次，按时服用率73%。未按时服用17例次，其中患者因素7例次，因为恶心呕吐、空腹检查而未按时服用3例次，因阿片类药物的不良反应而拒绝服药1例次，忘记按时服用3例次；护士因素有10例次，其中早班护士提前发药4例次，晚班护士延迟发药6例次。

2.1.2 O（组织） 成立持续质量改进小组[6]。2015年5月组建由护士长、责任组长、2名癌痛护士共4名成员的癌痛护理质量改进小组。讨论开展提高阿片类药物按时服用率项目，组员统一认识，明确各自责任。小组成员中的癌痛护士，是2011年本科室根据癌痛规范化治疗示范病房中的要求，筛选2名有3年以上本专科护理工作经验、护师以上职称、同时也是医院疼痛学组成员，通过外出学习、科内考核等方式进行培训和认定。她们熟练地掌握疼痛护理知识与技能，对癌痛患者能进行专业化护理，对普通护士能够进行疼痛培训。该小组分工明确：护士长负责领导协调；责任组长每日根据《阿片类药物按时服用记录本》检查药物是否按时服用，起到检查监督作用；癌痛护士每月根据检查结果进行统计、分析，对于存在的问题进行循证，参与规范的制定。

2.1.3 C（澄清） 明确现行阿片类药物给药流程。既往没有单独的《阿片类药物发药流程》，阿片类药物与普通药物同时发放。当班护士按普通药物给药时间点将阿片类药物发放给患者，嘱咐患者或家属按时服药。现行阿片类药物发药流程：护士拿到阿片类药物后，在醒目的专用小白板上注明药物名称与服用时间，提醒责任护士发药。当班护士根据医嘱时间准时将药物发放给患者，当面看着患者服药到口，并在平板电脑上确认，当班不能口服者做好交接班。

2.1.4 U（理解） 原因分析，总结患者不能按时服药的原因如下：（1）无阿片类药物给药护理流程，这是主要原因。现行的口服药给药流程不能完全满足阿片类药物给药要求。（2）护士未准时发药有10例次。阿片类药物常常每12 h服药1次，即8:00—20:00，而普通药物每日2次或每日3次的上午发药时间是6∶30—7∶00，夜班护士早上将阿片类药物和普通药物一同发放，相当于提前发放了阿片类药物；晚班护士由于晚间琐碎事情多，有6例次忘记准时发药。（3）护士对阿片类药物按时服用不够重视，发药后未当面看患者服药。（4）患者恶心呕吐、外出检查需要空腹有3例次。（5）患者及家属对阿片类药物按时服用重要性认识不足，导致患者拒绝服药和忘记服药共4例次。

2.1.5 S（选择改进方案） 单项专科护理质量指标制定。2015年3月，为了确保阿片类药物达到较好的止痛效果，根据阿片类药物作用的特点及给药原则，参考《2011年版中国癌症疼痛诊疗规范》和《NCCN癌痛规范化治疗指南》。遵循质量指标制定的高危险性、高量的、有问题倾向性的、高成本的活动的4个原则，经科室护理质控小组讨论，制定了“阿片类药物按时服用率”，并上报院护理质量管理委员会通过。该指标的定义是指：阿片类药物按医嘱在规定时间点前后15 min内患者服用，如服用1次/12 h，即护士在7：45—8:15，19：45—20:15发放药物并当面看着患者服药。应用该项专科护理质量指标进行质量改进。

2.2 PDCA实施方法

2.2.1 P（计划） （1）修订阿片类药物给药护理流程；（2）对护士进行阿片类药物按时给药培训，提高认识；（3）与医生沟通，解决不能口服等特殊情况下的服药问题；（4）加强癌痛患者及家属教育，提高依从性；（5）制作提醒按时服药的标识；（6）由专人负责指标的收集与统计。

2.2.2 D（实施） （1）上午8:00的阿片类药物改为由白班责任护士发放，按点发放，当面看着患者服药，当患者呕吐时，遵医嘱改为直肠用药。（2）准备闹钟定时20：00，提醒晚班护士按时发药。（3）由疼痛护士负责定期病区护士阿片药物培训。（4）患者教育以责任护士一对一教育为主，检查教育效果。（5）使用专用阿片类药发放小白板，注明阿片类药服用时间一览表，便于各班护士按时发放药物。（6）当患者不在病房时悬挂提示牌以及短信息提醒。（7）设计并使用《阿片类药物服用时间调查本》，调查内容包括：床号、姓名、药名、医嘱要求、实际服用时间、是否符合按时服用定义、执行护士、疼痛评分、检查日期、检查者。作为指标监测的原始记录。

2.2.3 C（检查） 护士落实新流程情况；总责任护士每周一至周五，检查病区所有癌痛患者是否按时服用阿片类及疼痛控制情况。检查方法：检查者通过现场查看及询问患者和家属，查看床头柜上是否有药物，并记录。疼痛护士每月统计按时服用情况。

2.2.4 A（处理）：管理小组将统计结果与指标设定阈值95%进行比较，是否达到规定范围。没有达到，进行原因分析，继续改进，直到目标实现。实现后将经验和有效措施进行规范。

2.3 评价指标及其标准 阿片类药按时服用率=按时服用阿片类药物例次÷服用阿片类药物总例次×100%，根据以往的数据及参考文献，设定阈值95%。

3 结果

从2015年4月起，在本病区应用FOCUS-PDCA进行阿片类药物按时服用的管理，癌痛患者阿片类药物按时服用率逐渐提高，从73%提高到97%，9月份达到阈值，10—12月份均≥96%（见表1）。癌痛控制有效率从81%提高到99%，患者对癌痛控制满意。

表1 2015年4-10月份癌痛患者的阿片类药物按时服用率

4 讨论

FOCUS-PDCA是对PDCA循环的进一步细化，将P阶段的工作分成 5个具体的步骤开展，是调查问题与解决问题的有效结合。阿片类药物按时服药是指按规定时间内间隔规律性给予止痛药，下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予。其目的是维持稳定、有效的血药浓度，避免镇痛不足或过量、避免患者对药物迅速耐受。病区按时服药是阿片类药物按医嘱在规定时间点前后15 min内患者服用。在改进前患者阿片类药物按时服药率73%。原因主要是缺乏阿片类药物发药流程；护士对按时服药不重视，缺乏相关知识；患者及家属对阿片类药物按时服用重要性认识不足。改进后的按时服药率达≥96%，采取的措施是设定专科护理质量指标并加强监测，制定并严格执行阿片类药物给药护理流程[7]，加强对护士的培训及对患者及家属的教育，是提高阿片类药物按时服药率的关键所在。阿片类药物按时服药率的提高，有效提高癌痛控制率。

病区在提高阿片类药物按时服药率的质量管理过程中，应用FOCUS-PDCA模式对阿片药物不能按时服用的问题，进行科学分析，理顺主要原因及相关原因，采取有效措施，从而有效地提高了癌痛患者阿片类药物按时服用率。

[1]李桂容,冯惠霞,陈 柳,等．奥施康定治疗鼻咽癌放化疗致口腔黏膜炎疼痛的疗效观察[J]．护士进修杂志,2015,30（19）：1813-1814．

[2]Redick E L．Applying FOCUS-PDCA to Solve Clinical Problems[J]．Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6)：30-34.DOI：10.3761/j.issn．0254-1769.2015.02.010.

[3]柴剑丽,吴春燕,王文娟,等．糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J]．中华护理杂志,2015,50（2）：170-174．

[4]封卫征,田 源,朱金京.FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI过程中的实际运用[J]．重庆医学,2013,42（15）:1786-1787.

[5]张文杰,周栋雯,李 鑫,等．FOCUS-PDCA模式在经桡动脉介入治疗冠心病术后护理中的应用[J]．江苏医药,2013,39（7）：863-864．

[6]蔡德芳,李海燕,童云枚,等．应用 FOCUS-PDCA程序持续改进窒息不良事件[J]．护理学报,2014,21（10）：23-26．

[7]吕秀燕,张 烨,徐亚芬,等．1+3管理模式在降低血液科住院患者未按时服药率中的应用[J]．护理学报,2012,19（6A）：36-38．

R473.73 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.034

2016-05-16

国家卫生部临床重点专科建设项目基金（财社2010-305号）

言克莉（1969-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师。

陈伶俐]