运用项目管理防范非计划拔管的效果评价

张秀平，张 莉，苏敏谊，李绮慈，李冠琼，杨少仪，邝杏娥 ，毛小英

（佛山市第一人民医院 a.护理部；b.重症医学科；c.感染科；d.胆道外科；e.神经外一科；f.胃肠外科，广东 佛山 528000）

运用项目管理防范非计划拔管的效果评价

张秀平a，张 莉a，苏敏谊a，李绮慈b，李冠琼c，杨少仪d，邝杏娥e，毛小英f

（佛山市第一人民医院 a.护理部；b.重症医学科；c.感染科；d.胆道外科；e.神经外一科；f.胃肠外科，广东 佛山 528000）

目的探讨项目管理在非计划拔管防护质量中的应用效果。方法通过项目管理的方法，规范14种管道固定、制定管道维护指引并强化培训，观察实施前后护士非计划拔管防护问卷调查、管道维护质量检查达标率及不良事件发生率。结果项目实施前后护士非计划拔管防护问卷调查、管道维护质量检查达标率及不良事件发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论项目管理为护理管理人员提供了先进的管理方法并提高了非计划拔管的防护质量，降低了非计划拔管发生率。

项目管理；非计划拔管；管道维护

项目管理是在项目活动中运用专门的知识、技能、工具和方法，使项目能够在有限的资源条件下，实现或超过设定的需求和期望的过程[1]。具有必须采取实际行动与措施、必须有可行的改善措施、要能达到特定目标的特点[2]，项目管理作为提升医疗质量的一种手段已成为健康照护工作的基本部分。本院迎接等级医院评审，认真解读《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》[3]，充分认识护理条款的内涵，针对核心条款及护理重点，通过项目管理方式以标准的实践作为患者照护质量目标达到质量同质性。2015年4月第一家通过广东省等级医院评审，护理质量得到评审专家高度赞扬和肯定。非计划拔管（unplanned extubation,UE）防护项目源于其条款“护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”[3]。非计划拔管指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除，造成损伤，甚至引发严重并发症，影响预后[4]。非计划拔管是护理管理与控制的重要指标之一，将项目管理应用于非计划拔管，取得了满意的效果，现报道如下。

1 一般资料

本院是一所三级甲等综合医院，床位2 200张，与本研究相关科室56个，护理人员1 013名，年龄22～50岁；护龄 1～28年；学历：大专 692名，本科 321名；职称：护士401名，护师 238名，主管护师 309名，副主任护师56名，主任护师9名。常见管道有气管内插管、各种深静脉置管、胃管、导尿管及胸腹腔引流管等，每年使用量约15 000条，引流管护理内容包括：固定、观察、更换引流瓶、健康教育。

2 项目管理理论在非计划拔管防护中的应用

2.1 项目启动 2015年1月成立非计划拔管防护项目管理小组，由护理部主任和医务科长作为领导，护理部质控干事和1名外科护士长作为组长，普外科和肿瘤内科主治医生各1名，护士长7名（妇科1名、普外科3名、感染科1名、肿瘤内科2名）及肝脏外科主管护师1名作为组员，结合2013—2014年非计划拔管不良事件数据及分析，制定各成员的职责及角色分工。

2.2 项目计划 2015年2月，按照5W1H用甘特图列出执行计划的时间进度、人员及目标，如2月设计调研表、进行首次横断面调查；3月调查结果统计与分析及拟定改进措施；4—5月实施措施；6月再次横断面调查及结果分析。

2.3 现况分析

2.3.1 2015年2月，设计非计划拔管调查问卷，了解护士对当前管道维护方式的感觉及需求，包括：风险评估，固定材料方法选择、标识、观察，健康教育，防脱管措施，培训，记录等，每病区发放调查问卷5份。

2.3.2 根据非计划拔管防护重点环节设计非计划拔管防护质量评价表，了解非计划拔管护理质量及患者感受，包括：导管种类数量、固定材料和方法、标识、管道移位、固定指引、约束、患者意识及感受。

2.3.3 横断面调查。对全院56个临床科室进行管道护理现状调查，由每位项目小组人员带领1名护理部安全小组联络员按照管道护理质量评价表对4~5个科室进行现场检查，并每个科室抽出5名护士填写管道护理问卷调查，检查前组长集中检查人员解读调查表统一检查方法及记录。56个临床科室分28个小组，每小组由1名护士长和1名护理部安全小组联络员搭配组成调查2个科室，合并4大组并设有负责人。

2.3.4 问题确立

2.3.4.1 问卷调查后分析存在的问题依次是:风险评估；对管道固定材料及方法不满意；标识长度不明确；管道固定培训不足。

2.3.4.2 管道护理质量检查中，有15种管道（PICC、尿管、胃管、CVC、气管切开套管、胸腔引流、伤口引流、腹盆腔引流、气管插管、造瘘管、胆道引流管、脑室引流、心包引流管、会阴引流、腰大池引流管）511条，问题依次是：管道固定不规范，无导管固定指引，标识不规范，管道位置移位，无风险评估等，与曹家燕报道相一致[5]。ICU、神经内外科、手术室等18个科室管道总数多（10条以上）、种类多（5种以上），是非计划拔管防护管理重点科室。

2.3.4.3 从柏拉图的累积曲线中找出影响问题的关键要因以作为决定改善的方向及先后顺序，采用头脑风暴法拟定改进措施主要为规范管道固定具体方法、制定各引流管维护指引（增加身份核对、风险评估、知情告知、医护沟通、固定SOP、健康教育、观察记录）。

2.4 执行措施 2015年3—5月开始执行。

2.4.1 管道固定

2.4.1.1 工作坊模式培训 聘请老师进行管道的安全护理及管道固定方法授课、固定材料及方法现场演示及操作视频、讨论及学员实践操作，是一种体验式、参与式、互动式的学习模式[6]。第1批：管道重点科室18名护士长、组长及安全联络员。第2批：其他科室护士长、组长参加，现场模拟亲身体验：固定材料有弹力胶布、丝绸布、无纺布，管道固定夹等；固定方法：U型、工型、人型、高举平台法、交叉法、无张力粘贴法、塑形，老师一对一组现场指导护士操作，直至能独立规范完成，力求达到统一管道固定方法、统一标识，使各个病区的管道固定达到安全、牢固、美观、舒适。

2.4.1.2 临床实践 在1个月内医护团队共同讨论，并征询患者意见，如脑室引流管2次固定，护士亲身体验后2次固定使用弹性胶带裁剪5.0 cm×7.5 cm，左右各留2.0 cm，中间剪开2个约1.5 cm左右开口,顺着引流管走行在毛发少的前额、后颈项上方或脸颊上。胃管的“T型胶布固定”，尿管的“匚型固定”，气管插管Y型或H型气管口固定，普通引流管（橡胶、硅胶）高举平台法固定，对超过留置1周的引流管如T管、经皮肝胆道引流术管、胃造瘘管等加用引流管固定器,长期留置导尿管使用导尿管固定带2次固定,减少牵拉引起疼痛、出血或水肿等并发症，让患者舒适，放心[7]。

2.4.2 管道维护指引

2.4.2.1 制定指引。确定重点防护的管道（PICC、中心静脉导管、尿管、胃管、气管切开套管、胸腔引流管、腹腔、胆道引流管、气管插管、胃造瘘管、胆道引流管、脑室引流管、心包引流管、腰大池引流管），由小组成员分工负责协助各管道重点科室的医护团队共同在循证的基础上制定防护措施，包括：身份核对、风险评估、知情告知、医护沟通、管道固定及标识、健康教育、观察、巡视、处置、患者舒适度、记录、拔管指征及非计划拔管主动上报等各个环节要求明确，同时规范非计划拔管风险评估、疼痛管理；镇静评估、约束管理、拔管指征和时机，患者的情感及沟通等，不同的管道维护内容针对性强，如脑室引流管护理中患者体位为病情稳定后抬高床头15°~30°，引流袋放置平卧位以外耳道为水平，侧卧位时以正中矢状线为水平线，力求全面准确反映护理质量，使护理人员在具体问题上遵循各项标准，主动地去控制护理效果。最后由项目小组对指引进行修订。

2.4.2.2 培训。由项目小组对各指引进行全院护士培训，科室分次学习并严格考核，利用科室微信群、院内办公系统、护士站电脑，随时查阅并应用于工作中。

2.4.3 临床应用1个月后交流意见，结合专科特点改进指引，在护理部业务查房、院长查房、大科月质量检查、科室质量控制小组每周定时考核和随时抽查，动态评估和督导。

2.5 执行和评估 2015年6月，再次进行管道维护横断面调查，人员、内容及方法同实施前，并对结果进行分析。

2.6 评估指标 （1）采用管道护理调查问卷表（9项）调查护士非计划拔管防护问卷达标率，各项以A、B、C回答，选择A答案为达标。（2）非计划拔管防护质量采用管道护理质量评价表（9项）进行评价，评价标准依照14种管道维护指引的要求。（3）非计划拔管不良事件发生率以2015年7—12月的数据与上一年同期对比。

2.7 统计学处理 使用SPSS 13.0对数据进行分析，计数资料用百分率描述，实施前后达标率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 项目管理实施前后护士非计划拔管防护问卷调查结果比较 项目管理实施后 （2015年6月）护士对管道风险评估、固定、标识等知识及固定材料、方法的满意度较实施前（2015年2月）明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 项目管理实施前后护士非计划拔管防护调查问卷达标率比较

3.2 项目管理实施前后非计划拔管防护质量比较护士对各管道的风险评估、规范固定及材料的选择、标识、健康教育质量明显提升，患者舒适度明显提升，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 项目管理实施前后非计划拔管防护质量达标率对比

3.3 项目管理实施前后非计划拔管发生率比较项目管理实施后非计划拔管护理不良事件发生率较之前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 项目管理实施前后非计划拔管发生率比较

4 讨论

4.1 好的团队文化有助于项目管理 项目管理成功的要点包括组织执行的意愿、愿接受改变的团队文化、成员的角色及职责清晰[1]。等级医院评审的指导思想是通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进[3]。这种文化深入本院医务人员之心，人人关注工作中的不足，希望获得改变。当项目小组进行工作坊模式培训时，护士踊跃参加，未能参加的护士要求护士长在科室开展小范围工作坊，并积极在工作中实践尝试寻求最佳固定方法，减少管道牵拉引起疼痛、出血或水肿等并发症，让患者舒适，减少焦虑，如探索出尿管的“匚型固定”，即弹性胶布剪7.0 cm×7.0 cm，左右各留2.5 cm，中间剪开约3.0 cm×2.5 cm呈“匚型”固定在女性大腿内侧，男性固定于腹股沟处；粗硬引流管于引流管出口3~5 cm处，细软引流管于连接管处，进行高举平台法的2次固定，并且弹性胶布 360°包裹管道并根据管道的大小留有平台一定高度，对超过留置1周的引流管如T管、经皮肝胆道引流术管、胃造瘘管等加用引流管固定器，长期留置导尿管使用导尿管固定带2次固定，固定前先用75%酒精清洁固定部位待干，不同的管道采用不同颜色的标识，注明管道名称、置管时间及标识外露刻度。卧床时管道夹或扣于床边，离床活动时夹或扣于低于引流口的衣服或扣于活动输液架的挂钩，做到人动管动，并且在实践中，护士智慧的发明了带勾和筐的移动输液架非常方便患者离床活动。

4.2 医护共同参与项目管理能提高非计划拔管防护质量 非计划拔管不仅涉及各临床科室护理，与医疗也密切相关，以项目管理为抓手，在主管院领导的支持下，医护组成项目小组，为同一目标群策群力。在本院非计划拔管不良事件中70%为非清醒患者拔管，当患者意识处于模糊或浅昏迷时，极易发生拔管行为，管道固定只是基础，患者的镇痛、镇静、拔管时机等关键环节医护共同探讨并建立标准，规范医疗护理行为，如使用解放军总医院使用的导管滑脱危险评估表(包含管道分类及患者意识等项目[8]）应用于非清醒患者非计划拔管风险评估、患者的疼痛管理，不仅体位的调整、保持安静的环境，还有镇痛药的使用；躁动和焦虑患者：采用Ramsay镇静评分每2 h评估1次患者的意识状态，遵医嘱应用镇静药物，以达到最佳镇静镇痛效果（2~4分为满意），防止镇静过度引起并发症或镇静不足导致意外拔管[9]。谵妄患者遵医嘱使用精神抑制药；结合患者意识、精神、情绪状态不配合治疗护理的患者合理有效约束，根据病情的变化适时调整，尽可能少约束，严格拔管指征及拔管时机避免延迟拔管，医护共同做好管道维护。

护理是患者最重要的安全防线，为了降低医疗护理过程中造成的不良后果或伤害，提高患者安全,需不断革新进步，持续改进。护理管理中的问题通过项目的方式加以论证和解决，并将具体工作做深、做细、落到实处，提高护理质量，引导科室护理质量管理工作逐渐步入标准化、规范化、制度化的轨道[10]。本项目从非计划拔管发生例数分析患者故意拔管仍然是主要原因，降低置管患者的自主拔管率是下一步的改进重点。

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R47；C931.3 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.030

2016-02-19

张秀平（1971-），女，湖北黄冈人，本科学历，副主任护师。

张 莉（1964-），女，陕西兰州人，硕士，主任护师。E-mail:nancyzli@21cn.com

江 霞]