事故案例管理系统的开发与运用

李兴强，秦海莲

(太原铁路局 介休车务段，山西 介休 032000 )

事故案例管理系统的开发与运用

李兴强，秦海莲

(太原铁路局 介休车务段，山西 介休 032000 )

阐述事故案例管理系统的开发需求、开发原则、系统功能和管理模式，分别从定期安全风险研判、专题安全风险研判、特定类型事故案例教育、阶段性重点安全工作、日常安全风险研判等方面分析事故案例管理系统在铁路实际生产中的运用，为铁路安全风险管理提供参考。

事故；数据库；系统；安全；风险研判

事故案例管理一直是铁路安全工作的重要内容之一，在全路安全管理 7 项工作制度的深入推进为更快捷、更全面地获取海量事故信息提供渠道保障，以及信息技术的快速发展为基层单位对事故数据进行组织、分析和挖掘提供技术保障的基础上，运用大数据思维，通过对大量历史数据进行分析、研究，找出各事故间的异同点，为安全作业及安全管理提供决策依据，有利于充分发挥事故案例的警示教育和风险防控作用，弥补传统事故案例管理的弊端[1]。

1 基于大数据的事故案例管理系统

1.1 开发需求

随着安全管理规范化、信息化水平的不断提高，基层车间班组实时获取事故信息已经不再困难，但对事故案例的反省度与关注度仍然存在较大的局限性，主要表现为：①只局限于近期发生的事故，对几个月以前甚至几年以前曾经发生的事故缺乏主动了解；②对每件事故缺乏足够的分析和研究，导致随着时间的流逝，事故及其对人们的警示作用逐渐被遗忘；③在总结吸取特定事故教训经验时，难以将其与相关岗位客观存在的有可能发生的其他事故类型联系在一起；④没有将吸取事故经验教训与专题培训、隐患排查、风险研判、措施修订等管理行为有机结合；⑤日常发生安全问题后没有与特定的事故教训结合起来进行更具针对性的警示教育。上述局限性导致事故案例的安全风险研判较为被动，不能系统地对现场实际作业进行实时判别，事故案例教育仍然只停留在就事论事阶段，没有结合同类事故针对不同工种实现定项案例教育。针对上述问题，收集整理近年来全路发生的事故

1.2 开发原则

对近 10 年来全路发生的事故案例信息进行收集整合，形成数据库雏形。在数据案例管理系统开发阶段，主要遵循以下 3 个原则[2]。

（1）全局性原则。考虑铁路安全风险受多种因素影响，具有全员性、系统性、典型性和易发多变性，根据实际需求确定事故案例管理系统的管理菜单和应用菜单，结合现行规章对事故概况、成因进行系统分类、分析和统计。

（2）相关性原则。对各类信息数据进行录入，对系统界面进行优化，实现不同类型的组合查询和关联分析。按照不同季节、不同时段、不同类型、不同工种、不同作业环节等对各类事故案例进行统计分析，实现事故案例在各种分项内容下的归纳整理。

（3）开放性原则。对各类网络用户进行分级管理，支持分布式录入 (即支持网络范围内的特定用户分别录入)，完成各分类项目的数据库系统制作，对事故案例数据库功能进行定型、完善，完成数据信息发布及接收等流转功能。在系统测试阶段，对照系统开发需求对各项系统功能进行测试，对存在的问题进行修改，确保系统运行稳定，各项功能简洁明了，系统操作便捷。

1.3 系统功能

（1）支持安全风险研判。事故案例管理系统收集纳入 2006 年以来发生在全国路网内的铁路交通事故，通过精确查询、模糊查询和组合查询，可以分岗位、分季节、分时段、分类型、分工种、分作业环节对同类事故案例进行有针对性的分析和安全风险研判，从而形成特定条件下的安全风险预警[3]。

合并前，两馆都使用《中国图书馆分类法》，但在各自的分编工作中，两馆的分类规则有差别，导致索书号不同，南馆图书使用的索书号是用著者号排序，北馆则使用种次号排序。这两种不同的排序法会造成读者从北馆借阅的书还到南馆后上不了架。由于索书号的取号法、馆藏标记符号等方面存在差异，如何将读者所借的北馆上万册图书归入南馆分类排架系统中，是合并后图书馆所面临的一个迫切任务。

（2）支持事故案例教育。事故案例数据库通过分类检索功能，突出实现事故案例教育功能。①实现新发事故案例警示教育，同时重温历史同类事故教训；②实现定期事故案例专题培训，分季节、分岗位、分工种、分作业环节对某一类典型事故案例进行专题学习；③实现典型问题一事一教，针对现场关键岗位、关键作业、关键环节、关键时间段存在的典型突出问题，结合事故案例数据库中同类岗位、作业、环节和时段发生的事故，以事故案例现身说法，进一步提高现场作业人员标准化执行力和安全责任意识。事故案例管理系统组合查询界面如图 1 所示。

图 1 事故案例管理系统组合查询界面

（3）支持日常违章和违纪 (以下简称“两违”)

链接。系统将每起事故对应的“两违”相关条款单独嵌入小数据库，系统用户操作时通过双击弹出具体条款窗口，形成链接查询，方便用户查询日常特定“两违”以往发生过的事故集合，提高事故案例教育的针对性。事故案例管理系统“两违”问题关联事故查询界面如图 2 所示。

（4）支持核心因素分析。系统将特定条件窗口化，根据核心因素，实现事故发生概率统计，方便用户进一步开展日常安全风险研判。系统可以根据事故线别、事故等级、事故环节、事故性质、责任所属、事故因素等多种方式对事故案例数据库进行特定条件统计与分析[4]。事故案例管理系统自定义统计界面如图 3 所示。

图 2 事故案例管理系统“两违”问题关联事故查询界面

图 3 事故案例管理系统自定义统计界面

1.4 管理模式

（1）分级管理。系统用户分为系统管理员、一般管理用户及普通查询浏览用户 3 级。系统管理员可以对其他用户信息、事故信息栏目做添加、修改、删除操作，对其他用户赋予相应用户管理及浏览内容权限；一般管理用户可以对事故信息进行添加、修改、删除等编辑操作，并且可以对事故案例信息进行发布；普通查询浏览用户只可以对事故案例信息进行搜索查询、统计、学习，以及对发布信息进行接收。以系统管理员权限定义用户可操作界面，一般管理用户操作方便，终端普通查询浏览用户界面简洁明了。事故案例管理系统分级管理界面如图 4 所示。

（2）系统栏目及分类信息动态管理。系统栏目管理主要分为事故信息编辑栏目和事故信息查询栏目，2 个栏目属性均为活动状态，可无限添加、修改、删除同级或子级节点；分类信息管理是根据事故案例发生时所属局段、线别、事故等级、事故定性、事故发生作业环节、责任所属、责任工种、违章或违纪所属具体条款、事故相关规章学习及防控措施等 11 大项进行系统分类统计分析。其中，每一项系统分类均为独立的小数据库，分别充实具体分类内容，通过整合最终嵌入事故案例管理系统，实现对特定条件下事故案例的精确检索及统计分析功能[5]。事故案例管理系统信息动态录入界面如图 5 所示。

图 4 事故案例管理系统分级管理界面

2 事故案例管理系统的运用

2.1 在定期安全风险研判中的运用

在定期安全风险研判中运用事故案例管理系统，充分发挥关键事故案例警示作用[5]。

（1）通过往年同期事故汇总，研判周期安全风险，进行针对性防控。例如，可在每月安全生产分析会议中，通过运用事故案例管理系统，重点对往年该月发生的事故进行汇总分析，研判季节性、特定性安全风险并加以重点防控。

（2）通过事故案例管理系统的时间条件检索功能对特定时间阶段内发生的事故进行检索，通过分析、研究事故发生的规律规避、防控阶段性安全风险。例如，对春节、元宵节、劳动节、国庆节等中国传统节假日前后 3 天内发生的事故进行不完全统计表明，节后 3 天内发生事故的概率远远超出节前和节中，进一步分析发现，节后管理工作松懈是诱发事故发生的最主要因素。因此，加强对各项工作及相关工作人员的组织、管理是节后安全风险防控的重要内容。

图 5 事故案例管理系统信息动态录入界面

2.2 在专题安全风险研判中的运用

事故案例管理系统针对各类分项内容的统计分析功能，为实现专题风险研判提供便利条件。以车务系统安全风险研判为例，根据事故案例管理系统的统计分析，近年来全路车务系统近 1/4 的 C 类事故是因“电力机车、动车组带电进入停电区”(C19 类) 造成的事故。为了进一步强化接触网停、送电的安全风险防控，通过事故案例管理系统的分类型条件检索功能，对 2006 年以来全路发生的 23 起一般 C19 类事故从作业类型 (列车、调车)、作业环节 (施工、接发列车、调车转线、出入库)、作业阶段 (停电初期、后期)，以及事故发生位置 (区间、站内) 等方面进行分析，发现防控措施不落实、群体性违章、干部盯控流于形式等因素是造成各起事故的最主要原因。此外，因机车出入库联系确认不到位原因发生的事故共 6起，所占比例为 26%；因多项施工、天窗交织原因发生的事故共 5 起，所占比例为 22%，为铁路车务系统的安全防控进一步提供数据警示。

2.3 在特定类型事故案例教育中的运用

利用事故案例管理系统的事故类型条件检索功能，查询汇总同类事故案例，以点带面，放大样本，促进相关工作人员认真吸取事故案例的经验教训。例如，较为典型的一般 C9 类“未办或错办闭塞 (方向)发出列车”事故近年来共发生 14 起，通过查询事故案例管理系统对同类事故发生的时间段、作业程序、环节等方面进行分析发现，“一看、二扳 (按)、三确认、四显示 (呼唤)”工作执行不到位、岗位聚众聊天、违反交接班制度等是诱发该类事故的主要原因。因此，在以后的工作中需要对此类问题制定针对性防控措施，更有效、更全面地防控相关安全风险。

2.4 在阶段性重点安全工作中的运用

利用事故案例管理系统的精确查询检索功能，通过前期相关事故案例教育及风险研判，为稳步推进落实阶段性重点安全工作打好坚实基础。

（1）针对定期进行的集中修、施工作业。利用事故案例管理系统对 248 件施工类事故案例进行汇总，组织干部职工进行专题事故案例培训教育，同时对事故案例研判施工安全风险，分析发现人身伤亡，列车碰撞施工机具，接发列车错办，错误操纵、放行电力机车，调车作业脱轨、挤岔，超范围施工，施工作业耽误列车运行等事故较为频发，具体表现为一般 A1 类、B1 类、B2 类人身伤亡事故共 32 起，所占比例为 13%[6]；一般 C13 类列车碰撞施工机具事故共 33 起，所占比例为 13.3%[7]；一般 C24 类超范围施工事故 19 起，所占比例为 7.7%；一般 D9 类、D10 类、D14 类、D21 类施工作业耽误列车运行事故

共 54 起，所占比例为 21.8%[7]。对此进行分析总结得出，为防止人身伤亡事故的发生应禁止施工人员提前上道，为防止列车碰撞机具事故的发生应严卡施工作业完毕后的机具清理工作，为防止超范围施工事故的发生应加强对调度命令的核对与执行，为防止调车作业挤岔、脱轨耽误列车运行事故的发生应及时确认调车作业方向及进路出清的作业汇报工作，从而有效防控施工安全风险。

（2）针对冬季道岔除雪上线作业。利用事故案例管理系统对 9 起道岔除雪期间发生的事故案例进行汇总，组织干部职工专题学习，吸取事故经验教训，研究发现人身伤亡事故、设备故障耽误列车运行事故及调车脱轨、挤岔事故发生的风险较高。其中，较大、一般 A1 类、B1 类人身伤亡事故共 5 起，所占比例为 56%；一般 D9 类设备故障耽误列车运行事故 2 起，所占比例为 22%；一般 D2 类、D3 类调车脱轨、挤岔事故 2 起，所占比例为 22%。对于人身伤亡高危安全风险，需要在室内外对人员着装、来车通知进行重点互控，原则上严禁使用风力除雪机，在紧急情况下不得不使用时必须针对落实请求批准制度制定详实措施，严把道岔除雪人身安全关。

2.5 在日常安全风险研判中的运用

针对“两违”、事故隐患等安全问题的日常分析，有效利用事故案例管理系统的关键字模糊查询及对应事故等级，链接相关事故案例进行分析帮教，提高事故案例教育的针对性和实效性。例如，在平调电台使用管理方面，2015 年 2 月 28 日 11 : 55，1 台机车在推进 50 辆车辆的调车过程中调车长在距机车 10车距离的位置显示信令，违反了应在距机车 3～5 车的位置显示信令的规定，极易在电台发生故障时造成调车事故。为了加深对此类事故的教育警示作用，在分析此问题时利用事故案例管理系统链接其他相关事故案例，发现在 2010 年 6 月 20 日 13 : 31，一台临时调车机车在侯家庙站进行调车作业时，将 25 辆车辆推送去宣东专用线作业前，调车长将平调电台与领车连结员进行互换，而平调电台又临时发生故障，其所在位置无法正常显示手信号，造成调车车列与停留车相撞，停留车溜逸并与土挡发生冲突，构成铁路交通一般 D1 类调车冲突事故。将这 2 件相关事故结合在一起进行配套教育更加突出电台故障的不可预期性及调车长远离机车指挥可能因应急乏力造成严重后果，有效提高责任调车长自觉吸取教训和按标作业的主动性，警示作用明显。

3 结束语

收集整理近年来全路发生的事故案例，运用大数据思维[8]搭建事故案例管理系统，针对既有事故信息进行统计分析，总结相关事故发生的规律，提出针对性的防控措施，为铁路职工现场作业提供参考。运用事故案例管理系统，将经过分析处理的事故数据作为安全风险研判的依托，将经过系统归纳梳理的事故信息作为案例教育的素材，通过将日常安全问题与事故信息进行链接比较，不断提升作业人员的安全风险意识和事故防控水平，实现各类安全风险研判，对于确保铁路运输安全具有重要的现实意义

[1] 崔洪刚，唐 浩，汪永超. 大数据运用模式与安全风险[J].科技视界，2016(12)：250.

[2] 周 浩，宋保华. 大数据在安全生产中的作用[J]. 安全，2015，36(10)：8-11. ZHOU Hao，SONG Bao-hua. Roles of Big Data in Safety Production[J]. Safety，2015，36(10)：8-11.

[3] 齐 超，关于粗糙集-遗传算法的铁路货运事故分析[J].铁道货运，2015，33(8)：22-25. QI Chao. Analysis on Railway Freight Ttansport Accidents based on Rough Set-Genetic Algorithm[J]. Railway Freitght Transport，2015，33(8)：22-25.

[4] 王永成，王世峰. 动态事故树在铁路安全分析中的应用[J]. 铁道运输与经济，2014，36(9)：37-42. WANG Yong-cheng，WANG Shi-feng. Appliation of Dynamic Fault Tree on Railway Safety Analysis[J]. Railway Transport and Economy，2014，36(9)：37-42.

[5] 吕 峰. 铁路安全风险管理对策的探讨[J]. 铁道运输与经济，2014，36(12)：38-41. LV Feng. Disussion on Countemeasures of Railway Safty Risk Manayement[J]. Railway Transport and Economy，2014，36(12)：38-41.

[6] 中华人民共和国国务院. 铁路交通事故应急救援和调查处理条例：中华人民共和国国务院令第501号[A]. 北京：中华人民共和国国务院公报，2007.

[7] 中华人民共和国国务院. 铁路交通事故调查处理规则：铁道部令第30号[A]. 北京：中华人民共和国国务院，2008.

[8] 李金昌. 大数据与统计新思维[J]. 统计研究，2014，31(1)：10-15. LI Jin-chang. Big Data and New Mind on Statistics[J]. Statistical Research，2014，31(1)：10-15.

（责任编辑 金艳萍）

Development and Application of Accident Case Management System

LI Xing-qiang, QIN Hai-lian
(Jiexiu Train Transportation Depot, Taiyuan Railway Administration, Jiexiu 032000, Shan’xi, China)

Based on elaborating on the development requirement, development principle, system function and management model of the accident case management system, this paper analyses the application of accident case management system in actual production of railway from these perspectives of regular safety risk assessment, specific safety risk assessment, specific type accident case education, periodical key safety work and daily safety risk evaluation in order to provide

for railway safety risk management.

Accident; Database; System; Safety; Risk Assessment

1004-2024(2016)09-0034-07

TP399; U298.5

B

10.16669/j.cnki.issn.1004-2024.2016.09.08

2016-07-26

李兴强 (1976—)，男，山西芮城人，大学本科。秦海莲(1977—)，女，山西灵石人， 大学本科。